Ortodoncia e implantes

Desde el inicio del desarrollo de la ortodoncia por Angle, uno de los mayores problemas con que se encontraba el ortodoncista a la hora de tratar la mayor parte de las anomalías dentarias era la búsqueda de una fuente de anclaje. Para poder mover los dientes se necesita un elemento estable y rígido que sirva de apoyo para ejercer las fuerzas ortodóncicas. Este apoyo es lo que denominamos anclaje .

Por consiguiente, se puede definir el anclaje como la base de sustentación que soporta de forma estable las mismas fuerzas que se utilizan para poner en marcha el movimiento dentario.

Hasta hace pocos años, no existía en la cavidad oral ninguna fuente de anclaje rígida o estable pues todos los tejidos de soporte tienen la capacidad de deformarse ante las fuerzas de presión. Por tanto, el anclaje está supeditado al terreno biológico y tiene, por ello, un carácter individual. Se ha buscado el anclaje en los dientes, en el paladar, en el hueso, en los músculos, en el cuello o en la cabeza y en ninguno de ellos se ha encontrado el anclaje ideal. A pesar del gran avance producido en el conocimiento de las reacciones biológicas durante el movimiento dentario y el avance tecnológico con la introducción de aparatos más efectivos seguimos usando prácticamente los mismos métodos de hace 50 o 100 años atrás. Es lógico pensar que el sueño de cualquiera ortodoncista (ya lo era de Arquímedes) sería tener un punto de apoyo fijo para poder mover los dientes en cualquier sentido del espacio.

Aunque la primera publicación sobre anclaje esquelético en ortodoncia se remonta a los años 40 (1) no fue hasta la aparición de los implantes dentales como sustitutos de dientes perdidos cuando se pensó en utilizarlos como anclaje para ortodoncia. El implante dental, al carecer de ligamento periodontal, no tiene posibilidad de moverse como hacen los dientes y por ello, se pensó que podría ser muy útil su utilización como anclaje. Los implantes dentales sufren el fenómeno de la osteointegración (2) ofreciendo una resistencia al movimiento, es decir, un anclaje perfecto. Las fuerzas habituales utilizadas en ortodoncia no son capaces de movilizar un implante dental. Se empezaron a diseñar implantes con la morfología adecuada para este nuevo propósito. Pero los implantes desarrollados y comercializados para sustituir a los dientes (3-5) eran colocados en el hueso alveolar de forma perpendicular al plano oclusal para resistir las fuerzas de presión que se producen durante la masticación y a la mayoría de los pacientes que eran tratados con ortodoncia (sobre todo, niños) no les faltaban dientes para poder colocar los implantes. Desde entonces, diversos investigadores empezaron a desarrollar numerosos prototipos para que se pudiesen colocar en otras localizaciones diferentes a las que estaban destinados dichos implantes como era la zona retromolar (6) o en el paladar (7, 8). Otros investigadores utilizaron miniplacas quirúrgicas de osteosíntesis con buenos resultados pero con los inconvenientes de una cirugía en una zona de difícil acceso (9). Todos los diseños de los implantes tenían el inconveniente de un excesivo diámetro y por ello su utilización era limitada. A partir de este momento se intenta diseñar implantes de menor diámetro (10) denominados micro-implantes, micro-tornillos o mini-implantes prevaleciendo en la literatura esta ultima denominación. Los mini-implantes tienen una gran ventaja en relación a los demás implantes: debido a su pequeño diámetro es posible ponerlos en cualquier lugar de la cavidad oral y necesitan una cirugía muy simple para colocarlos y retirarlos. Esta ventaja supone, además, el plantearnos hacer movimientos dentarios que antes de su aparición eran imposibles realizar al carecer del anclaje absoluto como era la intrusión molar (11). La intrusión molar obtenida mediante la utilización de anclaje esquelético conlleva la posibilidad de corregir la maloclusión dento-esquelética más difícil de tratar como es la mordida abierta y que hasta hace pocos años suponía, en numerosos pacientes, la realización de una cirugía ortognática para su curación (12). Por tanto, la aparición y utilización de los mini-implantes como anclaje en ortodoncia ha acarreado una de las mayores revoluciones en el mundo de la ortodoncia pues supone la posibilidad de tratar maloclusiones que antes no se podían corregir. Esto ha dado lugar, en los últimos 10 años, a la aparición de numerosos trabajos que utilizan los mini-implantes como fuente de anclaje para mover dientes pero la inmensa mayoría son trabajos clínicos realizados directamente en humanos faltando todavía mucha investigación en el animal de experimentación para despejar dudas todavía existentes y para buscar nuevas utilidades de estos mini-implantes. Para una mayor información sobre los mini-implantes remito al lector al trabajo que se publicó en Gaceta Dental en el número 196 (octubre de 2008) dentro de “Atlas de Nuevas tecnologías”.

