Tratamiento Periodontal de Apoyo (TPA): objetivo, eficacia y protocolos clínicos

¿Qué es el mantenimiento o tratamiento periodontal de apoyo?

Básicamente, el seguro de vida dental de los enfermos periodontales y una de las garantías del éxito terapéutico de los dentistas, además de una fuente enorme de pacientes atendidos en las consultas. Técnicamente se podría definir el mantenimiento periodontal como la suma de los procedimientos realizados a determinados intervalos, encaminados a mantener la salud oral del paciente, así como a la detección precoz y tratamiento de la enfermedad periodontal, bien sea nueva o recurrente, enfermedad periimplantaria y otras patologías.

Aunque los principios de la fase postratamiento de las enfermedades periodontales están bien establecidos, los profesionales pueden encontrarse en la literatura especializada con términos que parecen describir lo mismo, como mantenimiento periodontal, cuidado periodontal de soporte o terapia periodontal de soporte. En este artículo se utilizará el término Mantenimiento Periodontal.

¿Por qué es importante? ¿Qué objetivos tiene?

Porque las enfermedades periodontales más prevalentes son crónicas por definición. Porque el desarrollo de la placa dental debe controlarse constantemente. Porque existen factores de riesgo que persisten en el tiempo o son difíciles de controlar. Porque, por todo lo anterior, la enfermedad periodontal puede agravarse o recurrir Porque todavía desconocemos muchas cosas. Y porque es muy eficaz. Si se tiene en cuenta que el biofilm causal comienza a formarse al acabar el tratamiento, que los patógenos periodontales pueden regresar a niveles basales entre las 9 y 11 semanas tras concluir la terapia, y que el origen de las bacterias puede provenir tanto de la transmisión intraoral a partir de otros nichos como de fuentes externas, el caldo de cultivo está preparado. Hoy se sabe que en la mayoría de los pacientes se puede prevenir o mantener la reinfección en una incidencia mínima, simplemente diseñando una estrategia de mantenimiento nada más concluir la terapia, y regulándola en el tiempo de forma estricta.

Existen un buen número de estudios retrospectivos, realizados tanto en universidades, hospitales o en la práctica privada especializada, que demuestran la importancia del mantenimiento.

Cuando se valoran parámetros periodontales tan esenciales como la profundidad de sondaje y el nivel de inserción, se ha comprobado que estas variables permanecen sin cambios al menos durante seis años si el mantenimiento periodontal es regular. Cuando esto no se cumple, a los tres años se vuelven a observar signos obvios de periodontitis, y a los 5 años el 45 por 100 de los pacientes presentaban situaciones periodontales similares a su estado inicial.

Otra variable que refleja claramente el éxito del manejo de los pacientes periodontales es la extracción dentaria. Estudios clásicos demuestran que los pacientes con periodontitis en mantenimiento periodontal correcto pierden entre 0,03 y 0,06 dientes por año. Por contra, los pacientes sin mantenimiento reglado pierden entre 0,1 y 0,61 dientes por año, es decir, diez veces más.

Hay que tener en cuenta que estas pérdidas se suelen concentrar en una población minoritaria de alto riesgo periodontal, por lo que es muy importante intentar detectar a los pacientes con mayor riesgo de pérdida de inserción.

En pacientes periodontales que además han sido tratados con implantes, el mantenimiento es muy importante por las razones siguientes:

1. Está demostrada la transmisión intraoral de patógenos, es decir, diente-implante.
2. Los patógenos periodontales son tan frecuentes alrededor de los implantes como de los dientes del paciente.
3. En las bolsas periimplantarias profundas se desarrolla una microflora muy patógena.
4. Se han documentado tres veces más fracasos tardíos/periimplantitis en pacientes con historia previa de periodontitis.

Factores implantarios que favorecen la formación y maduración del biofilm subgingival

Existen factores implantarios que favorecen la formación y maduración del biofilm subgingival:

• Superficie del implante.
• Posición de los implantes.
• Prótesis «no higiénicas»
• Mala higiene oral del paciente.
• No cumplimiento de los mantenimientos.

Objetivos

En cuanto a los objetivos, se podrían fijar dos tipos: generales y particulares.

