Existen unos factores predisponentes (poca encía insertada, inserción alta de frenillos, malposiciones dentales…) que en situaciones críticas como inflamación gingival, traumatismo por cepillado, etc., originan recesiones gingivales. Estas recesiones gingivales tradicionalmente han sido resueltas con injertos conectivos libres junto a un colgajo de reposición coronal (CRC) con excelentes resultados, aunque existen una gran variedad de técnicas y materiales.
Una forma clínica muy frecuente de estas recesiones son a nivel vestibular de incisivos inferiores en presencia de frenillos y poca encía insertada. En esta localización concretamente, la técnica de injerto conectivo+CRC tiene, a nuestro juicio, la desventaja de que elimina fondo de vestíbulo (creando tracciones cerca de los márgenes gingivales) y, en presencia de frenillos que debamos eliminar, una posible recidiva de éstos.
Con la intención de eliminar estos dos pequeños inconvenientes, y a expensas de la estética en algunas ocasiones, últimamente estamos solucionando este tipo de casos con injertos epiteliales libres.
Técnica de injerto libre epitelial
Preparación de la zona receptora
Realizaremos un colgajo de espesor parcial dejando el conectivo al descubierto. Tendrá unas dimensiones, de al menos, el triple del tamaño de la zona de raíz expuesta, para que aporte una vascularización suficiente al injerto.
En caso de presencia de frenillos o inserciones altas, las quitaremos profundizando ligeramente el vestíbulo, lo que, además, nos evitará tensiones posteriores.
El colgajo obtenido típicamente se suturaba en apical de la zona receptora. Yo, personalmente, normalmente la elimino cortándola con un bisturí.
Eliminaremos los restos de encía libre que quede adherida al diente con una cureta afilada.
La raíz expuesta la cureteamos escrupulosamente y pasamos una fresa Intensive para terminar de pulirla y eliminar, si es necesario, todo lo posible el abultamiento radicular pues es un factor predisponente.
Una vez terminada esta fase, nos puede ayudar para el diseño posterior del injerto recortar un papel de aluminio estéril (o incluso el papel estéril que viene con la sutura) con la forma exacta del lecho, a modo de plantilla.
Por último, en esta fase, colocaremos una gasa empapada de suero estéril y pasaremos al siguiente punto.
Preparación de la zona donante
Teniendo clara la forma del injerto que necesitamos, ayudándonos incluso con la plantilla anteriormente tomada, nos iremos a distal del canino en el paladar y evitando los rugaes tomaremos el injerto.
Primero realizaremos el diseño con el bisturí, sin profundizar la incisión para comprobar que realmente va a tener la forma deseada.
Una vez seguros de la forma empezaremos a profundizar las incisiones despacio y poniendo atención al sangrado. Delimitado el injerto, empezaremos a realizar una disección a espesor parcial (conservando periostio) con la idea de que el injerto tenga un grosor de entre 1 y 2 mm para asegurar su supervivencia. Este último paso siempre se empieza por el ángulo mesial más cercano a las coronas clínicas. En cuanto se eleva un poco, debemos dar un punto de sutura al injerto por dos motivos: nos ayudará a separarlo al ir realizando la incisión a espesor parcial y evitaremos que se aspire por accidente.
Una vez totalmente liberado el injerto, lo pondremos envuelto en una gasa empapada en suero estéril para conservarlo hidratado. Pasaremos a comprobar la correcta hemostasia del conectivo expuesto.
Colocación del injerto
Algo que tenemos que tener en cuenta es que cuanto menos tardemos desde la obtención del injerto y su colocación en el lecho, mejor para su supervivencia.
Si quisiéramos optimizar su tamaño podremos realizar unos cortes (técnica de acordeón, p.e.) (Fig.1).
Lo suturaremos conectivo con conectivo, mediante puntos simples y en aspa, hasta conseguir una correcta adaptación del injerto con el lecho y, muy importante, conseguir una total inmovilización del mismo. Deberemos mover el labio y comprobar que ningún movimiento afecta a la zona operada. (Fig. 2).
Comprimir para evitar que se queden coágulos entre el lecho y el injerto.
Adecuación de zona donante
Para aumentar el confort del paciente y evitar sangrados posteriores podremos tratar el conectivo expuesto colocando algún tipo de material hemostático (p.e. surgicel), suturar con puntos en aspa, incluso poner una férula hecha por vacío con gel de clorhexidina. (Fig. 3)
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Cuidados postoperatorios
• Tratamiento antibiótico.
• Enjuagues con colutorio de clorhexidina 0,12% dos veces al día, una semana, y aplicación de spray de clorhexidina 0,2% (en zona receptora y donante) tres veces al día, durante 15 días.
• No cepillar la zona los 15 primeros días y luego con cuidado.
• Dieta blanda.
• Si sangra (normalmente la zona donante), compresión fuerte con gasas estériles.
• Retirar sutura a los 15 días.
Caso clínico 1
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Caso clínico 2
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Caso clínico 3
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Conclusiones
• Objetivos: cubrir la recesión y ganar encía insertada.
• Pronóstico. La cantidad de recesión cubierta dependerá del nivel de las papilas adyacentes. No podemos hacer crecer la encía más allá de las papilas adyacentes.
• Tamaño de zona receptora. El lecho receptor tiene que ser tres o cuatro veces el tamaño de la raíz expuesta.
• Tratamiento de la superficie radicular expuesta. Pulido escrupuloso de la raíz expuesta eliminando todo lo posible la convexidad radicular.
• Grosor del injerto. El injerto, mejor con un grosor de unos 2 mm.
• Tiempo. Intentar que pase el menor tiempo posible entre la obtención del injerto y su colocación en el lecho receptor. Mientras tanto, colocarlo en una gasa estéril con suero salino. La deshidratación es negativa para la supervivencia del injerto.
• Inmovilidad del injerto. Suturar el injerto cuidadosamente sin tensión y asegurando una inmovilidad absoluta al mover el labio.
Artículo elaborado por:
Dr. Alfonso García Pérez
Odontólogo
Master Implantología y Rehabilitación Oral
Dr. Luis Cuadrado de Vicente
Médico Estomatólogo
Especialista en Cirugía Plástica
Dra. Almudena Martínez Bravo
Odontólogo. Especialista Implantoprótesis UCM
Dra. Cristina Canals Salinas
Médico Estomatólogo
Dra. Valeria García Chacón
Odontólogo. Esp. Cir. NYU
D. Iñaki Lauret
Responsable Multimedia i²
Centro i² Implantología Madrid
Cristina Cuadrado Canals
Alumna Odontología U. Europea de Madrid
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C/ Diego de León, 11. Madrid
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