Manejo del tatuaje por amalgama mediante aloinjerto de matriz dérmica acelular

Resumen
El propósito de este artículo es introducir el aloinjerto de matriz dérmica acelular (MDA) como material de injerto y presentar un caso clínico en el que se elimina una tinción por amalgama que interfiere con la estética del paciente.

Dr. José Nart Molina
Odontólogo. Certificado en Periodoncia e Implantes, Tufts University, Boston, Estados Unidos.

Práctica privada de Periodoncia e Implantes, Boston, Estados Unidos

Palabras clave
Matriz dérmica acelular, tatuaje por amalgama.

Abstract
The purpose of this article is to introduce the acellular dermal matrix (ADM) allograft as a grafting material and to present a clinical case in which an amalgam tattoo interfering with esthetics was removed.

Key words
Acellular dermal matrix, amalgam tattoo.

Diferentes materiales pueden producir tinciones permanentes en la mucosa oral. Entre ellos uno de los materiales que con más frecuencia ocasiona estas pigmentaciones es la amalgama (1). Aunque la tinción de la mucosa bucal por amalgama no representa en sí una entidad patológica sí puede llegar a interferir con la estética del paciente requiriendo tratamiento.

Con una incidencia aproximada del 0,4-0,9% (2), el tatuaje por amalgama suele presentarse como una mácula azulada, negra o grisácea de diverso tamaño y más comúnmente situada a nivel de la encía queratinizada o mucosa alveolar. Generalmente los tatuajes por amalgama se hallan cercanos a una obturación de amalgama (3, 4).

Cuando se encuentra un tatuaje por amalgama en un área poco usual, la biopsia puede estar indicada para excluir otras lesiones como el melanoma o melanoacantoma (5).

En el pasado, el tratamiento de las tinciones por amalgama se ha realizado mediante el injerto libre de encía o mediante el injerto subepitelial de tejido conectivo (6-8). Los resultados obtenidos mejoraban considerablemente la apariencia de la tinción pero ocasionaban una elevada morbilidad al necesitar de una zona dadora y requerían generalmente, en el caso del injerto libre de encía, una gingivoplastia secundaria a la maduración del injerto.

Recientemente el uso de aloinjerto de Matriz Dérmica Acelular (MDA) ha demostrado resultados positivos tanto en Medicina como en Odontología (9,10). Entre las ventajas del uso de MDA se encuentran la eliminación de la zona dadora y la reducción de las complicaciones postoperatorias. Además posee una alta capacidad de integración tisular y una excelente armonía con el color del área circundante.

Revisión de la literatura
La amalgama puede incorporarse en la mucosa oral de diversas maneras (11):
— Condensación del material hacia los tejidos circundantes durante la realización de una obturación o retroobturación apical.
— Lesión de la mucosa adyacente durante el reemplazo de una obturación de amalgama.
— Fractura del material durante la extracción de un diente obturado con amalgama y extravasación del material hacia el alveolo.
— Corrosión de una obturación retrógrada apical.

Las pigmentaciones por amalgama raramente se aprecian radiográficamente (6).

El examen microscópico de los tatuajes por amalgama revela la presencia de fragmentos del metal embebidos en el tejido conectivo. Las sales de plata que posee la amalgama dental tiñen las fibras reticulares, especialmente aquellas cercanas a terminaciones nerviosas y a vasos sanguíneos (12). Estas tinciones no suelen venir acompañadas de una respuesta inflamatoria, aunque en algunos casos se puede hallar fibrosis, inflamación crónica e incluso granuloma por reacción a cuerpo extraño.

Dependiendo del tamaño de las partículas extravasadas, la plata presente en la amalgama puede ser fagocitada por macrófagos o encapsulada por las fibras del tejido conectivo. La motilidad celular de los macrófagos puede ser la causa por la que muchas de estas pigmentaciones parecen crecer con el paso del tiempo. Aunque las pigmentaciones por amalgama son asintomáticas, puede representar un problema estético para el paciente si la pigmentación se encuentra situada en una zona anterior estética. Además se debe tener especial precaución ante la presencia de restos de amalgama en dientes tratados con obturaciones retrógradas si se planea la sustitución de estos por implantes dentales ya que los restos de amalgama podrían interferir con la osteointegración de los implantes.

