Las consecuencias de un tratamiento a destiempo. Evolución de una boca a través de la vida.
Resumen
Se presenta un caso clínico seguido durante más de 20 años, donde se observan elementos de alto valor diagnóstico como las Facetas Parafuncionales de Desgaste, generadoras de un bruxismo, que no fueron tratadas a tiempo, por diversas circunstancias, y que generaron una disfunción suficientemente severa como para tener que reconstruir la Guía Anterior como así también todas las caras oclusales de las tablas premolar/molar de los cuatro cuadrantes a fin de establecer la axialidad-estabilidad-alineación tridimensional y no interferencia que son las bases fundamentales de una oclusión orgánica u organizada.
Palabras clave
– DTM: Disturbio Temporo Mandibular
– ORC: Oclusión en Relación Céntrica
– G.A.: Guía Anterior
Material y métodos
– Uso del protocolo DATO.
– Articuladores semiajustables Wip Mix y ajustables Artex.
– Técnica de impresión mediante aros de cu, compuesto de modelar y siliconas.
– Modelos menores: Troqueles galvanoplásticos y yesosos.
– Modelos mayores: Yesosos.
– Técnica de obtención de la ORC: Mediante relajación con laminillas de Long.
– Restauraciones mediante: Fundas de porcelana de alta densidad en la GA y onlays de porcelana sobre circonio en los cuadrantes posteriores.
Introducción
Las facetas parafuncionales son el primer indicador de una disfunción que primero será subclínica para, con el tiempo, transformarse potencialmente en un DTM.
Su tratamiento precoz evitaría casos como el que se muestra después de muchos años de evolución.
El protocolo de rehabilitación oral DATO (Desoclusión-Alineación Tridimensional-Oclusión), coherente con el desarrollo funcional de la oclusión tanto en el niño como en el adulto, facilita y provee a la función del rehabilitador oral los medios necesarios como para arribar a una terapéutica eficaz.
Antecedentes
Mujer joven, 35 años, libre de patologías generales. Fumadora crónica.
Bucalmente sólo presenta una funda de porcelana en el primer premolar superior derecho, con su perno muñón de oro y su tratamiento de conducto correspondiente realizado once años atrás (a los 24 años), radiográficamente sin complicaciones.
También le fueron extraídos sus cuatro cordales. Periodontalmente no presenta bolsas ni movilidades.
Desde el punto de vista oclusal, se observa una función de grupo con muy poco Over Jet y Over Bite (resalte horizontal y vertical) en la zona anterior, y varios puntos prematuros de contacto.
Manifiesta cansancio muscular en los costados de la cara y en la zona de la ATM sobre todo en momentos de nerviosismo (Figura 1). A la auscultación está carente de clikings, poopings y crepitaciones.
A la palpación se observa miositis en maseteros, temporales y ambos pterigoideos externos e internos. Se realiza montaje en articulador semiajustable, para completar el estudio del caso y se confecciona férula de relajación neuro muscular.
Los síntomas desaparecen temporalmente, y éstos recurren cada cierto tiempo. Seis años después, los síntomas musculares persisten.
Las férulas utilizadas desde entonces han sido fundamentalmente de tipo parcial: Placa de Sved (Ref. 1) y de uso nocturno. Remite la sintomatología temporalmente, pero tras el abandono de las placas, éstos recurren invariablemente.
La asociación del uso de fomentos húmedos (recurso utilizado durante la ruptura del espasmo del pterigoideo externo durante el uso de las laminillas de Long), tampoco son efectivos mas que durante unas horas, siendo solamente paliativo. Se observa que la encía de la zona de la corona de porcelana se encuentra retraída y el desgaste dentario se acentúa, tanto en oclusal como en los caninos, lo que incrementa la función de grupo y las fuerzas laterales soportadas por las piezas posteriores (Figura 2).
Se comienzan a observar interferencias en No Trabajo, la más nociva de las interferencias (Ref. 2) con la consecuente fractura de una cúspide de corte en un molar inferior derecho (Figura 3).
Se realiza un nuevo estudio de modelos montados, donde lógicamente han variado la situación de los desgastes, que ya empiezan a ser dolorosos por exposición de la dentina (Figura 4). La falta de disclusión canina provoca la fractura longitudinal de la raíz endodonciada, que presenta un quiste ápico mesial lo que obliga a su extirpación y una Regeneración Ósea Guiada (Figuras 5 a 7).
