Dra. Elisa Mata Robles

La lactancia materna no sólo hay que valorarla desde un punto de vista nutricional y de filiación materno-infantil, sino también desde el punto de vista preventivo y de promoción de la salud. En este artículo queremos llamar la atención, además, sobre la importancia que tiene la elección de la lactancia materna en el desarrollo facial. Al igual que otras funciones, tales como la respiración, fonación, deglución y masticación y su buen funcionamiento influyen en un correcto desarrollo de la boca y sus estructuras, la elección de un tipo de lactancia u otro (o mixta) también nos puede influir en la prevención de maloclusiones.

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Todos conocemos los beneficios de la leche materna en los primeros momentos de nuestra vida: beneficios nutricionales con aporte vitaminas y aminoácidos esenciales; beneficios de defensa, con aporte de imnmunoglobulinas y anticuerpos; beneficios afectivos en la relación materno filial, etc. (1, 2, 3)

En este artículo queremos llamar la atención, además, sobre la importancia que tiene la elección de la lactancia materna en el desarrollo facial. Al igual que otras funciones, tales como la respiración, fonación, deglución y masticación y su buen funcionamiento influyen en un correcto desarrollo de la boca y sus estructuras, la elección de un tipo de lactancia u otro (o mixta) también nos puede influir en la prevención de maloclusiones (2-7).

Introducción
Al nacer, la mandíbula del bebé se posiciona en una situación distal respecto al maxilar superior (entre 6 a 12 mm de diferencia entre un maxilar y otro) (5, 6). (Figura 1)

La explicación de esto la encontramos en la evolución humana (7, 8, 12). Cuando el ancestro primitivo desciende de los árboles y adquiere la posición erguida, sufre una serie de cambios estructurales importantes. Uno de estos es el debido al cambio del centro de gravedad. Al desplazarse el centro de gravedad de una posición más ventral a una posición situada debajo del pubis, (Figura 3) necesita modificar los huesos de la cadera. Los huesos ilíacos de la región pelviana en los Homo sapiens (e inmediatos antecesores) “giran” hacia el interior de la pelvis, esto le permite soportar mejor el peso de los órganos al estar en posición erecta. La cabeza del fémur sufre una rotación postrero medial y el pubis un desplazamiento posterior (7). Esto provoca que el canal del parto en las hembras de Homo sapiens sea muy estrecho, prolongado y sinuoso (Figura 4). El parto humano es denominado “ventral acodado”, ya que existe un ángulo casi recto entre la cavidad abdominal y la vagina, que en el pubis de la mujer es casi frontal, mientras que en todos los demás mamíferos este canal es muy breve y recto al encontrarse la vagina en línea con el abdomen (12). Como consecuencia de todo ello, el canal del parto se estrecha mucho dificultando la salida de la cabeza del feto.
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¿Cómo soluciona este conflicto contenido-continente la naturaleza?
Por un lado, teniendo un parto prematuro fisiológico. No sólo el canal del parto se estrecha sino que en la evolución el tamaño del cráneo en el adulto aumenta pasando de 400 cm³ del Australopitecus a los 1.500 cm³ actuales del Homo sapiens. Esto hace inviable el parto vaginal. La naturaleza lo solventa adelantando el parto al momento mismo que el feto adquiera la maduración cerebral mínima para sobrevivir, es decir, la imprescindible para controlar la respiración y la deglución, dejando que el resto de la maduración la realice fuera del antro materno. Esto se ve porque somos los animales que nacemos con menos maduración (junto con los pájaros). Todos, a los pocos minutos de nacer, tienen la capacidad de andar, ver, etc. De ello depende su supervivencia. Nosotros, en cambio, debemos esperar a los 11-12 meses para poder andar. Puede decirse que la gestación en el ser humano no se restringe a los ya de por sí prolongados nueve meses intrauterinos, sino que se prolonga extrauterinamente hasta, al menos, los 12 primeros meses.

