La comunicación interprofesional es para el prostodoncista, la clave del éxito ante un tratamiento complejo donde será necesario integrar las diferentes especialidades odontológicas. La planificación conjunta en este caso fue con el cirujano maxilofacial y el protésico dental lo que permitió una rehabilitación oral completa “protéticamente guiada”.
Dra. Thais Yu Aragoneses
Odontóloga Licenciada. Master en Implantología y Periodoncia
Dra. M.» Teresa Martínez Iturriaga
Residente Cirugía Maxilofacial
Dr. Tomás Yu Ishizuka
Médico y Odontólogo Licenciado
Dr. César Colmenero Ruiz
Cirujano Maxilofacial y Otorrino
D.» Maribel Aragoneses Lamas
Director Técnico de Laboratorio
Madrid
Una buena estructuración del tratamiento del paciente hará que conozcamos todos los datos de interés para poder comenzar de una manera ordenada y justificada.
Primera visita del paciente
— Se realiza la historia clínica del paciente. Es una señora de 52 años de edad con antecedentes médicos de interés tales como un bypass arteriorenal por HTA, y resaltando un importante hábito fumador de 20 a 30 cigarrillos al día.
— Se procede a realizar una exploración extraoral, en la que no se aprecia nada de interés, por último la exploración intrabucal, en la que se aprecia enfermedad periodontal generalizada, puentes sobre dientes mal ajustados, procedimientos conservadores antiguos filtrados y varias ausencias dentales.
— Valorar las expectativas del paciente es crucial antes de proceder a planificar un tipo de tratamiento como este. En este caso la paciente estaba dispuesta a rehabilitarse completamente el aparato estomatognático, haciendo frente a los requerimientos quirúrgicos, económicos, disminuir su consumo de tabaco, así como el tiempo que este tipo de tratamiento requiere para su correcta realización.
— Tomas de medidas para confeccionar unos modelos de estudio (Figura 1).
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— Se remite al radiólogo para la realización de pruebas complementarias, que en este caso sería una serie fotográfica, serie periapical y una ortopantomografía (Figura 2).
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Estudio del caso
— Los requerimientos estéticos de la paciente y la importancia de su apariencia por su trabajo cara al público, pedían una sonrisa aceptable durante todo el tratamiento, que en este caso fue de 18 meses.
— Necesidad de exodonciar las piezas 14, 15, 24, 25, 26 y 27 (Figura 3)
— Tratamiento periodontal de las piezas remanentes.
— Levantar los puentes de las piezas dentarias 34-37 por importantes desajustes y de ese modo poder comprobar el estado dental de las piezas.
— Confección de las prótesis provisionales necesarias.
— Rehabilitación estética y funcional de los sectores anterior, superior e inferior.
— Confección de puentes sobre los implantes en los sectores posteriores superiores.
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Comunicación del plan de tratamiento y del presupuesto a la paciente
La paciente acepta la propuesta.
Comunicacón con el cirujano maxilofacial
Se consideró necesaria una tomografía axial computerizada para observar el hueso remanente de la paciente donde se pudo observar una hiperneumatización de ambos senos maxilares. El seno maxilar del lado derecho presentaba una altura oscilante entre 2 y 4 mm y con un déficit horizontal concomitante. En el seno maxilar izquierdo se pudo apreciar que la altura oscilaba entre 3 y 4 mm con concomitante déficit horizontal en la cresta y en la zona anterior del seno.
Información al paciente
Se informó a la paciente de las diferentes posibilidades de tratamiento tales como la toma de injertos intraorales mezclados con biomateriales, extraorales de cadera, tibia o calota craneal o aparatología sensible. La paciente eligió el tratamiento con injertos de calora craneal considerando la zona de menor movilidad y la probabilidad de obtener grandes volúmenes para injertos en los senos maxilares así como onlays y asociarlo a un procedimiento de cirugía cosmética en el mismo acto de la intervención quirúrgica.
Comienzo del tratamiento integrado al paciente (Figuras 4 y 5)
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— Tratamiento periodontal completo.
— Tallado del grupo superior. Se realizan los provisionales en clínica con resina autopolimerizable, previa impresión de silicona.
— En unos diez días, se toman las medidas oportunas para la confección de una prótesis removible tipo Valplas® postextración y provisionales de resina adaptados a la PPR y a la futura dimensión vertical y estética final del paciente.
— Se cementan los nuevos provisionales del sector superior.
Se procede a la exodoncia de las piezas 14, 15, 24, 25, 26 y 27 de la forma más conservadora posible y posterior colocación de estimulador de formación ósea en los alveolos de los dientes exodonciados. En la misma cita se coloca la prótesis provisonal removible tipo Valplas®.
— Tallado del grupo anteroinferior y provisionalizado previa petición al laboratorio.
— Levantado de puente 34-37. Se tallan las piezas dentarias y se ajusta el puente antiguo con resina autopolimeriazable para dejarlo como puente provisonal.
Primera cirugía
Es en este momento en que el paciente ya está preparado para la primera intervención quirúrgica, cirugía de injertos.
La cirugía se realizó bajo anestesia general. Se realizó una incisión crestal con descarga a la altura de los caninos, realizándose incisiones de liberación y descargas periósticas. Se talló un colgajo de espesor total. La ventana sinusal fue levantada sin problemas estimando la cantidad de injerto necesario. Se tomaron injertos de hueso parietal derecho para rellenar los senos y para obtener grosor suficientes en zonas anteriores (premolares). Se obtuvieron bloques corticoesponjosos y partículas de esponjosa con escoplo y sierra oscilante. Los bloques se colocaron primariamente en el seno y partículas esponjosas en las zonas entre bloques y entres bloque con las paredes sinusales (Figuras 6 y 7).
