Dra. Valeria García Chacón

La curiosidad y el afán de conocimiento es una constante en i2, por ello dedicamos una parte importante de nuestro tiempo, y siempre que la práctica clínica nos lo permita, a investigar e incorporar las técnicas que pueden suponer un progreso en esa práctica al mismo tiempo que suponen un tratamiento más confortable y seguro para el paciente.

Una de las técnicas que ya hemos incorporado es la de la cirugía guiada, en nuestro caso con el sistema NobelGuide, que consideramos el más avanzado y que ofrece los mejores resultados.

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Sin embargo, nos quedaba la duda de hasta qué punto los buenos resultados obtenidos se correspondían con la aplicación correcta del sistema, y por ello necesitábamos una comprobación más profunda.

Nos preguntamos entonces, si habría alguna forma de comparar la información suministrada por los sistemas informáticos de planificación con el resultado final de la cirugía.

Llegamos a la conclusión de que, únicamente mediante la observación y contraste de los modelos digitales proporcionados por NobelGuide, con los resultados de la cirugía, podíamos tener una idea clara de lo que había sucedido.

Hay que decir que para realizar la comparación no existen en el mercado sistemas desarrollados a tal efecto y por lo tanto ha sido necesaria la utilización de herramientas ajenas a la profesión médica y, al mismo tiempo, hemos tenido que contar con expertos en áreas como son las del modelado y visualización 3D para conseguir las imágenes que acompañan a este artículo.

En cualquier caso y salvando las limitaciones que se han presentado durante el estudio, debemos decir que estamos bastante satisfechos con las conclusiones extraídas que, por otra parte, abren un camino para posteriores estudios más detallados y precisos que se pueden beneficiar de los avances en hardware y software que se vayan produciendo.

La primera consideración a la hora de realizar el estudio es que este debía realizarse con la mínima contaminación posible, ya que la práctica quirúrgica se nutre, en gran medida, de la interpretación que el dentista realiza, tanto de la situación previa del paciente, como de la información suministrada por los diferentes sistemas de asistencia, como son la exploración radiológica o los programas de visualización.

Por este motivo se seleccionó un paciente edéntulo total, lo cual facilitaba el tratamiento al disponer de un campo quirúrgico más accesible. La cirugía guiada en cualquier caso se realizó solo en el maxilar superior tras consultar al paciente.

Para la aplicación del tratamiento se utilizó el sistema NobelGuide siguiendo estrictamente el protocolo recomendado por Nobel Biocare.

Preparación
Como en cualquier tratamiento que concierne el aparato estomatognático, lo primero es realizar una completa y escrupulosa historia clínica.

El examen del paciente y la evaluación del tratamiento para poder realizar la cirugía guiada nos condiciona a seguir diferentes pautas, siendo, por ejemplo, la exploración radiológica totalmente distinta a lo habitual. Podemos planificar con NobelGuide casos de edentulismo total, parcial o unitario; siempre y cuando el paciente, además de poseer suficiente hueso, no tenga una limitación en la apertura bucal que pueda condicionarnos tanto la adaptación de la férula, como el uso del instrumental quirúrgico.

El uso de nuevas técnicas y tecnologías siempre supone un reto y plantea dudas durante el desarrollo del tratamiento; por ello es importante realizar un exhaustivo diagnóstico y planificación.
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El tipo de edentulismo es lo que nos condicionará el protocolo a seguir. El caso que ahora presentamos es un edéntulo bimaxilar total, por ello ahondaremos más en el procedimiento propuesto para este tipo de pacientes.

El primer paso consiste en la preparación de la guía radiográfica. Ha de ser translúcida radiológicamente, realizada en acrílico transparente duro rebasable. Es fundamental que se acople y adapte perfectamente a todo el contorno de la mucosa, y/o de los dientes (en función de ser un maxilar edéntulo o un caso de edentulismo parcial), no quedando burbujas de aire; ya que la mala adaptación de la férula radiológica repercutirá en el resto de las fases.

Debe tener faldones de suficiente extensión (tanto vestibulares como linguales), los cuales albergarán los anchor pins de anclaje, para la posterior fijación de la férula quirúrgica. En los casos de maxilar edéntulo, se realizará una réplica exacta de la prótesis completa que lleve el paciente rebasada recientemente.

Al recibir la férula radiológica del laboratorio se debe examinar a fondo teniendo en cuenta los parámetros antes descritos. A continuación realizaremos los marcadores de gutapercha. Estos marcadores variarán en número en función de la extensión de la rehabilitación, siendo suficientes seis en caso de edentulismo total. Se trata de realizar unas marcas de 1 mm de profundidad y 1,5 mm de diámetro en distintas zonas de la guía radiológica. Mediante estas marcas, o puntos de referencia, se fusionarán las imágenes de TC tanto del paciente como de la férula dentro de NobelGuide.

