José-Cruz Martín Pozo Maestro protésico dental. Técnico colaborador del laboratorio “De las Casas Prótesis Dental” (Laboratorio miembro del Club Tecnológico Dental) Madrid

Palabras claves
Materiales, prótesis fija, estructuras, circonio, titanio, óxido aluminio, Cr.Co, Cr.Ni, aleaciones.

Una visión personal
A lo largo de nuestra trayectoria profesional, y son ya varias décadas, hemos visto aparecer infinidad de materiales “del futuro”, de materiales “definitivos”, de materiales “únicos”… y muchos no han tenido futuro, ni han sido definitivos y mucho menos han quedado como únicos.

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El progreso de la ciencia de los materiales y la tecnología han hecho aparecer, cada vez con intervalos de tiempo más cortos, materiales que parecían llegar a resolver problemas u ofrecer soluciones hasta entonces impensables, y ha sido el tiempo y la casuística lógica de éxitos la que en la mayoría de los casos ha ido confirmando o excluyendo estos materiales y sistemas o técnicas de trabajo. He de reconocer que no en todos los casos ha habido ocasiones en que muy buenos materiales han desaparecido o no han encontrado su hueco en el mercado a veces por lo adelantado de sus soluciones (el mercado no las demandaba) o a veces por su complejidad o la necesidad de técnicos o técnicas muy altamente cualificadas… y a veces, porqué no decirlo, porque a una parte del sector le parecía “caro” o le obligaba a modificar sus estilos de trabajo y entonces lo mejor era decir: “ese material no es bueno”.

Desde hace muy poco tiempo, dos o tres años, ha aparecido en el mercado un material aparentemente perfecto, universal, revolucionario… el ZIRCONIO. Bueno, en realidad el óxido de circonio, que se nos ha presentado como la solución última y extraordinaria para realizar cualquier estructura de prótesis fija o sobre implantes, pero…¿debemos renunciar o despreciar a los materiales que hemos estado utilizando hasta ahora?, ¿es realmente el óxido de zirconio el “único” material “noble” para realizar esta clase de prótesis?
En este escrito pretendemos presentar unas reflexiones desde el estudio, la experiencia y el resultado obtenido a lo largo de los años con los diversos materiales y según el tipo de prótesis a realizar.

Sólo vamos a analizar los materiales de las ESTRUCTURAS sobre las que después colocaremos el material estético que determinemos.

Estos materiales serán:
— ALEACIONES METALICAS.
• Aleaciones de alto contenido en oro, en adelante ORO.

• Aleaciones de alto contenido en paladio, en adelante PALADIO.
• Aleaciones de Cr.Ni. *.
• Aleaciones de Cr.Co.

• TITANIO.
— “ESTRUCTURAS” NO METALICAS**
• Cerámicas especiales inyectadas (Cerámicas reforzadas).
• Óxido de aluminio.
• Óxido de zirconio.

Otros tipos de materiales, como las cerámicas aluminosas, oro galvanizado, etc., que son apropiadas todavía para casos determinados, no las analizaremos en este estudio pues tratamos de centrarnos en aquellos que valen para trabajos de una a varias piezas en una sola estructura.

Podemos dividir estos tipos de trabajo en dos tipos dentro de cada clase, dependiendo de la importancia estética o de la resistencia del caso. En los trabajos en los que por su extensión o por sus características debamos tener en cuenta tanto la estética como la resistencia, se deberá primar la funcionalidad (resistencia) a la estética desde un punto de vista protésico, salvo elección contraria del clínico o del paciente y siempre salvaguardando las posibles consecuencias de dicha elección.

A) Coronas individuales (convencionales o en muñón s/implante)
A.1. Coronas posteriores (Figura 1)
Mayor importancia de resistencia a las fuerzas oclusales y menor importancia estética.

Cualquiera de las aleaciones metálicas ha demostrado sus excelencias para la realización de este tipo de trabajo. Desde el ORO al Cr.Co. pasando por el PALADIO o el TITANIO, han sido utilizadas con un elevado porcentaje de éxito. La facilidad de las preparaciones necesarias, su relativamente facilidad de manufactura y sus características físicas hacen que sólo la elección por su biocompatilidad o por el precio del material elegido sean los parámetros que nos inclinen por una o por otra.

La preparación para una reconstrucción con metal es mucho menos exigente que la necesaria para utilizar estructuras no metálicas, y en algunas zonas puede ser mucho más conservadora (zonas proximales o palatino/linguales) (Figura 2). El metal puede tener menor grosor que el exigido para las reconstrucciones sin metal y al mismo tiempo poseer la suficiente rigidez y tenacidad para soportar las cargas oclusales evitando que se quiebre el recubrimiento estético.