Generales

• Prevenir la recurrencia y/o la progresión de la enfermedad periodontal en los pacientes tratados previamente de gingivitis, periodontitis o periimplantitis.
• Prevenir o reducir la incidencia de pérdida dentaria mediante la monitorización de la dentición y la reposición de los dientes perdidos.
• Mantener una dentición aceptable a nivel funcional y estético.
• Aumentar la probabilidad de localizar y tratar a tiempo otras enfermedades de la cavidad oral.

Particulares

1. Desestructurar el biofilm subgingival.
2. Evitar la recolonización de los patógenos periodontales y la formación de un nuevo biofilm subgingival patológico.
3. Permitir la colonización de bacterias compatibles con la salud.
4. Controlar de forma adecuada la inflamación.
5. Reforzar la higiene bucodental y la motivación del paciente.
6. Conseguir una inserción clínica estable.
7. Preservar el hueso alveolar de soporte.

¿A quién realizar el mantenimiento periodontal?

Dada la prevalencia de estas enfermedades, la planificación del mantenimiento periodontal debería incluir a una gran parte de la población, aunque el protocolo a realizar sería muy variable: desde medidas preventivas de control de placa y factores de riesgo, hasta pruebas complementarias sofisticadas, inclusión de otros recursos como los antibióticos, volver a tratar el caso o planificar la sustitución de los dientes que se puedan perder.

Lógicamente, los pacientes con gingivitis, periodontitis, rehabilitaciones complejas, tratamiento de ortodoncia, etc, son los candidatos más firmes para ser incluidos en esta fase. Y son muchos, por lo que hay que pensar en la organización de la consulta y el personal para poder atenderlos de forma adecuada.

¿Quién hace el mantenimiento periodontal o TPA?

Este procedimiento exige una organización estricta, personal cualificado y mucho tiempo de gabinete en las consultas dentales. Una vez que se consigue lo anterior, es rentable en todos los sentidos. Dado que no hay razón para que todo lo referido a las enfermedades periodontales quede en manos exclusivas de los periodoncistas, es lógico que el dentista general asuma una buena parte del manejo de los pacientes. En un estudio realizado en USA en 2007, el 50 por 100 de los dentistas encuestados realizaban el mantenimiento periodontal de sus pacientes de forma rutinaria. Y el 58 por 100 de los dentistas comunicaron que el 90 por 100 de la instrumentación radicular no quirúrgica era realizada por higienistas dentales.

Además, estas cifras se incrementaban cuando los dentistas aumentaban sus conocimientos de periodoncia a través de cursos de formación continuada y los higienistas dentales se incorporaban en mayor número a las consultas dentales. Este último punto es fundamental.

La decisión de asignar el mantenmiento periodontal al dentista general, al periodoncista o a ambos alternativamente se debe basar en la situación periodontal del paciente al finalizar la fase activa del tratamiento periodontal. De forma orientativa, se podría contemplar este escenario:

Responsable del mantenimiento en función del perfil profesional y del caso clínico:

Dentista General

• Gingivitis
• Periodontitis inicial o moderada, libres de enfermedad y con bolsas periodontales residuales poco profundas.

Dentista general y periodoncista

• Bolsas moderadas residuales.
• Arquitectura gingival anormal.
• Control de placa deficiente.

Periodoncista

• Bolsas residuales profundas.
• Pérdida de inserción grave.
• Afectación de furcaciones avanzada.
• Trauma oclusal secundario.
• Control de placa deficiente.

El mantenimiento periodontal realizado por el entorno de un especialista tiene un mejor resultado en estabilidad periodontal y tasas de supervivencia dentaria comparado con el realizado en el entorno del dentista general. Sin embargo, es más costoso para el paciente ser mantenido por el equipo de un periodoncista, por lo que deberá tenerse en cuenta este factor. En cualquier caso, el coste de mantener un diente es más barato comparado con otras alternativas, como las prótesis fijas, implantes dentales, etc.

¿Cuándo empezar el protocolo de mantenimiento?

Una vez finalizado el tratamiento periodontal, ya sea básico o quirúrgico, es importante saber cuándo se va a evaluar el resultado del caso para decidir la política de mantenimiento del mismo. Debe tenerse en cuenta que, tras el tratamiento, el epitelio de unión se reestablece en 1-2 semanas, la reparación del tejido conectivo se produce entre las 4 y 8 semanas y la repoblación bacteriana subgingival se observa en unos dos meses.