Manejo de las pigmentaciones por amalgama
Numerosas técnicas se han documentado en la corrección quirúrgica de las pigmentaciones por amalgama. Los diversos enfoques dependen, sobre todo, de su tamaño, localización y profundidad. Una de las primeras técnicas propuestas para la corrección de pigmentaciones superficiales y de pequeño tamaño fue la de la realización de una gingivoplastia con fresas de diamante. El empleo de diversos tipos de láser ha obtenido, de igual manera, resultados satisfactorios (13).

Los "inlay´ de tejido conectivo han resuelto tinciones permanentes de reducido tamaño, similares a las producidas por la amalgama, como las tinciones por grafito (14).

Las tinciones de mayor tamaño requerían del uso de injertos libre de encía palatina. Aunque este procedimiento obtiene resultados predecibles, a menudo presenta ciertas dificultades y limitaciones. Necesita de una zona dadora, lo que incrementa las molestias postoperatorias del paciente.

La recidiva del tatuaje o su incompleta eliminación también se encuentran entre las posibles complicaciones. Para evitar estos problemas, el tejido conectivo del área receptora debe ser completamente eliminado y el hueso subyacente legrado hasta la completa eliminación de cualquier residuo de amalgama.

Otra de las técnicas descritas consiste en la eliminación del tejido conectivo que contiene la tinción por amalgama después de la elevación de un colgajo de espesor total. Una vez eliminado el tejido pigmentado se sustituye por un injerto de tejido conectivo palatino. En una segunda intervención, aproximadamente 2 meses y medio después, las tinciones remanentes en el tejido epitelial se eliminan mediante gingivoplastia o colgajo a espesor parcial (7).

Un enfoque alternativo a las técnicas descritas anteriormente consiste en el uso de un aloinjerto de matriz dérmica acelular (12). En el caso que a continuación se presenta los autores usaron Alloderm®, a modo de injerto de encía libre.

Aloinjerto de Matriz Dérmica Acelular (MDA)
La MDA ha sido usada en el campo de la medicina y odontología desde su introducción en 1994. Se procesa a partir de la piel de donante humano.

En el proceso de preparación se elimina la capa epidérmica y se trata la capa dérmica hasta conseguir la eliminación de todos sus componentes celulares. El producto final se caracteriza por la presencia de fibras de colágeno IV y VI y membrana basal intacta.

Los donantes son sometidos a exhaustivos controles para detectar la presencia de enfermedades infecciosas como VIH y Hepatitis. Durante el procesamiento tisular se extraen todas las células aunque la estructura celular permanece intacta. Al carecer de células el material no ocasiona reacción inmunológica alguna en el receptor (15). Inicialmente la MDA fue usada para el tratamiento de quemaduras profundas (16). Los análisis histológicos revelaron que las células del huésped infiltraban la MDA junto con la revascularización del injerto. A los 16 días de su implantación se encontraron patrones normales de colágeno y ausencia de células inflamatorias.

Numerosos artículos han introducido el uso de la MDA en el campo odontológico como sustituto de injertos autógenos de tejido conectivo subepitelial palatino para el tratamiento de las recesiones dentarias (17-19), para aumentar la encía queratinizada (20, 21), como membrana en procedimientos de ROG (22) y en técnicas de preservación del reborde alveolar post-extracción (23).

Frente al inconveniente del coste económico del producto, las ventajas de su uso incluyen una reducción en la duración del acto quirúrgico, la eliminación de la zona dadora y su morbilidad asociada, el suministro ilimitado de tejido y la obtención de un color homogéneo.

Al comparar la MDA con el clásico injerto de encía libre para obtener encía queratinizada, el primero sufre una mayor contracción y obtiene resultados menos estéticos.