Un año después, ante el fracaso de la ROG (Figura 8), se decide realizar un injerto autólogo en bloque con la zona retromolar como zona dadora (Figuras 9 a 12).
A la espera de la maduración del injerto, se realiza un encerado progresivo de diagnóstico y trabajo (Figuras 13 a 19).
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Abordaje terapéutico integral
Este trabajo refleja el protocolo DATO (Ref. 3)
La GA como factor primario de la Disclusión es reconstruido en primer término.
Los cuadrantes posteriores, debido a la carencia por desgaste de su anatomía funcional, se reconstruyen a fin de obtener axialidad-estabilidad-no interferencia –alineación tridimensional, y se realizan en segundo término.
Reconstrucción de la Guía Anterior
El injerto óseo autólogo también fracasó.
La paciente, desatendiendo nuestras indicaciones, no dejó de fumar en ningún momento, y la irrigación terminal defectuosa típica del tabaquismo, produjo su pérdida (Figura 20).
Podemos verificar clínicamente la no funcionalidad de la GA y decidimos como primer paso recomponerla mediante composites (Figuras 21 a 27).
Ocho meses después y, ya en ausencia de síntomas, abordamos la reconstrucción protética.
Realizamos un nuevo montaje en articulador con nuestra Guía Anterior superior e inferior reconstruida en composites de manera provisional, para luego, durante la reconstrucción, protética hacerlo mediante coronas de porcelana en el sector inferior de la GA (Figuras 28 a 29).
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Después de dos meses donde comprobamos la eficacia de la nueva GA y el comienzo de su desgaste, procedemos a realizar sólamente la porción inferior de la Guía Anterior mediante coronas de porcelana.
Obtenemos nuestras impresiones mediante aros de cobre y compuesto de modelar, para luego obtener nuestros modelos menores mediante troqueles galvanoplásticos que transferiremos a nuestro modelo mayor mediante cofias coladas de comprobación y transferencia.
Tras tallar lubricamos nuestros muñones con una crema de corticoides para paliar el efecto irritante de la exotermia provocada por la polimerización del metacrilato con que confeccionamos nuestras primeras provisionales, comprobando permanentemente la función de la Guía Canina (Figuras 30 a 33).
Preparamos y adaptamos nuestros aros de cobre a los muñones a impresionar (Figuras 34 a 36).
Comprobamos el ajuste periférico de los aros (Figura 37).
…e impresionamos (Figura 38).
Reparamos los desajustes de las provisionales mediante Técnica de Nealon: (Figura 39)
… y las cementamos mediante un hidróxido de calcio de dos componentes (Dycal), instalando la base (OHCa) untado en los muñones vitales y el catalizador en el interior de la funda, obteniendo de esa manera un contacto directo del hidróxido de calcio reparador y analgésico de la pulpa y sus terminaciones odontoblásticas de los túbulos dentinarios (Figuras 40-41)
Mientras tanto procesamos nuestras impresiones de la siguiente manera:
A. Pintamos la superficie interior de las impresiones con un coloide de plata (Barnet Dental MFG SL. Miami, Florida) (Figura 42)
B. Llenamos con solución electrolítica de sulfato de Cu (SO4Cu) las impresiones y las sumergimos en la cuba electrolítica, previo montaje en los correspondientes electrodos (Figuras 43-44).
Realizamos un depósito de cobre a razón de 2 milivoltios por aro, durante toda una noche, para lograr una superficie tersa y exacta, y luego aumentamos el milivoltaje a fin de obtener mayor espesor y resistencia del modelo menor (Figura 45).
Envolvemos los aros de cobre mediante un papel encerado, llenándolo mediante una resina acrílica a fin de obtener un «podio» o raíz artificial para poder ser luego montado en un modelo mayor (Figuras 46).
Una vez polimerizada la resina, retiramos el papel y recortamos los podios otorgándoles expulsividad y antirrotación (Figuras 47 a 49).
Colamos entonces las llamadas Cofias de Comprobación y Transferencia:
Comprobación, porque nos van a permitir comprobar en el muñón natural, el ajuste obtenido en el troquel artificial.