En cuanto a la tolerancia biológica o a la biocompatibilidad (que no son lo mismo), sin duda el TITANIO es el elemento más biocompatible. En los demás materiales la tolerancia de los tejidos hacia ellos depende mayoritariamente de la preparación, diseño y terminación de las partes que van a estar en contacto con los tejidos. Se han dado casos de reacciones alérgicas incluso al oro, tanto más a otras aleaciones, llevándose el palmarés de más alergénico el Cr.Ni, seguido del PALADIO y después el Cr.Co. El óxido de aluminio, que se ha usado desde hace tiempo en otros tipos de trabajo (coronas unitarias), parece que su casuística de alergias es muy escasa y del ZIRCONIO, dado el escaso tiempo que se viene usando podemos decir que no existe una información definitiva.

Sin embargo, después de muchos años en la profesión yo creo que muchas inflamaciones, reacciones, retracciones, etc., que se han achacado a alergia a los materiales se han debido principalmente a unos malos diseños, malos ajustes o malas terminaciones (pulidos) de los materiales.
(Un punto que quisiera anotar aquí, aunque se aplique a todo el artículo, es la importancia de las rehabilitaciones o reconstrucciones que el paciente YA tenga en boca y no vayan a retirarse o sustituirse; el distinto potencial electrogalvánico de los metales puede provocar tensiones eléctricas de hasta 800 mV, que aparte del deterioro por corrosión galvánica en las estructuras puede causar molestias o verdaderas patologías a los pacientes.)

A.2. Coronas anteriores (Figura 3)
Mayor importancia estética y menor importancia de resistencia a fuerzas oclusales.

Lo principal, lo ÚNICO, para un paciente que pretende o necesita una rehabilitación anterior, es la ESTÉTICA y tanto el clínico como el técnico protésico han de tratar de conseguir la máxima estética con la máxima funcionalidad. Hasta ahora se han culpabilizado a los “metales” una serie de limitaciones para conseguir una estética óptima. Tanto los “bordes negros” como la opacidad y la “falta de vida” de las piezas protésicas anteriores eran culpa del METAL, y cuando han aparecido los nuevos materiales “sin metal” para realizar las estructuras parecía que todos los problemas estaban resueltos. Sin embargo hace ya muchos años que para coronas unitarias o incluso puentes con un solo póntico existen soluciones “sin metal”. Sin embargo los requisitos de preparación para este tipo de prótesis (hombro o chanfer, espesores, etc.) no han conseguido popularizar estos sistemas.

Cuando ha aparecido un material que “resiste” las fuerzas sin necesidad de estos requisitos (ZIRCONIO) para evitar el fracaso (¡solo se considera fracaso cuando la corona/puente se rompe!), todos los profesionales hemos aceptado este material como definitivo. No hemos reparado que hay otro requisito que debemos respetar escrupulosamente: AJUSTE CERVICAL (más importante que el cierre marginal es el NO SOBREDIMENSIONADO del perímetro cervical) y con cualquier material NO METÁLICO es imprescindible como mínimo un tallado (agresivo) en chanfer. Depende también de la profundidad subginval del tallado, de la calidad y espesor de la encía, etc. Aparte de que el ZIRCONIO es mucho más opaco que otros materiales SIN METAL
¿Qué hacer entonces? Utilicemos los materiales SIN METAL (óxido de aluminio, cerámicas inyectadas) que hasta este momento y desde hace ya algunos años nos han dado buenos resultados estéticos y de función, respetando eso sí las preparaciones y los espesores de estructuras necesarios para una correcta función y reconstrucción, y que de cualquier forma deben respetarse para el ZIRCONIO bajo pena de cometer errores inadmisibles de planificación o ejecución.

En este apartado, y aprovechando el enunciado de “en muñón sobre implante”, he de hacer referencia a los materiales para realizar dichos muñones cuando estos se realizan en el laboratorio y no se utilizan los fresados de los diferentes fabricantes de implantes. En estos casos y casi sin excepción debemos recurrir al TITANIO por las razones que expongo en el apartado siguiente.

B) Coronas sobre implantes (directos sobre implante o transepitelial)
B.1. Coronas s/implante posteriores
Importancia máxima: adaptación de la estructura al implante/transepitelial.

Mayor importancia de resistencia a las fuerzas oclusales y menor importancia estética.

