La elevación de seno maxilar es uno de los procedimientos de aumento óseo que con mayor frecuencia se aplica en el tratamiento de la reabsorción maxilar posterior severa para permitir la rehabilitación mediante implantes osteointegrados.
Podría considerarse una técnica quirúrgica de relativa dificultad pues precisa de destreza en el despegamiento de la membrana de Schneider, que con tanta frecuencia es perforada durante su elevación. Su ruptura puede implicar complicaciones como sangrado, sinusitis o pérdida del injerto.
Por ello, surgen nuevos abordajes, que preserven al máximo el tejido duro, y asimismo sean respetuosos con la membrana sinusal. La aplicación de instrumental que sea mínimamente agresivo con ésta constituye una de las necesidades actuales del cirujano bucal, de manera que le permitan un acceso controlado y exitoso al seno. El uso de osteotomos, guías quirúrgicas, endoscopia, la aspiración controlada de la membrana, o su despegamiento hidráulico con catéteres “globo”, amplían nuestro arsenal para optimizar los resultados de un procedimiento frecuentemente mórbido.
Introducción
La pérdida dentaria precoz en el sector maxilar posterior supone una reabsorción progresiva e irreversible del reborde alveolar que, asociada a la presencia del antro de Highmoro, requiere de técnicas de aumento óseo previas a la rehabilitación mediante implantes osteointegrados, como la elevación de seno maxilar. Boyne, en 1960, sugiere la ubicación de injertos en el seno para incrementar el área de soporte de prótesis removibles (1). En 1975, Tatum propone el abordaje crestal y el despegamiento de la membrana de Schneider para la colocación de implantes (14). Boyne y James, en 1980 utilizan injerto de cresta iliaca para el relleno del nuevo espacio creado (2).
La actividad clínica y científica en relación con este procedimiento ha sido prolífica, en una incesante necesidad de mejorar los resultados tanto postoperatorios como de los implantes en esta localización a largo plazo. El desarrollo de biomateriales, la mejora en las características de las fijaciones y la aplicación de cierto instrumental durante las intervenciones, asistido por el diagnóstico radiológico tridimensional, hace que la elevación de seno maxilar sea cada vez más el procedimiento de elección en la rehabilitación fija implantosoportada del maxilar posterior
Objetivos
Este artículo pretende documentar diferentes abordajes al seno maxilar considerados mínimamente invasivos, así como aquellos dispositivos o instrumental que asisten estas técnicas.
Material y método
Se realizó una búsqueda bibliográfica a través de Medline, introduciendo las palabras clave “minimally invasive sinus lift” y “sinus augmentation”, completando la misma de forma manual. Se hallaron más de 50 artículos relacionados con la elevación de seno mínimamente invasiva aunque solamente 9 de ellos presentan una técnica original o innovadora respecto a las ya existentes.
Resultados
El primer autor que desarrolla una modificación poco invasiva en el abordaje al seno es Summers, en el año 1994, con su técnica de ensanchamiento, condensación ósea y elevación sinusal mediante el uso de osteotomos de calibre progresivo (13). Su principal ventaja es la realización de un colgajo pequeño, la compactación y preservación del tejido óseo, y la posibilidad de colocar en esta misma fase las fijaciones al hueso, siempre que exista una altura de reborde remanente que permita obtener una estabilidad primaria de los implantes.
Nkenke y colaboradores, en 2002, publican un estudio prospectivo preliminar sobre elevación de seno con osteotomos y fosfato cálcico controlado por endoscopia (7). A partir de un acceso convencional en la pared anterolateral del seno, se introduce un endoscopio a través de un orificio en la parte superior del seno. Aunque permite monitorizar las perforaciones de membrana, no las evita, y no puede recomendarse como un procedimiento estándar debido a las necesidades adicionales de equipamiento que requiere.
Es Muronoi, en el año 2003, quien simplifica el aumento del suelo del seno, aplicando un globo hemostático nasal en el despegamiento de la membrana sinusal (6), consiguiendo un manejo delicado de la misma pues elimina la necesidad de usar instrumental que la desgarre (Figura 1). Sus tres ventajas son: un menor riesgo de perforación de la membrana, incluso en condiciones anatómicas desfavorables, una menor incidencia de sangrado e infección y un menor tiempo quirúrgico. A pesar del avance que esta forma de despegar la membrana supone, el autor accede al seno mediante un amplio colgajo mucoperióstico y la preparación de una ventana con una fresa montada en pieza de mano.