Hemos de realizar también un registro oclusal con silicona de densidad media a modo de registro interoclusal, sin llegar al contacto en máxima intercuspidación, el cual asegura la posición óptima durante la realización de la imagen de TC. También estaría indicado utilizar dicho registro interoclusal a modo de fijación de la férula quirúrgica a la hora de colocar los anchor pins.

NobelGuide utiliza la técnica de doble escaneado. Es doble al tener que realizar un escáner del paciente con la férula radiológica en boca estabilizada mediante el registro interoclusal; y otro escáner de la férula radiológica por sí sola. El propósito es precisar y clarificar los datos del hueso alveolar del paciente y de la guía radiológica. Ambas imágenes de TC se fusionan en el software de planificación al hacer coincidir los puntos de gutapercha.

La doble imagen de TC se utiliza para solucionar el problema de obtener la guía a partir de una imagen de TC única, ya que las unidades Hounsfield (información numérica contenida en cada píxel en la tomografía computerizada; se utiliza para representar la densidad del tejido), generadas para la guía radiográfica, imitan el tejido blando.

Una vez realizadas todas las pruebas complementarias, procederíamos a registrar al paciente en el software de NobelGuide y cargaríamos los archivos en formato DICOM tras haberlos descomprimido.

Éstas serían las imágenes de TC tanto del paciente con la férula radiológica en boca; y de la férula por sí sola. El programa te va guiando paso a paso comenzando por ajustar los valores de brillo, contraste y el isovalor (densidades generadas por las unidades Hounsfield en relación al tejido blando), y eliminamos los cortes prescindibles del TC. Así obtenemos una imagen del maxilar recortada y homogénea. En caso de no estar bien delimitada y aparecer ruido en la forma del maxilar tendremos que volver atrás y reajustar el isovalor.

Con ello conseguiremos disminuir la mayor cantidad de tejido blando posible pero sin llegar a hacer desaparecer la medular que dependiendo de la densidad ósea del paciente puede ser tan baja que se llegue a confundir con la de la mucosa.

El siguiente paso es planificar. El software consiste en un entorno basado en imágenes en 3D a través de las cuales determinas la ideal posición y orientación de los implantes, teniendo en cuenta las limitaciones anatómicas y las consideraciones protéticas y estéticas. Se pueden elegir multitud de tipos de implantes y aditamentos incluidos en la base de datos del programa, incluso implantes zygomáticos, aunque estos no serán incluidos a la hora de generar la férula quirúrgica.

Al terminar la planificación se debe verificar y aprobar para poder encargar construir, mediante tecnología CAD-CAM, tanto la férula quirúrgica como la prótesis a través del mismo programa, al estar conectado online con la planta de producción. En diez días aproximadamente recibes la férula en la consulta estéril y lista para utilizar.

Presentación del caso y procedimiento
Nuestro paciente es un varón de 60 años de edad. Se presenta en la clínica con solo 4 dientes remanentes en el maxilar inferior, padece de úlcera de estómago y tiene hipercolesterolemia; se encuentra bajo tratamiento para ambas.

Tras realizar las exploraciones clínicas y radiológicas oportunas, se le exponen las opciones de tratamiento posibles para la rehabilitación total de ambos maxilares. El paciente optará finalmente por realizarse la cirugía guiada solo en maxilar superior, y un procedimiento convencional en el maxilar inferior.

Según el plan de tratamiento se colocarían ocho implantes en cada arcada y se realizaría la carga inmediata en la superior al término de la cirugía (prótesis prefabricada a partir de la planificación con NobelGuide); mientras que en la arcada inferior, se tomarían impresiones durante la cirugía para poder colocar la prótesis provisional atornillada al cabo de las 48h.

Comenzamos el tratamiento dental extrayendo las piezas remanentes en boca y tomando medidas para las nuevas prótesis completas. Éstas se debían ajustar perfectamente a la forma de los maxilares evitando cualquier burbuja de aire que pudiera existir con la mucosa. A continuación se mandaron duplicar en acrílico transparente. Tras realizar los marcadores de gutapercha, comprobamos el ajuste en boca. Obtuvimos el registro oclusal con silicona de densidad media y tomamos el TC del paciente con ello en boca. Secundariamente, se realizó el escaneado de la férula radiológica por sí sola.

Una vez registrado al paciente en el software de NobelGuide, comenzamos a planificar. Se decide colocar 8 implantes Branemark Mk III Groovy de longitudes varias (cuatro de 4x15mm; dos de 3‘75x13mm; uno de 5x10mm y otro de 4x13mm). Se distribuyeron tres anchor pins en los faldones vestibulares, dos posteriores a las eminencias caninas y otro en la línea media. Prescindimos del uso de cualquier pilar o aditamento protético; la conexión se realizará directamente a implante, en este caso atornillada al hexágono externo.