Estudios clínicos han comparado los resultados de la MDA con el injerto de conectivo subepitelial para el tratamiento de recesiones sin encontrar diferencias significativas (24-27). El injerto de conectivo consiguió una mayor reducción en la profundidad de sondaje y una mayor ganancia de encía queratinizada aunque, según los autores, las diferencias fueron mínimas y no tienen relevancia clínica (28). A pesar de que la literatura científica muestra una respuesta comparable del uso de MDA y tejido conectivo subepitelial en el tratamiento de las recesiones radiculares, debemos hacer ciertas consideraciones: la sensibilidad de la técnica quirúrgica, el mantenimiento de los resultados a largo plazo, las complicaciones asociadas a la dehiscencia del colgajo y exposición del material, sugieren la importancia en la selección del caso a tratar con Alloderm.

Caso clínico
Una paciente de 51 años de edad es referida por su dentista para la eliminación de la tinción de amalgama en la zona vestibular y apical del incisivo lateral superior derecho. Además la paciente desea también sustituir la corona del n.º 12. La paciente presenta una historia médica irrelevante, no toma medicaciones ni tiene alergias a medicamentos. El diente n.º 12 tiene historia de endodoncia fracasada, colocación de una prótesis parcial fija de metal-cerámica en el mismo, y una apicectomía con obturación retrógrada con amalgama de plata hace más de 5 años. La tinción de amalgama se sitúa por encima de la línea mucogingival, en mucosa alveolar, a la altura de la zona periapical del citado incisivo y se extiende hacia el canino (n.º 13) (Figuras 1 y 2). El motivo de consulta es mejorar la estética de la zona anterior afectada, eliminando la tinción de amalgama y sustituyendo la prótesis del n.º 12.

Primero se realizó la eliminación del tejido blando afectado por la tinción por medio de una fenestración con incisiones en la mucosa alveolar y encía queratinizada, en la zona más coronal. Después se elevó de un colgajo a espesor total. Se legró minuciosamente el tejido duro con tinción y partículas de amalgama. A continuación se midió la zona afectada fenestrada para sustituirla con Alloderm, de mismas dimensiones. Tras su hidratación, se colocó sobre la superficie ósea expuesta siguiendo el protocolo del fabricante y se suturó con una sutura continua y perióstica en la parte más apical, para estabilizar el injerto (Figura 3).

Podemos observar la cicatrización del aloinjerto a las dos semanas (Figura 4), tres (Figura 5) y también a los cuatro meses (Figura 6). El proceso de vascularización es evidente y progresivo. Tras cuatro meses se extrajo el n.º 12 con el objetivo de cambiar su restauración, por una prótesis implanto-soportada. El resultado final muestra la estabilidad del aloinjerto tras un año y medio de su utilización. El incisivo lateral es una corona implanto-soportada con encía queratinizada y mucosa alveolar sin tinción de amalgama (Figura 7).

Conclusiones
Como se puede apreciar en el caso clínico descrito, la matriz dérmica acelular puede ser de gran ayuda en la eliminación de tatuajes de amalgama, obteniendo un resultado estético y estable a largo plazo.

Bibliografía
1. Bagan JV. Medicina Oral. 1995. Ed. Masson.

2. Buchner A, Hansen LS. Amalgam pigmentation (amalgam tattoo) of the oral mucosa. Oral surg Oral Med Oral Pathol. 1980, 49: 139-147.

3. Weathers DR, Fine RM. Amalgam Tattoo of Oral mucosa. Arch Dermatol. 1974; 110: 7 27-728
4. Owens BM, Schuman NJ, Johnson WW. Oral amalgam tattoos a diagnostic study. Compend Contin Educ Dent 1993; 14: 210-214.

5. Owens BM, Johnson WW, Schuman NJ. Oral amalgam pigmentations (tattoos): a retrospective study. Quintessence Int 1992 Dec; 23(12): 805-10.

6. Dello Russo NM. Esthetic use of a free gingival autograft to cover an amalgan tattoo: report of a case. J Am Dent Assoc. 1981; 102: 334-335.

7. Kissel SO, Hanratty JJ. Periodontal treatment of an amalgam tattoo. Compend Contin Educ Dent. 2002, 23: 930-932.

8. Shiloah J, Covington JS, Schuman NJ. Reconstructive mucogingival surgery: the management of amalgam tattoo. Quintessence Int 1988, 19: 489-492.