Cuando hablamos de reconstrucciones protésicas sobre implantes, la máxima exigencia de los profesionales es el ajuste de la estructura protésica sobre la plataforma sub-protésica (yo denomino plataforma subprotésica bien al implante bien al transepitelial que realiza interfase entre el implante, propiamente dicho, y la estructura de la prótesis. Por tanto hemos de buscar el material que mejor nos permita conseguir ese ajuste, respetando al mismo tiempo los tejidos blandos adyacentes.

En piezas posteriores, las de este apartado, la casuística nos indica que principalmente se opta como plataforma subprotésica por el transepitelial, no importando tanto la estética, poco comprometida en estos caos, sobre todo a partir de los segundos premolares, como la accesibilidad para la higiene en los implantes. Siendo esta la solución elegida podemos inclinarnos por un material resistente, fácil de ajustar y controlar y que no encarezca la prótesis sin necesidad. ¿Qué necesidad hay de poner un material NO METÁLICO, cuando la estética no es primordial o ya está comprometida por la presencia de un elemento metálico (transepitelial)? Y si nos centramos en las aleaciones metálicas: ¿cuál emplear y por qué?
En primer lugar el TITANIO, por las siguientes razones: Si tenemos una plataforma sub-protésica de titanio y podemos poner una estructura protésica del mismo material ¿por qué usar otro?; si además evitamos posibles problemas de bimetalismo, aseguramos la total biocompatibilidad del material y los ajustes que se pueden conseguir con el titanio reúnen los más altos requisitos de exactitud. Y de no emplear TITANIO, las aleaciones de ORO, las de PALADIO, y por último las de Cr.Co. reúnen en este orden las suficientes cualidades demostradas para la realización de este tipo de prótesis, siempre que se adopten los medios y técnicas precisos para lograr conseguir los mejores resultados a cada aleación.

B.2. Coronas s/implante anteriores (Figuras 5 y 6)
Importancia máxima: adaptación de la estructura al implante/transepitelial.

Mayor importancia estética y menor importancia de resistencia a fuerzas oclusales.

En estos casos y en otros que veremos más adelante la estética se impone sobre cualquier otra consideración; el pilar UCLA (University California-Los Ángeles: ¡Hollywood meca de la estética!) ha sacrificado la higiene, el control y el mantenimiento de los implantes y de las prótesis que soportan ante la necesidad de la estética, de la “invisibilidad” de la rehabilitación protésica. Es preciso que la pieza emerja de forma natural de la encía: “Y NO IMPORTA CÓMO”.

Y aquí nos encontramos no sólo con la corona clínica de la pieza sino que en muchas ocasiones la translucidez o delgadez de la encía nos obliga a hacer “estética” la parte subgingival de nuestras reconstrucciones. En estos casos sí podemos recurrir al ZIRCONIO, bien con los transepiteliales que nos proporcionan cada vez más fabricantes de implantes, bien fabricando nosotros mismos el pilar (abutment) que nos interesa, una veces como mero muñón para una corona NO METÁLICA posterior o bien para recubrirla directamente con nuestro material estético.

Cuando los espesores o transparencia de la encía nos lo permita o la posición del implante lo aconseje podemos utilizar el TITANIO u otras aleaciones metálicas como en el apartado anterior, respetando la estética, es decir, colocando el límite metalo-cerámico subgingivalmente, o mejor gingivo-oculto.

Lo que no aconsejo, por las limitaciones físicas del material, es el óxido de aluminio o (en mi experiencia) las cerámicas inyectadas para realizar abutments de cualquier tipo.

C) Estructuras puentes de una pieza/póntico (convencionales o en muñón s/implante)
C.1. Puentes 1 Póntico en posteriores (Figuras 7-9)
Mayor importancia de resistencia a las fuerzas oclusales y menor importancia estética.

Cuando tenemos que plantear una estructura protésica fija en las que falta una pieza, es decir, tenemos una pieza protésica en póntico, sobre todo en el sector posterior, es primordial que la estructura pueda resistir las fuerzas a las que se ve sometidas SIN DEFORMARSE. Mayoritariamente el material de recubrimiento que utilizamos es CERÁMICA, y este material es totalmente RÍGIDO, es decir, no soporta la menor deformación de la que después se pueda recuperar, directamente, frente una presión o fuerza que sobrepase el límite de su capacidad de resistencia, se rompe. Por este motivo es primordial que la estructura que soporta nuestro recubrimiento estético posea escasa o nula elasticidad. Esto se puede conseguir de dos formas: usando un material con una elasticidad baja y alto módulo de rotura (ruptura) o bien engrosando las estructuras con las dimensiones suficientes para convertirlo en rígido.