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Soltan y Smiler, en 2004, publican “Trephine bone core sinus elevation graft” (9), técnica en la que realizan un fresado controlado de un cilindro de hueso en el reborde maxilar, y lo impulsan manualmente al interior del seno, rellenando posteriormente el defecto creado con material de injerto según la preferencia del clínico (Figura 2). Su complicación es que el núcleo de hueso puede quedar en la trefina, no existe estabilidad para el hueso en el interior del seno y la altura a ganar está limitada por la altura remanente del reborde. Como ventajas, permite la elevación en áreas comprometidas por la existencia de dientes adyacentes, es rápida y poco traumática. En 2005, presentan la elevación con globo de la membrana antral (10), y la denominan AMBE (Antral Membrane Balloon Elevation), aunque esta técnica no es innovadora respecto a la de Muronoi.
Los doctores Benner y Bauer diseñan para la casa Meisinger (Alemania) el sistema Balloon Lift Control, una caja quirúrgica que consta de múltiples manguitos guía, para el fresado controlado del suelo sinusal, la elevación del último milímetro de hueso con un osteotomo milimetrado y el despegamiento de la membrana con un catéter globo. Estos autores realizan un acceso crestal a través de una incisión circular, de forma que eliminan la elevación de un amplio colgajo mucoperióstico y, por tanto, un postoperatorio mórbido (Figura 4). Sin embargo, no se han encontrado publicaciones en Medline para este sistema.
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También Kfir y colaboradores (2006) diseñan su propio dispositivo para este mismo efecto (5) y bautizan la técnica como MIAMBE (Minimally Invasive Antral Membrane Balloon Elevation).
Otra forma de asistir y facilitar el procedimiento de elevación de seno maxilar es la aplicación de presión negativa en el seno, bien a través de una ventana creada en la pared lateral, superior y distal a la ventana de acceso (12) (Sugimoto y colaboradores, 2006), o bien vía nasal (Figura 3), situando un Yankauer en el ostium maxilar (11) (Stassen y Mohan, 2007). La técnica de succión nasal facilita la elevación de la membrana de Schneider y previene su perforación, aumenta el campo visual y disminuye el tiempo de intervención, aunque su gran desventaja es la necesidad de realizar una sedación profunda o anestesia general para la introducción del aspirador hasta el ostium.
Por último, se encuentra una publicación de Schleier y colaboradores, en 2007, de resultados tras 2 años de carga en elevación de seno con osteotomos guiada por endoscopia, con colocación simultánea de implantes (8). La vía de entrada del endoscopio se sitúa en la fosa canina. La particularidad del estudio es que no introducen ningún tipo de injerto en el seno elevado, simplemente controlan la perforación mediante visión indirecta.
Discusión
Desde que Tatum comenzara a aprovechar el espacio inferior del seno colocando allí injertos, han sido múltiples los autores que han ido introduciendo modificaciones de la técnica persiguiendo el mismo objetivo: generar una zona con posibilidad de recibir fijaciones que soporten prótesis fijas. Esto responde a los requerimientos funcionales y estéticos que exigen nuestros pacientes.
Asimismo, cada vez más la tecnología nos permite mejorar nuestros diagnósticos y disminuir las posibilidades de fracaso de nuestros tratamientos mediante el apoyo en instrumentos innovadores y poco agresivos con los tejidos. Dadas las características del hueso maxilar posterior con reabsorción severa a rehabilitar, el aprovechamiento al máximo del mismo y el respeto a las estructuras anatómicas adyacentes hace mejorar los resultados a largo plazo.
El uso de catéteres globo en el despegamiento hidraúlico de la membrana sinusal simplifica el procedimiento, lo hace más rápido y seguro aún en condiciones anatómicas desfavorables.
Nkenke y colaboradores abren un nuevo campo en el uso de la endoscopia aplicada a la cirugía sinusal, aunque advierten de que el control visual no modifica la actitud quirúrgica ante la ruptura de la membrana de Schneider.
Schleier presenta una tasa de éxito del 94% en elevación de seno sin relleno, simplemente controlada por endoscopia, aunque sus criterios no parecen estrictos y esta podría ser una tasa de supervivencia. En su estudio observan 3 perforaciones de membrana menores de 2 milímetros. El incremento medio en altura ósea obtenido fue de 1,5 milímetros, lo que sugiere que es una técnica a aplicar en casos poco severos de reabsorción, como la técnica de Summers.
Se podrían establecer dos grandes grupos dentro de los procedimientos para elevar el seno maxilar: aquellos que permiten la colocación simultánea de implantes, siempre que la altura de reborde sea mayor o igual a 5 milímetros, y aquellos aplicables cuando queramos obtener un injerto mayor, es decir, que existan 4 milímetros o menos de altura.