Vamos a centrarnos sólo en los Implantes dentales: El reemplazamiento de un diente ausente por un implante dental ha constituido una forma habitual de tratar la ausencia de dientes en los últimos 20 años y es en estos casos donde el ortodoncista ha encontrado la primera fuente de anclaje absoluto. Existen dos formas de entender la relación del tratamiento de ortodoncia y los implantes dentales:
— Cuando se va a conseguir el espacio necesario con el tratamiento de ortodoncia para la colocación de un implante dental. En estos pacientes se moverán las piezas dentales adyacentes al espacio edéntulo de forma que se obtenga un espacio suficiente para la rehabilitación protética. En este caso, los implantes no son utilizados en el tratamiento de ortodoncia y pueden ser colocados al final o una vez terminado el tratamiento ortodóncico.
— Cuando se va a colocar un implante como rehabilitación protética y va a servir, además, como fuente de anclaje ortodóncico. En este caso se pueden identificar

Cuatro situaciones:
a) El implante va a ser utilizado como anclaje para facilitar la intrusión intra-arco de uno o varios dientes supra-erupcionados más allá del plano oclusal. Esta situación es habitual cuando un diente no tiene antagonista por el motivo que sea. En este caso el diente sin contacto oclusal sigue erupcionando hasta que encuentre un obstáculo invadiendo el espacio de rehabilitación protética del diente antagonista. Por tanto, hay que intruir el diente sobre-erupcionado. Si sólo es un diente y tiene dientes vecinos con soporte adecuado, éstos pueden ser suficientes para la intrusión dentaria. Pero si son más de un diente los que hay que intruir o hay dientes vecinos ausentes se puede planificar la colocación de un implante que sustituya a los dientes vecinos ausentes que servirá de anclaje además de servir como pilares de restauración posteriormente.

b) Una segunda posibilidad es la intrusión intra-arco. Si tenemos la misma situación anterior pero la sobre-erupción es de varios unidades dentales y no existe una pérdida de dientes en la arcada con dientes extruidos no tenemos la posibilidad de poner un implante junto a los dientes sobre-erupcionados que nos sirva de anclaje. En este caso la intrusión se puede lograr colocando en la arcada edéntula antagonista que ha permitido la sobre-erupción dentaria antagonista uno o más implantes dentales para albergar un imán de samario-cobalto para proporcionar la fuerza de intrusión sobre los dientes sobre-erupcionados. Después de la intrusión de estos dientes los implantes pueden ser utilizados como pilares restauradores para rehabilitar la función oclusal.

c) La tercera situación es utilizar un implante como anclaje ortodóncico y como soporte restaurador en pacientes que necesitan retracción o protracción intraarco de dientes adyacentes. Es frecuente encontrar arcadas con ausencia de varias piezas con la migración subsecuente de dientes alejados hacia el espacio edéntulo. En estos casos es necesario la consolidación de los espacios para la rehabilitación protética que requerirá mover dientes hacia mesial o distal. Pero como no hay unidades de anclaje suficientes pues se han perdido o son escasas se puede obviar el problema colocando un implante que se utiliza como anclaje ortodóncico y posteriormente como soporte restaurador.

d) La cuarta indicación es la retracción-protracción inter-arco. Esta situación ocurre cuando varios dientes están ausentes en ambos arcos y los dientes remanentes en uno o ambos arcos requieren un movimiento significativo. Si los implantes no pueden ser usados para producir retracción en un arco podrán ser colocados en el arco opuesto y podrán emplearse fuerzas inter-arcos para producir movimientos en la arcada opuesta. Después de lograr el movimiento dentario deseado, el implante puede ser utilizado como pilar restaurador (13).