Una vez verificada y aprobada, se encarga la fabricación de la férula quirúrgica. Una vez recibida, se procede a construir la prótesis provisional atornillada superior mediante unos aditamentos cilíndricos guiados con tornillo; los cuales se acoplan a los tubos guiados de los implantes de la férula quirúrgica.
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Se pauta amoxicilina 500mg 1-8h comenzando dos días antes de la operación; el paciente continuaría con el antibiótico hasta completar la semana.

La cirugía se realiza bajo sedación consciente, lo cual simplifica el manejo del paciente y permite su colaboración durante la cirugía. A la hora de anestesiar localmente, se tiene especial cuidado en bloquear directamente los troncos nerviosos, en lugar de hacer infiltraciones subperiósticas que pudieran afectar al asentamiento de la férula quirúrgica. A la hora de colocar la férula, una auxiliar se encargó de mantenerla fija mientras se colocaban los anchor pins por fricción, realizando una presión constante y equilibrada.

Durante el fresado de las osteotomías e inserción de los implantes, se siguen las recomendaciones establecidas por el sistema. Así insertamos un implante y a continuación el contralateral para compensar el eje de fulcro que se pudiera crear.

A medida que se van colocando los implantes, éstos a su vez, sirven de fijación adicional de la férula quirúrgica; pudiendo llegar a ser prescindibles los anchor pins.

Realizamos la misma maniobra con siete de los ocho implantes. Se decide insertar el último (resaltado en azul en la imágenes) sin férula quirúrgica por las razones que se detallan más adelante. Solo se pasó la fresa de 2mm con la férula en boca. El resto de la osteotomía y la colocación del implante (5x10mm) se realizaron de forma convencional.

Una vez retirada la férula y colocados todos los implantes en boca, se elimina el rodete gingival alrededor de las plataformas, mediante un bisturí circular para facilitar tanto el acceso como el asentamiento de las bases plásticas de la prótesis provisional. Se cargaron seis de los ocho implantes. Los dos más distales quedaron sumergidos con el tapón de cierre.

A continuación se procedió a insertar la prótesis, la cual entró sin apenas fricción.

Por último, se ajustó mínimamente la oclusión, asegurándonos de que las fuerzas axiales estuvieran bien repartidas y no se sobrecargara una zona más que otra.

Herramientas de comparación
Entre las herramientas con las que cuenta el sistema de cirugía guiada utilizado, NobelGuide, se encuentra la reconstrucción tridimensional de la masa ósea del paciente donde se ubican los modelos de referencia de los implantes, para posteriormente y mediante técnicas CAD-CAM, obtener la férula quirúrgica que permite la realización de la cirugía.

Sin embargo, NobelGuide por sí mismo no suministra la comparación del resultado de la cirugía con la planificación realizada, lo cual por otra parte es lógico, ya que los parámetros y funcionamiento interno del programa van orientados a la mayor precisión posible en la reconstrucción ósea para la correcta colocación de los implantes y no para la visualización de materiales exógenos como son los propios implantes.

Se hacía necesario pues la obtención por una parte del modelo de planificación, con los implantes de referencia colocados en posición final, y por otra, del modelo tridimensional del resultado de la cirugía.

A pesar de no ser una función estándar en el programa gracias a la colaboración de Nobel Biocare, fue posible extraer el modelo de planificación de forma que pudiera ser importado en un paquete 3D convencional.

Para la obtención del segundo modelo se utilizó el programa Osirix, un paquete desarrollado en ámbito universitario, el cual proporciona las herramientas necesarias para aislar densidades y exportar modelos 3D, también en formatos estándar.

Por último, se introdujeron los dos modelos en Cinema 4D, un paquete 3D profesional de gran precisión, ampliamente utilizado en el mundo audiovisual para representación de simulaciones virtuales.
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Quizá la parte más complicada haya sido la de la interpretación de los datos obtenidos de la exploración radiológica que como todos sabemos, requiere el concurso de un ojo altamente experimentado.

De todos es sabido que las imágenes obtenidas a través de CBCT, en nuestro caso un PICASSO TRIO requieren de ajuste manual de diversos parámetros para la visualización de las diferentes densidades. Después de una serie de pruebas y gracias a la gran experiencia del equipo médico de i2, se llegó a la conclusión de que la característica más relevante que se debía considerar era la vía de inserción del tornillo de prótesis, cuya correcta correspondencia es lo que determina en gran medida el éxito del tratamiento.