En los casos en que la cantidad ósea remanente permita la estabilidad primaria de los implantes, todos los procedimientos y variaciones técnicas sugeridas anteriormente van a contribuir a preservar la integridad de la membrana interna del seno, los dientes adyacentes y, por tanto, a mejorar el resultado final del tratamiento. En los casos más severos, la realización de un amplio colgajo y una ventana en la pared anterolateral del seno (6,10,12) puede ser más beneficiosa para el control visual y manual de la intervención que el abordaje por punch (5), según las técnicas mínimamente invasivas.
A pesar de que el aumento de seno maxilar se realiza como procedimiento de rutina en la rehabilitación del maxilar posterio atrófico, no deben despreciarse trabajos como el de Tonetti y Hämmerle para el sexto “Workshop europeo en Periodoncia”, en el que concluyen que las tasas de éxito a largo plazo para implantes colocados en senos maxilares son inferiores a las obtenidas en zonas maduras y que no es posible escoger entre un tratamiento u otro basándose en la evidencia científica disponible hasta el momento (15).
Aunque, en apariencia, todas las técnicas descritas promueven un manejo delicado de los tejidos y previenen complicaciones inherentes al aumento de seno maxilar, no existen estudios científicos de peso que las avalen (3, 15).
Conclusión
La elevación de seno maxilar constituye una línea de investigación en el campo de la regeneración ósea en continuo cambio, siendo motivo de múltiples estudios y de desarrollo de aparatología específica que se adapte a las características particulares del seno. Cualquier elemento que minimice la agresión a la membrana de Schneider durante la intervención, y redunde en un beneficio directo para el paciente, tanto en el postoperatorio inicial como en los resultados de los implantes osteointegrados a largo plazo, tiene cabida en este ámbito. No obstante, son necesarios estudios de amplio tamaño muestral y buen diseño metodológico que arrojen fiabilidad a estas innovadoras propuestas.
Bibliografía
1. Boyne PJ. Restoration of deficient edentulous ridges by bone grafting and the use of subperiosteal metal implants. Int J Oral Surg. 1974; 3 (5): 278-81.
2. Boyne PJ, James RA. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg. 1980; 38: 613-6.
3. Del Fabbro M, Rosano G, Taschieri S. Implant survival rates after maxillary sinus augmentation. Eur J Oral Sci. 2008; 116: 497-506.
4. Jensen OT, Shulman LB, Block MS, Iacono VJ. Report of the Sinus Consensus Conference of 1996. Int J Oral Maxillofac Implants.1998; 13 Suppl: 11-45.
5. Kfir E, Kfir V, Mijiritsky E, Rafaeloff R, Kaluski E. Minimally invasive antral membrane balloon elevation followed by maxillary bone augmentation and implant fixation. J Oral Implantol. 2006; 32: 26-33.
6. Muronoi M, Xu H, Shimizu Y, Ooya K. Simplified procedure for augmentation of the sinus floor using a haemostatic nasal balloon. Br J Oral Maxillofac Surg. 2003; 41: 120-1.
7. Nkenke E, Schlegel A, Schultze-Mosgau S, Neukam FW, Wiltfang J. The endoscopically controlled osteotome sinus floor elevation: a preliminary prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2002; 17: 557-66.
8. Schleier P, Bierfreund G, Schultze-Mosgau S, Moldenhauer F, Küpper H, Freilich M. Simultaneous dental implant placement and endoscope-guided internal sinus floor elevation: 2-year post-loading outcomes. Clin Oral Implants Res. 2008; 19: 1163-70.
9. Soltan M, Smiler DG. Trephine bone core sinus elevation graft. Implant Dent. 2004; 13: 148-52.
10. Soltan M, Smiler DG. Antral membrane balloon elevation. J Oral Implantol. 2005; 31: 85-90.
11. Stassen LF, Mohan S. Novel use of nasal suction during the maxillary sinus lift procedure. J Oral Maxillofac Surg. 2007; 65: 1783-4.
12. Suguimoto RM, Trindade IK, Carvalho RM. The use of negative pressure for the sinus lift procedure: a technical note. Int J Oral Maxillofac Implants. 2006; 21: 455-8.
13. Summers RB. A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique. Compendium. 1994; 15:152, 154-6, 158 passim; quiz 162.
14. Tatum H Jr. Maxillary and sinus implant reconstructions. Dent Clin North Am. 1986; 30: 207-29.
15. Tonetti MS, Hämmerle CH; European Workshop on Periodontology Group C. Advances in bone augmentation to enable dental implant placement: Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol. 2008; 35 Suppl: 168-72.