9. Livesey SA, Herndon DN, Hollyoak MA, et al. Transplanted acellular allograft dermal matrix. Potential of reconstruction of viable dermis. Transplantation 1995, 60: 1-9.

10. Shulamn J. Clinical evaluation of an acellular dermal allograft for increasing the zone of atached gingiva. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1996; 8: 201-208.

11. Hatch CL, Terezhalmy GT, Krolls SO. Amalgam tattoos of the oral soft tissue. Ear Nose Throat J. 1984, 63: 416-422.

12. Griffin TJ, Banjar SA, Cheung W. Reconstructive surgical management of an amalgam tattoo using an acellular dermal matrix graft: case reports. Compend Contin Educ Dent. 2005 Dec; 26(12): 853-4, 856-9.

13. Ashinoff R, Tanenbaum D. Treatment of an amalgam tattoo with the Q-switched ruby laser. Cutis. 1994; 54: 269-270.

14. Phillips GE, John V. Use of a subepithelial connective tissue graft to treat an area pigmented with graphite. J Periodontol. 2005 Sep; 76(9): 1572-5.

15. Wainwright DJ. Use of an acellular allograft dermal matrix (Alloderm) in the management of full thickness burns. Burns. 1995; 21: 243-248.

16. Wainwright D, Madden M, Luterman A, et al. Clinical evaluation of an acellular dermal matrix in full-thickness burns. J Burn Care Rehabil. 1996,17: 1224-136.

17. Dodge JR, Henderson R, Greenwell H. Root coverage without a palatal donor site, using an acellular dermal graft. Periodontal Insights. 1998; 5: 5-9.

18. Tal H. Subgingival acellular termal matriz allograft for the treatment of gingival recession: a case report. J Periodontol. 1999; 70: 1118-1124.

19. Santos A, Goumenos G, Pascual A. Management of gingival recession by the use of an acellular dermal graft material: a 12-case series. J Periodontol. 2005 Nov; 76(11): 1982-90.

20. Wei PC, Laurell L, Geivelis M, et al. Acellular Dermla matrix allografts to achieve increased atached gingiva. Part 1. A clinical study. J Periodontol. 2000; 71: 1297-1305.

21. Wei PC, Laurell L et al. Acellular dermal matrix allografts to achieve increased attached gingiva. Part 2. A histological comparative study. J Periodontol. 2002 Mar; 73(3): 257-65. Erratum in: J Periodontol 2002 Jun; 73(6): 684.

22. Park JB. Ridge expansion with acellular dermal matrix and deproteinized bovine bone: a case report. Implant Dent. 2007 Sep; 16(3): 246-51.

23. Luczyszyn SM, Papalexiou V, Novaes AB Jr et al. Acellular Dermal Matrix and Hydroxyapatite in prevention of ridge deformities after extraction. Implant Dent 2005 Jun 14(2): 176-184.

24. Harris RJ. A comparative study of root coverage obtained with an acellular dermal matrix versus a connective tissue graft: Results of 107 recessions defects in 50 consecutively treated patients. Int J Periodontics Restorative Dent. 2000; 20: 51-59.

25. Felipe ME, Andrade PF, Grisi MF et al. Comparison of two surgical procedures for use of the acellular dermal matrix graft in the treatment of gingival recessions: a randomized controlled clinical study. J Periodontol. 2007 Jul; 78(7): 1209-17.

26. Harris RJ. A short-term and long-term comparison of root coverage with an acellular dermal matrix and a subepithelial graft. J Periodontol. 2004 May; 75(5): 734-43.

27. Gapski R, Allen Parks C, Wang HL. Acelluar Dermal Matrix for Mucogingival surgery. A meta-analysis. J Periodontol 2005. 76: 1814-1822.

28. Paolaontonio M, Dolci M, Esposito P et al. Subpedicle acellular dermal matrix graft and autogenous connective tissue graft in the treatment of gingival recessions: a comparative study 1-year cliical study. J Periodontol 2002 Nov; 73(11): 1299-307.