Si ajustan exactamente igual, es evidente que muñón y troquel son idénticos.
Y transferencia, porque arrastradas mediante una impresión mayor, nos permitirán confeccionar un modelo mayor de conjunto (Figuras 50 a 54).
Llevadas las cofias a boca, comprobamos su ajuste y ferulizamos mediante resina de bajo punto de cambios dimensionales. (Duralay) (Figuras 55 a 57)
Una vez tomadas las impresiones de arrastre y el antagonista superior, se realiza un nuevo montaje (Figuras 58 a 59).
… y se confeccionan las porcelanas correspondientes a la porción inferior de la GA (Figuras 60 a 61).
… y se chequean en boca el funcionamiento de las disclusiones (Figuras 62 a 67).
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Resumen de la secuencia:
A-Estudio
B-Reconstrucción de la Guía Anterior con composites.
C-Reconstrucción de la Guía Anterior Inferior con porcelana.
Nota: Consideramos que los troqueles galvanoplásticos obtenidos mediante impresiones con aro de CU y compuesto de modelar son los más fiables y además comprobables mediante el uso de cofias de comprobación y transferencia, dado que al ser metálicos no perdonan el mal uso y el abuso de profesionales y técnicos.
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Trabajo realizado en clínica privada
Referencias
– Ref. 1: Sergio Spatakis. Oclusión y Rehabilitación -Vartan Veshnilian-Editor Vartan Veshnilian- Montevideo Uruguay-1974. Pag.174-Sección IV.
– Ref 2: Alonso-Albertini-Bechelli. Oclusión y Diagnóstico en Rehabilitación Oral. Ed.Médica Panamericana-Buenos Aires –Argentina-1999. Pag.419-Capítulo 15.
– Ref 3: Alonso-Albertini-Bechelli. Oclusión y Diagnóstico en Rehabilitación Oral. E.Médica Panamericana-Buenos Aires-Argentina-1999. Pag.14-Capítulo 1-.
Artículo elaborado por:
Dr. Carlos Acuña Priano
Odontólogo. Diplomado SEI. Fellow Icoi. Master NYU/ESORIB
Miembro Fundador de la Academia Internacional de Implantología y Periodoncia
Miembro de la Academia Internacional de Odontología Integral
Profesor del 1º curso de Experto en Cirugía Oral, Implantes y Periodoncia de la UMA
Pedro Colomina Mestre
Técnico en Prótesis Dental
Bibbliografía
Uribe Echevarría J. Operatoria Dental. Ciencia y Práctica. Ed. Avances. Madrid 1990.
Álvarez Cantoni H. Fundamentos, Técnicas y Clínica en Rehabilitacióbn Bucal. Preparaciones Racionales en Prótesis fija. Ed.Acheace. Santiago de Chile 1999.
Echeverri Guzmán e, Sencherman Kovalski G. Neuroficiología de la oclusión. Ed. Monserrate. Bogotá (Colombia) 1984.
Martínez Ross E. Procedimientos clínicos y de Laboratorio de la Oclusión Orgánica. Ed. Monserrate. Bogotá (Colombia) 1984.
Alonso-Albertini-Bechelli. Oclusión y Diagnóstico en Rehabilitación Oral. Ed.Panamericana. Buenos Aires, Bogotá, Caracas, Madrid, Méjico, Sao Paulo 1999.
Dos Santos Jr. J. Gnatología. Principios y conceptos. Ed. Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica. Caracas (Venezuela) 1992.
Manss Fresse AE, Bioti Picand JL. Manual Práctico de Oclusión Dentaria. Amolca. Caracas (Venezuela) 2008.
Stuart Carles. Quintaesencia en Prótesis Dental. Chicago (Estados Unidos) Volumen I- Febrero 1981.
Neff PA. Oclusión y función. Panayotis A.N. Nafplictis. Editado por el autor. Georgetown University. Escuela Dental. Washington, DC.
Neil C. Fundamentos Científicos y Aplicaciones Prácticas de la Oclusión. Quintessence. Barcelona 2005.
Uffman-Regenous. Principios de oclusión. H&Press. Columbus, Ohio. 1980