Los bloques cortiesponjosos fueron utilizados como onlays para obtener grosor y se fijaron con tornillos de 2 mm Osteomed. Se realizó cierre estanco una vez realizado el injerto. La paciente fue sometida a un lifting de cejas y blefaroplastia, cerrándose la herida del cuero cabelludo y de los senos maxilares.
El postoperatorio inmediato cursó sin complicaciones. La paciente fue dada de alta hospitalaria a las 24 horas y los puntos craneales y orales se retiraron a los 10 días colocándose una prótesis provisional a los 22 días (Figura 8).
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Segunda cirugía
A los cuatro meses se realizó la segunda cirugía para la colocación de los implantes. Se realizó de nuevo una incisión total y se colocaron 3 implantes osteointegrados de 3i de 4 x 15mm en el lado derecho y 3 implantes de semados de 4,5 x 15mm en el lado izquierdo bajo anestesia local. Los injertos se encontraban bien, observándose un sangrado activo y una incorporación excelente a la zona receptora.
Este segundo postoperatorio cursó sin complicaciones y los implantes estaban preparados para ser cargados a los 4 meses.
— Se respeta el tiempo de osointegración de los implantes para proceder a la segunda fase de la cirugía implantológica. Tras la colocación de los pilares de cicatrización, adecuados para cada diente, se ajusta el removible a éstos en la clínica del protesista. Se espera el tiempo pertinente para la toma de medidas
— Toma de medidas con la técnica del doble hilo en la zona de dientes tallados y de los implantes con sistemas de cubeta abierta, empleando silicona fluida y body (todo en la misma cubeta) (Figuras 9-11).
En la misma cita se procede posteriormente a la toma de registros necesarios para el montaje en articulador semiajustable tipo Quick Master, en relación céntrica y a la dimensión vertical real del paciente (Figuras 12-15).
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— En los sectores superiores del maxilar superior se confeccionan prótesis fijas cementadas implantosoportada. Los muñones de los implantes en las zonas 16-17 y 26-27 se deciden que sean sobrecolocados. Los muñones sobre los implante colocados en 14 y 24-25 se deciden que sean de circonio permitiendo más estética en la zona de premolares y previniendo que en el caso de que se retraiga la encía con los años, el color blanco del muñón salve la estética (Figuras 16 a 27).
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Se realiza una primera prueba de estructuras en boca para comprobar los ajustes de los puentes y de las cofias (Figuras 28-38).
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— Se realiza una segunda prueba en bizcocho para el ajuste perfecto en zona vertical, ajuste de oclusión, y comprobación de la estética (Figuras 39 y 40).
— Una vez que el laboratorio envía todo el trabajo terminado, y se ha comprobado que todo está correctamente, tanto los puntos de contacto como el ajuste vertical y la oclusión, se procede al cementado de todos con cemento provisional (Figuras 41 a 46).
— Pasados unos 20 días, y comprobar que no hay ningún tipo de pulpitis dental y de que el paciente ha sido capaz de habituarse a su nuevo estado bucal, se procede a cementar la prótesis dentosoportada de manera fija con cemento de vidrio ionómero. Se realiza un reajuste oclusal.
— Es necesaria la planificación de revisiones periódicas, siendo en este caso, al mes, a los tres meses y posteriormente cada 6 meses.
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Discusión
A la hora de valorar la reconstrucción del maxilar atrófico, se debe tener en cuenta una serie de parámetros tales como la necesidad de hueso en calidad y cantidad, el estado patológico de la cavidad sinusal y las posibilidades del cirjano.
El maxilar posterior es una zona que está sometida a altas demandas oclusales. El hueso en esta zona suele ser de clase III/IV y por esto, los implantes deben ser, para soportar estas sobrecargas, de grosor y longitud adecuados y, si es posible, localizarlos sobre un hueso de mejor calidad.
La mucosa sinusal debe estar sana a la hora de recibir injertos y sobre todo en estos maxilares tan atróficos. La obtención de injertos del hueso parietal supone en estas situaciones muchas ventajas tales como la obtención de un hueso membranoso que es el más adecuado para la reconstrucción maxilofacial ya que la revascularización se produce antes y la reabsorción es menor, además de que se pueden tomar grandes cantidades en forma de bloques cortiesponjosos, esponjosos y/o atróficos. Los bloques son muy adecuados para la fijación rígida y la compresión contra el lado receptor.
El postoperatorio es mejor que el de cualquier toma de injertos de localización extra o intraoral, cursa con mucho menos dolor e inflamación.
También conviene reseñar los inconvenientes de este tipo de injerto tales como la necesidad de anestesia general y que aunque la incidencia de complicaciones en la toma de injertos craneales es pequeña, el cirujano debe estar acostumbrado a la toma de injertos y tener experiencia en cirugía craneofacial, ya que las potenciales complicaciones pueden ser severas.
Nuestra experiencia colocando implantes sobre injertos de calota tras la elevación sinusal en 2 fases es de 99,5% de éxitos en integración y un 1,5 % de pérdida del injerto por infección, por secuelas postoperatorias y por aparición de fístula oroantral sobre un total de 370 elevaciones y 712 implantes en 15 años. El hueso injertado se comporta como un hueso de calidad tipo II y como complicaciones en la zona dadora hemos observado alopecia difusa en la zona de incisión en 2 casos y un caso de infección de cuero cabelludo.
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