Ésta es la razón de que el modelo obtenido de la exploración radiológica no presente un perfil más definido de los implantes.

A continuación y con especial cuidado se colocaron unos ejes (en rojo en las imágenes) para marcar la posición e inclinación de los implantes lo cual permitiría abstraer la visualización para su comparación posterior.

Tras el ajuste en orientación y posición de los modelos, se renderizaron la imágenes superponiendo los modelos en posición sagital, frontal y horizontal.

Hay que resaltar que los implantes que aparecen en las imágenes (atravesados por un eje verde), son los modelos de referencia de NobelGuide y por lo tanto pueden no corresponderse exactamente con los utilizados finalmente en la cirugía, aunque esta diferencia es irrelevante en cuanto a ubicación e inclinación de los mismos.

Como se puede apreciar en las imágenes, existen pequeñas discrepancias en la angulación de tres de los implantes, aunque esto tiene su explicación. Lo que si se observa es una correspondencia casi exacta de los orificios de salida, que es lo que se busca en última instancia.

En cuanto a las pequeñas diferencias en los ángulos de ataque de los dos implantes a nivel de los “treses” se ha llegado a la conclusión de que puede ser debido a que son los primeros en colocarse, cuando la férula quirúrgica está sujeta por los anchor pin y se ha producido cierta dilatación por la anestesia.

Una vez colocados se utilizan como fijación de la férula, por lo que el resto de implantes se insertan según lo planificado.

El implante resaltado en azul es el que presenta un mayor desviación (aproximadamente 6º), pero hay que detallar que este implante, si bien las primeras fases de fresado se realizaron con la férula colocada (lo cual asegura la correcta colocación espacial del tornillo de prótesis), se insertó tras retirar la férula debido a que la misma no permitía la colocación ideal por las propias características anatómicas del paciente.

Como reflexión, al realizar una planificación virtual con NobelGuide, la configuración dental en cuanto a oclusión, posición, altura protética, soporte labial y biomecánica será ideal (respetando las limitaciones anatómicas).

Es cierto que en determinadas situaciones, por ejemplo, tenderíamos a sacrificar hueso eligiendo un implante mas corto con una angulación mejor por conseguir una emergencia de la chimenea perfecta. Lo que quiero decir con esto, es que no debemos darle mucha mas importancia a la estética si la función se ve por ello comprometida.

Gozamos de multitud de soluciones protéticas tanto atornilladas (rectas, anguladas) como cementadas para no tener que recurrir a colocar implantes de diseño, longitud, posición no ideal por facilitarnos la rehabilitación.

Conclusiones
La observación nos permite concluir que la precisión de la cirugía guiada es incluso superior a lo esperado y que NobelGuide se ha revelado como una herramienta de gran fiabilidad. Estamos seguros de que estos sistemas marcan el camino a seguir para la realización de cirugía en un gran número de casos y que a medida que su utilización se vaya extendiendo dentro de la profesión, su abaratamiento debe ser una consecuencia lógica y esto permitirá una generalización aún mayor de su uso. Sin embargo, al ser este el primer estudio de este tipo realizado por nuestra clínica, debe ser tomado con todas las precauciones, aunque estamos convencidos que estudios posteriores, realizados por nosotros mismos o por terceros, vendrán a corroborar que una aplicación escrupulosa de los protocolos junto con la mano experta de especialistas altamente cualificados aseguran una correlación casi exacta entre lo planificado y los resultados obtenidos, en una disciplina sometida a tantas variables como es la cirugía. En todo caso, es nuestra intención profundizar en ésta y otras áreas que están emergiendo, como es el caso reciente del descubrimiento de células madre en las piezas dentales y ofrecer los resultados a través de este medio y de nuestra página web: www.i2-implantologia.com

Como complemento a este artículo, se puede ver un vídeo de esta cirugía, junto con otros de gran interés, en el canal de i2 implantología en Youtube: http://www.youtube.com/user/i2implantologia

Artículo elaborado por:
Dra. Valeria García Chacón

Odontólogo. Especialista en Cirugía Oral
New York University

Dr. Luis Cuadrado De Vicente
Médico Estomatólogo
Especialista en Cirugía Plástica

D. Iñaki Lauret
Responsable del Departamento de
Audiovisuales e Informática de i2

Dra. Cristina Canals Salinas
Médico Estomatólogo

Dr. Alfonso García
Odontólogo.
Master Implantología

Dra. Almudena Martínez Bravo
Odontólogo. Esp. Implantoprótesis UCM

Dra. María Garrido
Odontólogo U. Europea de Madrid

Cristina Cuadrado Canals
Alumna Odontología U. Europea de Madrid
Centro i² Implantología Madrid

PATROCINADO POR:
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C/ Diego de León, 11. Madrid
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