Aunque se puede observar mejoría de los parámetros hasta nueve meses tras el tratamiento, a nivel práctico una buena recomendación sería realizar la reevaluación clínica a las 4-8 semanas de concluir la terapia, y a partir de entonces programar el mantenimiento.

¿Qué se hace en dicha evaluación?

Deben comprobarse estos puntos:

1. El paciente tiene un control efectivo de su higiene oral doméstica, incluyendo el mejor manejo posible de sus factores de riesgo asociados con el desarrollo y/o progresión de su enfermedad.
2. Se han completado todos los procedimientos terapéuticos.
3. Se ha evaluado la respuesta del paciente al tratamiento y se han cumplido los objetivos marcados.
4. Se ha recomendado cualquier corrección de forma o posición dentaria, restauración o prótesis que pueda contribuir al proceso periodontal.
5. Se ha planificado un programa de mantenimiento periodontal a largo plazo, adecuado a sus circunstancias individuales, así como el mantenimiento de los implantes dentales, si estuvieran presentes.

¿Con qué frecuencia se cita al paciente?

Hay dos aspectos que deben valorarse a la hora de establecer las pautas del mantenimiento periodontal, y por tanto su frecuencia.

1. Por un lado, hay que valorar la situación periodontal del enfermo. De forma orientativa, se pueden organizar tres grupos de pacientes en función de la periodicidad de sus citas.
2. Por otro lado, hay que valorar una serie de factores que pueden modificar el protocolo y el éxito del mantenimiento periodontal, pudiéndose incluir los siguientes:

Factores locales

• Tipo de enfermedad.
• Dientes perdidos por enfermedad periodontal.
• Higiene oral del paciente.
• Anatomía dentaria y factores retentivos de placa.
• Lesiones de furcación.
• Bolsas periodontales residuales ≥ 5 mm.
• Defectos óseos verticales.
• Sangrado al sondaje.
• Supuración.
• Exposición radicular.

Factores generales

• Tabaco.
• Diabetes.
• Enfermedad cardiovascular.
• Embarazo.
• Infección VIH.
• Osteoporosis.
• Genética.
• Estrés.
• Nivel socioeconómico.

Como consecuencia de la suma de factores que pueden contribuir al desarrollo o progresión de la enfermedad periodontal, hoy en día no es posible recomendar un programa estandarizado de mantenimiento. Sin embargo, categorizar a los pacientes en función de su patología y perfiles de riesgo puede ser una estrategia útil para pautar unos periodos y procedimientos de mantenimiento periodontal adecuados. Este perfil de riesgo debe realizarse después de concluir el tratamiento activo y ser actualizado continuamente. Por tanto, siempre es necesario realizar una estrategia individualizada de mantenimiento periodontal.

Esta personalización alcanza su mayor expresión ante la sospecha o certeza de agravamiento o recidiva de la enfermedad periodontal, debiéndose analizar por qué el mantenimiento no es todo lo eficaz que debiera. Sin embargo, antes de recurrir a la ciencia, es conveniente reflexionar con unas preguntas muy simples:

¿Quedó alguna zona sin curar al finalizar el tratamiento periodontal?

La respuesta positiva puede deberse a:

• Errores en el plan de tratamiento y/o en las fases terapéuticas.
• Área de dificil acceso al tratamiento.
• Profesional poco experimentado.
• ¿El control de placa por parte del paciente es el adecuado?
• ¿El paciente cumple con las pautas de mantenimiento fijadas?
• ¿Hago yo lo posible para que el paciente cumpla con la rutina de citas que le planifiqué? ¿Tengo organizada la consulta con este fin?

En cualquier caso, existen una serie de signos de alarma que deben interpretarse lo antes posible si aparecen en alguna cita de mantenimiento, y en todas estas situaciones y, preventivamente, en cualquier paciente que acuda a mantenimiento, el profesional debe comprobar las siguientes variables para verificar la estabilidad o alteración del periodonto.

Finalmente, considerar que la aparición de bolsas periodontales nuevas es poco probable en el tiempo; es más frecuente que las bolsas que ya existían se activen en algún momento, por lo que su control es necesario.