Por otro lado, debe reducir al máximo el tamaño de la cabeza del feto (6, 7). Ya hemos visto que el cráneo neural, al tener el parto prematuro, lo consigue hasta cierto límite. Queda el cráneo facial. El tamaño del maxilar se ve condicionado por el tamaño del cráneo neural al estar ligado a la base del cráneo, pero la mandíbula, al ser un hueso independiente si puede reducir mucho su tamaño. El hecho de que sea más pequeña la mandíbula que el maxilar, explica por qué en el neonato existe una posición tan distal de la mandíbula.

Esto exige un crecimiento diferencial entre ambos maxilares. A medida que el niño se va desarrollando, esta diferencia entre un maxilar y otro va disminuyendo de forma que cuando acabe el crecimiento ambas estructuras deben estar en una relación adecuada (un resalte incisivo de 2-3 mm y una sobremordida entre 2-3 mm), situándose el maxilar siempre en una posición más anterior que la mandíbula.

Discusión
¿Qué factores son los que controlan el crecimiento óseo?

El primero y más evidente es el control genético. Alcanzamos el tamaño óseo que necesitamos condicionado por nuestra carga genética. Esto es totalmente cierto pero es necesario considerar que salvo en los grandes síndromes (de muy baja frecuencia por cada recién nacido), estamos genéticamente condicionados a la normalidad, con un tamaño adecuado entre los dos maxilares. Decir que el aumento de las patologías de Clase II de Angle entre la población es debido a la genética, es menospreciar la capacidad de repuesta de la naturaleza (3, 10). El 9’9% estamos condicionados genéticamente a una Clase I Angle, por lo que deben existir otros factores controladores del crecimiento (6, 11).

Para que una maloclusión se presente se requiere de tres factores primarios y uno añadido (5):
• El agente causal.
• El huésped susceptible.
• Ambiente propicio.
• Factor añadido: tiempo.

Sobre el huésped susceptible, es algo contra lo que no podemos actuar. Ya hemos comentado la baja incidencia de este factor en las maloclusiones pero, cuando se presenta, aunque se pongan todos los medios, podremos mejorar su situación pero no cambiarla.

Los otros tres factores son sobre los que la lactancia sí puede y debe actuar.

Entendemos por el ambiente propicio aquellos estímulos favorables al desarrollo.

Muchos autores (2, 3, 6, 10, 12, 13) proclaman la importancia de los estímulos ambientales como factor fundamental para que la genética se exprese en toda su potencia.

Enlow define la rama posterior de la mandíbula y el cóndilo como los campos primarios de desarrollo (10) (14). El estímulo de desarrollo principal en estos campos es el desplazamiento anterior. Desplazamiento tanto primario, por la influencia del desarrollo de los huesos adyacentes, como secundario, debido a la tracción en esta dirección por los músculos y tejidos blandos. Es el avance mandibular lo que actuaría como principal estimulo de crecimiento. A la lactancia materna podríamos considerarla el primer avance fisiológico de la misma (6, 8, 14, 19).

El bebé, al iniciar el acto de mamar, introduce el pezón y parte de la areola (o toda ella) en el interior de la boca, entre el dorso de la lengua y contra el paladar duro, haciendo un cierre hermético con los labios y descendiendo levemente el paladar blando y la mandíbula (1er movimiento de la amamantacion). (Figura 7,a,b,c,d)

En un segundo movimiento de lactancia, el bebé comienza a hacer movimientos anteroposteriores con la mandíbula oponiendo el reborde alveolar inferior contra el superior de manera que “exprime” el pezón, obteniendo así la salida del flujo de leche. La lengua en esta fase adopta una serie de movimientos peristálticos.
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Todos estos movimientos anteroposteriores, así como la posición y forma de la lengua, van a hacer que ya, desde los primeros momentos de vida del bebé, se comiencen a estimular músculos, huesos, cartílagos y estructuras orales para un correcto desarrollo de las mismas (14) (20).

Lactancia y respiración nasal
Asimismo, cabe destacar la importancia que tiene la lactancia sobre la respiración y directamente relacionada con el desarrollo del maxilar superior.