El motivo de separar los puentes de solo una pieza por póntico (o varios pónticos de una sola pieza) de los que presentan varias piezas contiguas por póntico es la distinta resistencia que deben de presentar las estructuras, sobre todo en el sector posterior, que pueden hacer no aptos a ciertos materiales que sin embargo son totalmente aptos para soportar las fuerzas sobre una sola pieza en póntico.

Ante estas premisas, y dentro de los materiales que estamos comparando, podemos decir que cualquiera de ellos excepto el óxido de aluminio (alumina) y las cerámicas inyectadas pueden ser apropiados para realizar este tipo de estructuras. Sin embargo hemos de tener algunas precauciones, así en casos en que la altura de las piezas a reconstruir nos obligue a hacer estructuras de pónticos de menos de 4 mm de grosor (altura), tanto las aleaciones de ORO como el TITANIO están desaconsejadas, pues pueden presentar flexibilidad que hagan que el recubrimiento estético pueda romperse; y en caso de estructuras de pónticos menores de 3 mm de altura sólo el Cr.Co. nos da la suficiente seguridad para realizar la prótesis.

C.2. Puentes 1 Póntico anteriores
Mayor importancia estética y menor importancia de resistencia a fuerzas oclusales.

En casos de puentes anteriores vuelve a regir la preponderancia de la estética sobre otros parámetros, si bien la resistencia de las estructuras es fundamental para el éxito a largo plazo de estas prótesis.

Podemos aplicar los principios establecidos en el apartado A.2.CORONAS ANTERIORES, con un requisito más: la resistencia y rigidez para la pieza póntico. En este caso las estructuras de óxido de aluminio o de cerámicas inyectadas son aceptables, siempre y cuando las condiciones de oclusión permitan unos conectores con las suficientes dimensiones. Cuando estas dimensiones son inferiores a lo recomendado, entonces podemos recurrir al ZIRCONIO o a las aleaciones metálicas, aunque yo en estos casos siempre me inclinaría por el titanio por sus cualidades tanto de compatibilidad, mecánicas o radio-translucidas.

D) Estructuras puentes de 2 o más piezas/póntico (convencionales o en muñón s/implante)
D.1. Puentes 2 o más pónticos posteriores
Mayor importancia de resistencia a las fuerzas oclusales y menor importancia estética (Figura 11).

Sin duda debemos prescindir en estos casos de los materiales con menor resistencia a la rotura por flexión: los puentes cerámicas inyectadas, o de óxido de aluminio están talmente desaconsejados. Las aleaciones de alto contenido de oro e incluso el titanio tienen la limitación de su menor resistencia a la flexión, a no ser que puedan hacerse estructuras reforzadas. El óxido de zirconio y los Cr.Co. se presentan como la mejor opción en estos casos, sin olvidarnos de los metales paladiados, siempre que conozcamos bien sus características mecánicas.

D.2. Puentes dos o más pónticos anteriores
Mayor importancia estética y menor importancia de resistencia a fuerzas oclusales.

Otra vez la estética nos impone sus condicionantes, en principio nos inclinaríamos directamente por los denominados materiales SIN METAL, pero aquí nos vemos limitados también por la necesidad de una resistencia a la rotura superior a los puentes de un solo póntico. Por este motivo obviamos otra vez las cerámicas reforzadas y los óxidos de Al. El zirconio nos queda como representante de estos materiales y con muchos factores a su favor: resistencia, estética, compatibilidad, etc.

Todos los demás “metales” pueden considerarse adecuados prestando más atención a los ajustes marginales o a la preparación de los mismos, ya que es más fácil que pueda haber problemas con la visualización de los bordes metálicos en las coronas.

E) Estructuras puentes s/implante (directos sobre implante o transepitelial)
Siempre que tengamos que hacer una estructura, ya sea directamente sobre implantes o sobre transepiteliales, la primera y mejor opción es el TITANIO, colado o mecanizado, la adaptación, la biocompatibilidad, la igualdad de metales son factores determinantes para inclinarnos siempre por este material. Podemos establecer, como en casos anteriores, diferencias según la posición en la que se localice la prótesis.

E.1. Puentes s/implantes posteriores
Importancia máxima: adaptación de la estructura al implante/transepitelial.

Mayor importancia estética y menor importancia de resistencia a fuerzas oclusales.