¿Qué se hace en la cita de mantenimiento o TPA?

Una cita de mantenimiento periodontal suele durar entre 45 y 60 minutos.

Un estudio concluía que los higienistas dentales recomendaban este tiempo en base a las tinciones y el cálculo del paciente. No obstante, tras la realización de cursos de formación continuada, el argumento cambió, y se acordó que era la situación periodontal del paciente la que condicionaba el tiempo de dedicación al mismo.

Factores que pueden condicionar la duración de la cita de mantenimiento

En cualquier caso, algunos de los factores que pueden condicionar la duración de la cita de mantenimiento son los siguientes:

• Número de dientes.
• Cooperación del paciente.
• Eficacia de la higiene y cumplimiento en las citas.
• Salud sistémica.
• Mantenimientos previos.
• Acceso a la instrumentación.
• Historia de enfermedad periodontal.
• Distribución y profundidad de las bolsas.

¿Cuál es el guión de la cita?

La Academia Americana de Periodoncia recomienda realizar los pasos siguientes:

• Revisar y actualizar las historias médica y dental. Anotar posibles cambios en la situación médica, fármacos, tratamientos odontológicos, etc.
• Evaluar los tejidos extra e intraoral, incluyendo los dentarios, periodontales, y periimplantarios. Vigilar el cáncer oral.
• Valorar la higiene oral del paciente. Modificar las instrucciones si fuera necesario.
• Eliminar de forma mecánica la placa dental, biofilms, tinciones y cálculo. Incluir el raspado y alisado radicular, si está indicado, en bolsas mayores de 3 mm.
• Añadir el control químico de la placa como adjunto cuando existe enfermedad refractaria o recurrente, o cuando el control mecánico de la placa sea defectuoso.
• Valorar los factores de riesgo persistentes o nuevos, con el fin de identificar pacientes susceptibles al deterioro progresivo de los tejidos periontales y periimplantarios.
• Identificar y tratar las localizaciones con patología periodontal activa, tanto nueva como refractaria o recurrente.
• Establecer un intervalo apropiado de mantenimiento periodontal.

Además, en cada cita de mantenimiento los pacientes deben recibir información de varios puntos de interés:

• Áreas de patología periodontal o periimplantaria activa, tanto nueva como refractaria o recurrente.
• Cambios en el pronóstico periodontal y los factores de riesgo asociados.
• Predictibilidad de los tratamientos adicionales o las reintervenciones de áreas que lo requieran.
• Estado de los implantes dentales.
• Otros problemas de salud oral, incluyendo caries, restauraciones defectuosas y procesos patológicos no periodontales. Decidir si tratar o referir al paciente.
• Otros cambios que deberían consultarse o referirse a otro profesional, tanto odontológico como médico.

¿Qué se registra en las citas de tratamiento periodontal de apoyo?

No es necesario emplear horas con este fin. Lo importante es anotar las situaciones nuevas o que se hayan modificado respecto a las citas anteriores. A continuación se sugieren las más relevantes:

Tejidos blandos

• Posibilidad de malignización

Tejidos duros

• Caries
• Obturaciones
• Prótesis
• Ausencias

Oclusión

• Trauma secundario
• Maloclusiones
• Contactos abiertos

Periodonto

• Niveles de placa y cálculo.
• Sangrado al sondaje
• Supuración.
• Profundidad de sondaje
• Nivel de inserción (si indicado)
• Lesiones de furcación
• Movilidad dentaria

¿Hay que hacer pruebas diagnósticas en cada cita de mantenimiento?

En general, no es necesario. El periodontograma, por ejemplo, no hay por qué repetirlo en cada cita. Si es aconsejable anotar las variaciones locales entre mantenimientos.

Se puede repetir en los casos de periodontitis asociada a recidiva de la enfermedad, o cuando el paciente abandonó el tratamiento o mantenimiento más de dos años.

En cuanto a las radiografías, no hay por qué hacer una serie en cada cita. La necesidad, frecuencia y número de radiografías se determina en función del grado de actividad de la enfermedad y del juicio del clínico responsable.

No obstante, como norma general debe plantearse algún medio de diagnóstico complementario en casos de:

• Periodontitis agresiva.
• Periodontitis de evolución complicada.
• Inmunosupresión de cualquier origen.
• Problemas periimplantarios.