Un bebé que mama, refuerza y mantiene el circuito de respiración nasal fisiológico ya que puede succionar, deglutir y respirar (por la nariz) con una correcta sincronización, sin posibilidad de respirar por la boca. En el recién nacido (al igual que los primates) la situación de la laringe es muy alta (Figura 8 a y b), lo que le permite la respiración y deglución simultánea. Con el desarrollo esta situación de la laringe desciende con lo que se pierde esta capacidad pero se adquiere una caja de resonancia que permite el lenguaje (Figura 8 c) (14).

En efecto, si observamos la orofaringe y la laringe: en los mamíferos y en el recién nacido la laringe se encuentra en la parte alta de la garganta, de modo que la epiglotis cierra la tráquea de un modo estanco al beber e ingerir comida. En cambio, en el adulto la laringe se ubica más abajo, lo que permite a las cuerdas vocales la producción de sonidos más claramente diferenciados y variados pero, al no poder ocluir completamente la epiglotis, la respiración y la ingesta deben alternarse para que el sujeto no se ahogue. Otro elemento de relevante importancia es la posición y estructura del hioides, su gracilidad y motilidad permitirán un lenguaje oral lo suficientemente articulado (14, 15).

Vemos cómo la lactancia previene de la respiración bucal ya desde pequeños, y el hecho de respirar por la nariz hace que las fosas nasales tengan un correcto desarrollo, las cuales están íntimamente ligadas con los huesos propios del maxilar. Al respirar por la nariz, hacemos que el suelo de las fosas nasales se expanda y, a su vez, el maxilar tenga un correcto desarrollo transversal, no esté comprimido y no se desarrollen maloclusiones por este motivo (5, 11, 16).

Lactancia artificial
Como vemos, un complejo sistema neuromuscular se pone en activo cada vez que el bebé lacta del pecho materno. Esto es un gran esfuerzo, de manera que cada vez que termina su toma, el bebé acaba cansado. Esta activación (por la lactancia materna) será la que creará respuestas paratípicas de crecimiento y desarrollo como son el crecimiento anteroposterior y transversal de la mandíbula, diferenciación de las articulaciones temporomandibulares y desarrollo de los pterigoideos (5).

Cuando un bebé toma biberón, la actividad neuromuscular que se produce es mínima, apenas existen movimientos anteroposteriores de la mandíbula. Si observamos el esfuerzo que un lactante tiene que hacer cuando se le alimenta con un biberón, veremos que es mínimo. Con éste no hace falta tener un cierre hermético de los labios (éstos se posicionan en forma de O y no hacen el vacío en la cavidad oral), la mandíbula se posiciona a distal del maxilar y la lengua se posiciona plana y con su punta contra la eminencia alveolar superior para frenar el flujo excesivo de leche que pueda tener el biberón (8).

Al estar la mandíbula en posición más retrasada, la orofaringe está cerrada y no puede respirar por la nariz, por lo que pasa a respirar por la boca soltando para ello la tetina del biberón (Figura 9).

La lactancia artificial no permite que los músculos (maseteros, temporales, pterigoideos, orbicular, mentoniano, infra/suprahioideos, etc.) sean desarrollados ni tonificados de manera correcta, de forma que en el momento en que la dentición temporal comience a “trabajar”, estos músculos no tendrán suficiente fuerza para desgastar el esmalte de los dientes deciduos, así, los caninos no desgastados van a interferir en los movimientos de lateralidad, de manera que el niño desarrollará una masticación vertical (nada efectiva desde el punto de vista del desarrollo y crecimiento mandibular y maxilar así como de trituración del alimento y posterior absorción) (16).

Por tanto, con la alimentación con biberón, la estimulación de la musculatura es mínima, el bebé no termina de satisfacer su necesidad de succión y, por ello, en muchos casos utiliza objetos (chupete, manta..) o dedos, lengua, mano y uñas…, para quedar totalmente satisfecho. Ya Freud nos hablaba de esta teoría, en la cual el niño, si no satisfacía la necesidad de succión, se proporcionaba placer succionando otros objetos o partes del cuerpo. La succión no nutritiva (uso de chupetes, interposición labial, succión digital o introducción de objetos o partes del cuerpo), nos condiciona el posicionamiento de la mandíbula y los dientes en una relación que no es la correcta y, cuando esto persiste en el tiempo, pasará a ser una maloclusión no sólo dentaria sino también ósea (17). Si el bebé no está cansado tras la lactancia artificial, ni tampoco satisfizo su instinto de succión, tenderá a tener un hábito de succión no nutritiva (17).

