Mientras dichos movimientos ortopédicos se producen (periodo que supondrá otros seis meses), estudiamos los actos quirúrgicos a realizar en los cuatro implantes que pondremos:
De acuerdo al estudio Dentalscan realizado observamos tres situaciones diferentes:
— Primera: El primer molar inferior izquierdo, lo instalamos mediante cirugía minimamente invasiva , con la aplicación de una férula quirúrgica obtenida de los datos del escáner tratados con un programa de CMI (Cirugía Minimamente Invasiva), previa prueba en un modelo estereolitográfico, ya que la altura ósea era apenas de 9 mm.
Se utilizarán dos implantes roscados de 8 mm de longitud por 3,8 mm de ancho (Figuras 1 a 17).
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| Figura 1. Dentalscan, Figuras 2 y 3. Tridimencionalización mediante implametricy ensayo de colocación de implantes |
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— Segunda: El primer molar superior derecho, se implantará mediante una ligera elevación atraumática (transalveolar) de seno una vez logrado el espacio mesio distal necesario.
Verificamos también el escaso ancho crestal, lo que nos obliga a utilizar dilatadores roscados y un osteótomo para elevar inicialmente la membrana de Schneider.
Cubrimos con membrana reabsorvible (Figuras 18 a 30).
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— Tercera: El incisivo central superior derecho ausente cuenta con un sustrato óseo prácticamente inexistente. El espesor de la tabla era de menos de 2 mm. (Figuras 31 a 32).
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Los caminos posibles a seguir para contar con una rehabilitación de piezas independientes son dos:
A) Injerto óseo en bloque.
B) Dilatación crestal mediante dilatadores roscados previa corticotomía vertical.
Optamos por esta segunda opción por ser menos cruenta y no necesitar de una zona dadora. Técnica esta que pondremos en práctica en dos etapas diferidas:
— Primera:
Incisión horizontal palatinizada, incisiones peri rodetes gingivales e incisiones de descarga (Figuras 33 a 36).
Dilatación que comenzamos con dos incisiones de descarga sobre la cortical vestibular realizadas con disco (Figuras 37 y 38) y el comienzo de la dilatación propiamente dicha mediante una hoja de bisturí (Figura 39) para luego seguir con un periostótomo (Figura 40).
Inmediatamente después de alcanzada una cierta separación de la cortical vestibular de la palatina, empezamos con los dilatadores roscados (Figuras 41 a 43).
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En este punto podríamos haber utilizado sin riesgos un implante de 3,8 mm de diámetro, pero a fin de mejorar la estética del pilar emergente decidimos rellenar con material osteoconductor y osteoinductor (BiOss) y cubrir mediante membrana reabsorvible (Bio Guide).
Esperamos seis meses antes de implantar (Figuras 44 a 48).
— Segunda:
Implantación seis meses después.
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Mientras se van cumpliendo los tiempos antes mencionados, y comprobamos reiteradamente la funcionalidad de la oclusión con los provisorios, tomamos impresiones definitivas y construimos primero el maxilar inferior, para definir en primer término la porción inferior de la guía anterior, y a nivel posterior curvas y microplanos (Figuras 49 a 57).
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Para luego realizar los cuadrantes premolar-molar del superior (Figuras 58 a 64).
La espera de la regeneración ósea y sus tiempos pertinentes, más la espera de los tiempos de la implantación, nos obligaron a modificar las etapas del protocolo D.AT.O de manera de mantener la -D- mediante el sector superior de la GA en provisorios, mientras fuimos resolviendo en forma definitiva los demás sectores.
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Ya pasados los meses necesarios para recrear un hueso adecuado en el área del incisivo superior derecho, procedemos a resolver la implantación de dicha zona, observando que todo el esfuerzo dedicado al mismo había sido inútil, ya que la formación de hueso se produjo mínimamente.
No obstante pudimos implantar satisfactoriamente mediante un implante de 4,2 mm. de ancho y 14 mm. de largo, con una nueva R.O.G. (Figuras 65 a 73).
Cuatro meses después tomamos impresiones del sector antero superior de la guía anterior, incluyendo el arrastre de un transfer.
El implante se encontraba perfectamente según comprobaciones radiográficas y clínicas al sondeo.
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Se construye inmediatamente un abuttment ceramizado para conformar la encía, y se prueban los núcleos de cerámica (Figuras 75 y 76).
Seguimos modelando la encía con un nuevo juego de provisorios (Figura 77) y se construye entonces el sector superior de la guía anterior (Figuras 78 y 79).
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Se efectúa un control radiográfico a los 6 meses.
Se ha intentado mostrar en esta Rehabilitación, que a pesar de las distintas circunstancias de cada paciente, siempre debemos tener en cuenta la necesidad de ejercer la DESOCLUSIÓN del caso como prioridad número uno, para luego perseguir la ALINEACIÓN TRIDIMENSIONAL de las arcadas y obtener así una OCLUSIÓN equilibrada.
D.AT.O. ES EL PROTOCOLO QUE DEBEMOS SEGUIR EN TODA REHABILITACIÓN.
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