El pronóstico de estos casos puede mejorar bastante al conocer mejor el problema y tratarlo de forma más juiciosa con armas terapéuticas como los antibióticos.

En un futuro próximo, las pruebas genéticas de susceptibilidad proporcionarán información suficiente para predecir si un individuo sano puede padecer una enfermedad periodontal destructiva y determinar si puede ser muy agresiva una vez que se ha desarrollado, lo cual permitirá individualizar mejor el tratamiento y mantenimiento del caso.

Complicaciones del mantenimiento periodontal

Caries

La prevalencia de caries radicular en pacientes en tratamiento y mantenimiento periodontal parece ser muy alta. La eliminación de cemento radicular y posteriormente dentina durante dichos procedimientos, facilita la aparición de caries en pacientes susceptibles a la misma. Es razonable incluir en estos pacientes de riesgo en mantenimiento medidas adicionales, como pueden ser el consejo dietético, el empleo de colutorios de flúor, así como barnices de flúor y clorhexidina.

Lesiones endodónticas

Las complicaciones endodónticas durante la fase de mantenimiento pueden acabar en la extracción del diente. Se ha sugerido que el 30 por 100 de todas las extracciones dentarias, cuando se estudiaba un periodo de mantenimiento de cuatro años, podrían ser consecuencia de lesiones periapicales.

Abscesos periodontales

Esta patología aguda es relativamente frecuente a lo largo de la vida de los pacientes en mantenimiento periodontal, aunque generalmente se concentra en pacientes con un pronóstico más grave.

Hipersensibilidad radicular

Es muy común tras el tratamiento periodontal. En la mayoría de los casos disminuye y desaparece con el tiempo. Durante la fase de mantenimiento su prevalencia varía entre el 15 por 100 y el 98 por 100 de los casos, dependiendo de la exposición radicular y la recesión gingival. Los estudios confirman que el control de placa riguroso puede disminuir la sensibilidad. Las medidas terapéuticas son similares a las tomadas en la prevención de la caries radicular.

¿Qué se hace entre citas de mantenimiento?

Existe un acuerdo generalizado en que el refuerzo en la instrucción en higiene oral a lo largo del tiempo es muy importante para mantener el nivel de motivación y cumplimiento por parte del paciente.

Sin embargo, algunos pacientes encuentran difícil o imposible cumplir con los requisitos de control de placa necesarios para mantener un estado de equilibrio periodontal. Esta situación aumenta el riesgo de progresión de la enfermedad periodontal a pesar de los esfuerzos profesionales.

Por eso es importante la información y entrenamiento del paciente en las técnicas de control de placa, evitando la sobrecarga en este aspecto, ya que es totalmente contraproducente. Hoy en día, la tecnología aplicada a instrumentos de higiene bucodental, como los cepillos eléctricos, facilitan mucho las cosas en este sentido.

¿Cumplen los pacientes con los protocolos de mantenimiento?

Clásicamente se ha sostenido que los pacientes que cumplen con las visitas de mantenimiento tienen un mejor pronóstico periodontal. La pregunta es la siguiente: ¿cuántos pacientes cumplen con sus citas de mantenimiento a lo largo del tiempo? Aunque no hay muchos estudios al respecto, se ha visto que, en tres años de seguimiento, la asistencia óptima se sitúa entre el 26 y el 77 por 100 de los pacientes, siendo las mujeres más cumplidoras que los hombres, así como los adultos respecto a los jóvenes. Es posible que los pacientes tratados con cirugía periodontal cumplan más que aquellos que reciben tratamiento básico.

Otro estudio realizado en 1.000 pacientes seguidos durante ocho años, daba los resultados siguientes:

• Bueno: 16 por 100.
• Errático: 50 por 100.
• No volvieron: 34 por 100.

En otra fase de este estudio, cuando se realizaba un esfuerzo mayor y más dirigido hacia el cumplimiento del paciente por parte de todo el personal de la consulta, los resultados mejoraban bastante:

• Bueno: 30 por 100.
• Errático: 50 por 100.
• No volvieron: 20 por 100.

¿Cuáles son las causas más frecuentes de no cumplimiento?