Se ha demostrado que la lactancia artificial, junto con la succión no nutritiva llega a elevar a un 50% el riesgo de padecer una maloclusión (4, 5, 8, 19).

La succión no nutritiva: uso de chupetes, interposición labial, succión digital o introducción de objetos o partes del cuerpo, nos condicionará a posicionar la mandíbula y los dientes en una relación que no es la correcta y, si esto persiste en el tiempo, a convertirla en una maloclusión no sólo dentaria sino también ósea (25, 26, 27).

Conclusiones
Hay que distinguir cuatro términos relacionados en este trabajo (28):

• Lactancia artificial: el bebé es alimentado siempre con biberón desde que nace.
• Lactancia materna: el bebé es alimentado, como mínimo, desde que nace hasta los seis meses de edad con el pecho materno.
• Lactancia mixta: lactancia materna desde que nació hasta los ±3 primeros meses de vida y posteriormente con biberón.
• Succión no nutritiva: succión de algún tipo de objeto (normalmente dedo o chupete) sin relación con la alimentación.

Hemos visto como en el momento de nacer la mandíbula tiene una posición más distal que el maxilar. Esto exige un desarrollo diferencial entre ambos.

Los estímulos externos de desarrollo, sobre todo los anteroposteriores mandibulares, son imprescindibles para corregir esta diferencia.

Diversos estudios demuestran que si ya desde pequeños recibimos un estímulo, en este caso el movimiento anteroposterior de la mandíbula en el acto de succionar durante la lactancia, se producirá un porcentaje menor de posibilidades de desarrollar una maloclusión (7, 8).

Consideramos la lactancia materna como el primer y más importante estímulo de desarrollo mandibular en las primeras etapas de la vida. Esta activación (la que se produce con la lactancia materna) será la que creará respuestas paratípicas de crecimiento y desarrollo como son: el crecimiento anteroposterior y transversal de la mandíbula, diferenciación de las articulaciones temporomandibulares y desarrollo de los pterigoideo (5).

La lactancia materna, además contribuye de manera fundamental a la instauración de una respiración nasal efectiva.

La lactancia artificial no aporta ningún estímulo de desarrollo anteroposterior en la mandíbula y, además, induce la respiración oral con lo que está favoreciendo por una doble vía el que se instaure una maloclusión.

Se ha demostrado que la lactancia artificial, junto con la succión no nutritiva llega a elevar a un 50% el riesgo de padecer una maloclusión (4, 7).

Existen muchísimas ventajas en la lactancia materna, nutricionales, de defensa en los primeros instantes hasta que el bebé adquiera la capacidad de síntesis de esas defensas. Prevención de alergias. Ventaja afectiva evidente materna filial así como la prevención de futuros hábitos de succión.

En este artículo queremos añadir la importancia de la lactancia materna en la prevención de las malocluiones.

Es por esto que lo consideramos a la lactancia materna como el primer aparato de ortodoncia.

Por último, lamentar la escasez de estudios en esta dirección en todas las revistas científicas. Se deben favorecer los estudios necesarios que correlacionen las diferentes patologías oclusales y la lactancia materna frente a la artificial. Sabemos que la prevención es el camino a seguir y la lactancia materna es una herramienta preventiva de primer orden, barata y fácil de hacer, sólo hay que saber reconocerle esta función.

Texto elaborado por:
Dra. Elisa Mata Robles

Alumna 3er curso Máster Ortodoncia multidisciplinar y RNO
Universidad Alfonso X el Sabio. Madrid

Dr. Alejandro Duran Porto
Profesor responsable asignatura RNO Máster Ortodoncia
multidisciplinar y RNO Universidad Alfonso X el Sabio. Madrid

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