El tratamiento combinado de ortodoncia e implantes requiere varias consideraciones:
— Momento de la colocación del implante dental: el momento adecuado es cuando se tiene la certeza de que el espacio destinado para el implante es el definitivo. Cuándo estamos moviendo los dientes ortodóncicamente el espacio puede variar y hay que estar seguros de cuando dicho espacio es el definitivo para la colocación del implante. En este caso, es el ortodoncista el que debería elegir el momento adecuado y cuando considere que la longitud del espacio edéntulo ya no va a variar se puede colocar el implante, no es necesario esperar a la terminación de la ortodoncia. Otro caso distinto es cuando vamos a utilizar un implante no colocado todavía como anclaje ortodóncico. En este caso se puede hacer un set up de los modelos de estudio o un encerado diagnóstico para ver la posición final que tendrán los dientes a ambos lados del espacio a rellenar por el implante y colocar dichos implantes antes incluso de comenzar con la ortodoncia
— Edad del paciente: el implante dental se comporta como una anquilosis y, por ello, impide el crecimiento del hueso alveolar alrededor del implante. Si no crece el hueso alveolar se producirá un defecto óseo vertical caracterizado por un escalón en el borde alveolar y gingival que contrasta con la altura normal que ha alcanzado el hueso y la encía en los dientes vecinos. Produciría una estética inaceptable. Por ello, los niños no son candidatos a un implante dental convencional y hay que esperar a la finalización del crecimiento. En las niñas suele ser a los 16-17 años y en los niños a los 18-20 años pero la edad es un indicador muy pobre para evaluar la finalización del crecimiento. La seguridad completa la tendríamos si superponemos dos radiografías laterales de cráneo realizadas con un intervalo de 6 meses y apreciemos una superposición de estructuras perfecta, sin doble silueta, o monitorizamos la estatura del paciente y tras 2-3 medidas sin cambios en intervalos de 6 meses podemos afirmar que cesó el crecimiento.

No obstante, hay situaciones críticas como la displasia ectodérmica donde puede existir una anodoncia parcial o total de piezas definitivas. Definitivamente en el maxilar no se deben colocar implantes en el paciente en crecimiento pues se altera no sólo el crecimiento alveolar, sino también se puede afectar el crecimiento basal o incluso el implante se puede exponer apicalmente en las fosas nasales o en el seno maxilar, pues estas cavidades sufren desplazamiento por aposición-reabsorción durante el crecimiento. En cambio, la región anterior de la mandíbula es el área indicada para el uso de implantes en pacientes con anodoncia con el objetivo de retener una prótesis implanto-soportada. La región anterior mandibular tiene un crecimiento transversal nulo después de los 6-8 meses de vida pues se osifica la sincóndrosis media mandibular. Después de los 6-7 años tampoco se crece en sentido sagital y como no hay dientes no se perturba el crecimiento alveolar pues no existe.
— Espacio destinado al implante: podemos considerarlo en las tres dimensiones del espacio pero es en sentido mesio-distal donde el ortodoncista puede actuar para conseguir el espacio necesario no sólo a nivel de la arcada dentaria sino también a nivel apical. A nivel de la arcada el espacio es menos crítico que a nivel del hueso pues aquí debe existir un espesor mínimo de hueso entre el implante y la raíz vecina. El margen de seguridad biológico es de 1 mm por lo que el espacio a nivel apical debe ser el diámetro del implante elegido + 2 mm. Esto supone un problema en la colocación de implantes a nivel de los incisivos laterales pues la anchura de la corona del implante suele ser de 6 mm o más cuando la anchura del incisivo contralateral puede ser menor dejando un problema estético que se debe subsanar aumentando también la anchura del incisivo lateral natural.

A manera de resumen, la aparición de los implantes ha sido de una ayuda inestimable para la ortodoncia pues se pueden tratar a los pacientes de otra manera, con nuevos y diferentes objetivos abriendo perspectivas muy interesantes. Con el paso del tiempo nos daremos cuenta de que la utilización de implantes y mini-implantes con objetivos ortodóncicos significará una revolución en la ortodoncia. Somos afortunados de poder asistir a esta revolución.

Bibliografía

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12. Erverdi N, Keles A, Nanda R. The use of skeletal anchorage in open bite treatment: a cephalometric evaluation. Angle Orthod. 2004 Jun; 74 (3): 381-90.

13. Kokich V. Manejo comprensivo del anclaje con implantes en el paciente multidisciplinario. En Aplicaciones Ortodóncicas en Implantes Osteointegrados. Higuchi K. Ed. Amolca. Caracas, 2002.