Suelen estar incluidas en alguno de estos grupos:

1. Edad.
2. Cultura.
3. Nivel de educación.
4. Circunstancias domésticas.
5. Ingresos insuficientes.
6. Acceso a los profesionales dentales.
7. Frecuencia de visitas al dentista.
8. Creencias y actitudes hacia el cuidado personal.
9. Dolor o mala experiencia ante el sondaje o instrumentación durante el mantenimiento.

¿Qué medidas pueden tomar los profesionales para mejorar el cumplimiento de sus pacientes?

• Creértelo tú como profesional y transmitirlo a TODO el personal de la consulta. En caso contrario, no seguir leyendo.
• Dedicar tiempo al paciente.
• Conseguir un nivel de entendimiento óptimo. Es muy importante escuchar al paciente.
• Dar una información clara y precisa. Es fundamental.
• Modificar la conducta del paciente:
  • Técnicas de «enseñar y aprender».
  • Refuerzos positivos.
  • Evitar la actitud paternalista y la «soberbia profesional».
  • Hacer al paciente partícipe de la enfermedad desde las primeras visitas a la consulta, no desde las citas e mantenimiento.

A nivel organizativo, se puede hacer mucho para facilitar el cumplimiento:

• Identificar a los pacientes potencialmente no cumplidores.
• Implantar un sistema de citación eficaz:
  • Agenda, teléfono, carta, correo elctrónico, página web…
  • Acomodar las citas a las necesidades del paciente.
  • Llevar un control exhaustivo de las citas planificada para minimizar los errores.
  • Planificar mensualmente las citas de todos los pacientes que deben acudir a mantenimiento periodontal.
  • Controlar a los pacientes que no pueden venir o «ya llamarán».

Hoy en día el protocolo recordatorio de citas es fácil, tiene múltiples sistemas y es muy eficaz. Contrariamente a lo que piensan muchos dentistas, el paciente agradece la preocupación por él, siempre y cuando se realice con profesionalidad. Este punto es un factor competitivo importante.

Conclusión

El tratamiento periodontal sin la fase de mantenimiento o TPA no tiene sentido. Si los dentistas conseguimos aplicar este concepto todos los días, e inculcarlo a nuestros pacientes, la tasa de éxito de los tratamientos periodontales será muy alta, lo que constituye un fin para todos.

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La importancia de la divulgación sobre Periodoncia e Implantes

Desde la gestación de SEPA, en 1959, la Sociedad Española de Periodoncia e Implantes ha tenido como objetivo el desarrollo de una labor divulgativa de la Periodoncia y la Osteointegración entre la profesión odontológica. La colaboración establecida con Gaceta Dental es una oportunidad extraordinaria para hacer llegar cada dos meses al dentista general, higienistas, auxiliares y profesionales del sector bucodental temas científicos o clínicos con rigor y lenguaje accesible, aplicables a la práctica diaria y elaborados por periodoncistas de reconocido prestigio.

El pasado mes de diciembre, el catedrático de Periodoncia y actual Decano de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sevilla, Pedro Bullón, inauguró esta sección con un artículo sobre la «Eficacia del Tratamiento Periodontal». En este número los doctores Miguel Carasol y Antonio Lorente abordan el «Mantenimiento Periodontal».

En los próximos meses completaremos esta serie con: «Tratamientos para la mejora de la estética gingival», «Prevalencia, diagnóstico y tratamiento de la periimplantitis», «Consideraciones sobre tratamiento con prótesis fija en pacientes con patología» y la «Exploración Periodontal Básica».

SEPA es una de las sociedades de referencia científica sobre salud periodontal e implantología dental. Por lo que la formación de los profesionales del sector bucodental es un compromiso ineludible para mejorar la salud y calidad de vida de la población. – Dra. Nuria Vallcorba, Presidenta de SEPA.

Bibliografía
1. Renvert S, Persson GR. Supportive periodontal therapy. Periodontol 2000-2004; 36: 179-95.

2. Albandar JM, Rams TE. Global epidemiology of periodontal diseases: an overview. Periodontol 2000-2002; 29: 7-10.

3. Hugoson A, Norderyd O. Has the prevalence of periodontitis changed during the last 30 years? J Clin Periodontol 2008; 35: 338-345.