Las características del TITANIO lo convierten en el material óptimo para este tipo de estructuras. Su precisión y compatibilidad unidas a sus cualidades mecánicas aconsejan su uso para cualquier caso, quizás si existen tramos muy amplios se podría optar por metales más resistentes, pero en estos casos convendría preguntarse si no habría que inclinarse por otro tipo de prótesis (híbridas, sobredentaduras, etc.) para las que seguiríamos optando por este metal.

E.2. Puentes s/implantes anteriores
Importancia máxima: adaptación de la estructura al implante/transepitelial.

Mayor importancia estética y menor importancia de resistencia a fuerzas oclusales.
¿Dónde y cómo están colocados los implantes? ¿Qué condicionamientos nos impone la estética de la prótesis? Estas son las preguntas determinantes que nos van a guiar hacia la elección del material.

En primer lugar TITANIO, pero si existen condicionamientos de posición o de traslucidez de mucosas, nos vemos obligados a inclinarnos por el óxido de zirconio (Figura 14). Los demás metales presentan los problemas de estética que pueda presentar el titanio, con la desventaja de su menor idoneidad para ajustarse e “integrarse” con los implantes. Las cerámicas reforzadas o los óxidos de aluminio ven limitada su utilización por la extensión de los tramos o pónticos que presente la prótesis.

Grandes estructuras
Para las grandes rehabilitaciones en una sola pieza, ya sean sobre muñones o directamente sobre implantes, debe prevalecer el criterio de resistencia aunque, dado que suelen ocupar el sector anterior, no podemos olvidar la estética.

Durante muchos años se han conseguido excelentes resultados con las diversas aleaciones metálicas, cuando se trata de puentes convencionales (Figura 15), si bien la mayor exigencia estética hace que actualmente nos inclinemos hacia los materiales llamados esteticos: óxido aluminio-óxido de zirconio (Figura 16). La elección entre uno u otro depende, como hemos visto anteriormente, del nómero de pónticos entre pilares o del espacio del que disponemos para diseñar los conectores.

Cuando las rehabilitaciones se realizan directamente sobre implantes (o transepiteliales), deberíamos tener en consideración en primer lugar el titanio (colado o mecanizado) (Figura 17), ya que el ajuste y la compatibilidad de metal idónea.

Tampoco debemos olvidar otros metales suficientemente probados, como las aleaciones paladiadas, aunque buscando que sus características físicas cumplan los requisitos de resistencia necesarios.

Actualmente disponemos también del óxido de circonio que por sus características técnicas y estéticas podemos utilizarlo para la realización de estas grandes estructuras (Figuras 18 y 19).

Conclusión
Como indicaba al principio de este artículo, muchos son los materiales de los que disponemos actualmente para realizar las estructuras de las protesis fijas, sólo los he recogido de forma genérica a modo de introducción y presentación general, sin analizar otras cuestiones como puedan ser los diversos sistemas que hay para el tratamiento u obtención de dichas estructuras.

En la tabla resumen expongo los tipos de materiales que mejor se adecuan, según mi experiencia y conocimientos, a los diferentes tipos de trabajo. Esto no implica que un material que pueda aparecer peor situado no sea perfectamente válido para determinados casos del tipo de trabajo señalado, sino que hay que ser especialmente cuidadoso para no sobrepasar los requerimientos técnicos o estéticos de dicho material en ese caso.

En la siguiente tabla se resumen los materiales más adecuados para tipo de prótesis.

Correspondencia
Jose-Cruz Martín Pozo, Maestro protésico dental.

Técnico colaborador del laboratorio “De las Casas Prótesis Dental” dlcasas@dlcasas.com#, jcmartinp@infomed.es

  • Puesto que el Ni como metal, y en altas concentraciones, es considerado como potencialmente perjudicial para la salud, y a pesar de que nosotros hablamos de aleaciones de Cr.Ni., y no de Ni libre, como puede presentarse en los niquelados de bisutería por ejemplo, prefiero sustituir estas aleaciones por las de Cr.Co. que llevan muchos más años demostrando su idoneidad, no sólo en el campo odontológico sino en otras medicinas reconstructivas o reparadoras, y a efectos de características físicas, estéticas y de compatibilidad son superiores a las de Cr.Ni.
  • * Debemos apuntar que tal denominación es incorrecta, ya que tanto el zirconio como el aluminio como otros componentes de las cerámicas especiales son metales, si bien al emplear óxidos y no aleaciones o el metal puro y dadas sus características “visuales”, se ha convenido (¿?) en denominarlas así.)