4. Hirschfeld I, Wasserman B. A long term survey of tooth loss in 600 treated periodontal patients. J Periodontol 1978; 49: 225-237.

5. Axelsson P, Lindhe J. The significance of maintenance care in the treatment of periodontal disease. J Clin Periodontol 1981; 8: 281-294.

6. Goldman M, Ross I, Goteiner D. Effect of periodontal therapy on patients maintained for 15 years or longer. J Periodontol 1986; 57: 347-353.

7. Axelsson P, Nystrom B, Lindhe J. The long-term effect of a plaque control program on tooth mortality, caries and periodontal disease in adults. Results after 30 years of maintenance. J Clin Periodontol 2004; 31: 749-757.

8. Chambrone L, Chambrone D, Lima L, Chambrone L. Predictors of tooth loss during long-term periodontal maintenance: a systematic review of observational studies. J Clin Periodontol 2010; 37: 675-84.

9. Esposito M, Worthington HV, Coulthard P, Thomsen P. Maintaining and re-establishing health around osseointegrated oral implants: a Cochrane systematic review comparing the efficacy of various treatments. Periodontol 2000-2003; 33: 204-12.

10. Glicksman MA. Referral of the periodontal patient to the periodontist. Periodontol 2000-2001; 25: 110-3.

11. Meador H, Lane J, Suddick R. The long-term effectiveness of periodontal therapy in a clinical practice. J Periodontol 1985; 56: 253-258.

12. Wilson T, Glover M, Malik A, Schoen J, Dorsett D. Tooth loss in maintenance patients in a private periodontal practice. J Periodontol 1987; 58: 231-235.

13. Preshaw PM, Heasman PA. Periodontal maintenance in a specialist periodontal clinic and in general dental practice. J Clin Periodontol 2005; 32: 280–286.

14. Gaunt F, Devine M, Pennington M, Vernazza C, Gwynnett E, Steen N, Heasman P. The cost-effectiveness of supportive periodontal care for patients with chronic periodontitis. J Clin Periodontol 2008; 35: 67-82.

15. Pretzl B, Wiedemann D, Cosgarea R, Kaltschmitt J, Kim TS, Staehle HJ, Eickholz P. Effort and costs of tooth preservation in supportive periodontal treatment in a German population. J Clin Periodontol 2009; 36 (8): 669-76.

16. Krebs KA, Clem DS, American Academy of Periodontology. Guidelines for the management of patients with periodontal diseases. J Periodontol 2006; 77 (9): 1607-11.

17. Johnson G, Hill M. Cigarette smoking and the periodontal patient. J Periodontol 2004; 75: 196-209.

18. Van Dyke TE, Sheilesh D. Risk factors for periodontitis. J Int Acad Periodontol 2005; 7: 3-7

19. Douglass CW. Risk assessment and management of periodontal disease. J Am Dent Assoc 2006; 137: 27-32.

20. Garcia RI, Nunn ME, Dietrich T. Risk calculation and periodontal outcomes. Periodontol 2000-2009; 50: 65-77.

21. AAP Statement on Comprehensive Periodontal Therapy. American Academy of Periodontology 2010.

22. Hancock EB, Newell DH. Preventive strategies and supportive treatment. Periodontol 2000-2001; 25: 59-76.

23. Silva GL, Soares RV, Zenóbio EG. Periodontal abscess during supportive periodontal therapy: a review of the literature. J Contemp Dent Pract 2008; 9: 82-91

24. Lorentz TC, Cota LO, Cortelli JR, Vargas AM, Costa FO. Prospective study of complier individuals under periodontal maintenance therapy: analysis of clinical periodontal parameters, risk predictors and the progression of periodontitis. J Clin Periodontol 2009; 36 (1): 58-67.

25. Miyamoto T, Kumagai T, Lang M, Nunn ME. Compliance as a prognostic indicator. II. Impact of patient’s compliance to the individual tooth survival. J Periodontol 2010; 81 (9): 1280-8.

26. de Carvalho VF, Okuda OS, Bernardo CC, Pannuti CM, Georgetti MA, De Micheli G, Pustiglioni FE. Compliance improvement in periodontal maintenance. J Appl Oral Sci 2010; 18: 215-9.