Importancia de la valoración digitalizada de los contactos oclusales

El propósito del tratamiento dental no debe ser crear una oclusión «ideal» o «perfecta», sino crear una oclusión fisiológica en la que exista armonía anatómica y funcional tanto en los maxilares y musculatura sin inducir patología de los tejidos del sistema oral.

La importancia de diagnosticar la relación de los maxilares cuando entran en contacto, es porque una oclusión adecuada permite el funcionamiento concreto del sistema estomatognático a nivel funcional. Esa estabilidad y armonía oclusal son factores que garantizan el éxito a largo plazo de las rehabilitaciones tanto dento-soportadas como implanto-soportadas.

En la exploración dental rutinaria es necesario diagnosticar la situación oclusal del paciente. Los puntos de contacto pueden registrarse mediante dispositivos estáticos y dinámicos, siendo el papel de articular (dispositivo estático) el material más utilizado. Sin embargo, parece que el papel de articular no debería ser el único método de elección como indicador oclusal, ya que carece de uniformidad de criterio intraoperador e interoperador y se ha demostrado que no presenta fiabilidad y reproducibilidad suficiente. Los sistemas digitalizados de registro de la oclusión, como el Sistema T-Scan, permiten obtener datos objetivos y dinámicos sobre la oclusión del paciente, permitiendo conseguir un mayor equilibrio en el reparto de las fuerzas oclusales.

Existen limitaciones en el uso de los indicadores oclusales que se utilizan parar realizar un diagnóstico de los puntos de contacto, por lo que resulta necesario utilizar tanto dispositivos estáticos como dinámicos en la exploración oclusal.

Introducción
El objetivo de la odontología integral debería ser conseguir una salud bucal óptima, armonía anatómica, armonía funcional, estabilidad ortopédica y una estética natural.

La armonía funcional implica un equilibrio de los componentes del sistema estomatognático durante los movimientos funcionales. El sistema masticatorio está integrado por los dientes, la articulación temporomandibular, la musculatura neuromuscular de cabeza y cuello y el esqueleto craneofacial. Un factor determinante para lograr el correcto equilibrio dentro del sistema estomatognático es la presencia de una oclusión estable que la integre en una relación correcta con el resto de los componentes del sistema masticatorio.

Esquema 1. Esquema en el que se puede observar la clasificación de dos tipos de indicadores oclusales (estáticos y dinámicos), y los posibles factores que pueden influir en ellos: del paciente, del propio dispositivo, o derivados del operador.

El propósito del tratamiento dental no debe ser crear una oclusión «ideal» o «perfecta», sino crear una oclusión fisiológica en la que exista armonía anatómica y funcional tanto en los maxilares y musculatura sin inducir patología de los tejidos del sistema oral. Así pues, la oclusión dental fisiológica se define como aquella relación de contacto dental que se produce durante el cierre mandibular de forma fisiológica y en condiciones de salud (32).

Para diagnosticar si la oclusión del paciente que estamos explorando es fisiológica, se debe conocer previamente que es una oclusión estable e inestable. Para que una oclusión sea estable o para que exista el equilibrio del sistema masticatorio se necesitan la presencia de cinco requisitos (35):
1. Contactos de apoyo estables en todos los dientes cuando los cóndilos están en relación céntrica.

2. Guía anterior en funcionamiento correcto durante los movimientos bordeantes.

3. Desoclusión de todos los dientes posteriores en el movimiento de protusiva.

4. Desoclusión de todos los dientes posteriores en el lado de balanceo.

5. Ausencia de interferencias en todos los dientes posteriores y anteriores en el lado de balanceo. En el lado de trabajo se pueden encontrar contactos posteriores por una función de grupo, en armonía con la guía anterior y la guía condilar, o bien contactos laterales en la guía anterior.

Por otra parte existen tres signos de inestabilidad oclusal:
1. Hipermovilidad de uno o más dientes.

2. Desgaste dental excesivo.

3. Migración de uno o más dientes:
a) Desplazamiento horizontal.

b) Intrusión.

c) Extrusión

Importancia del diagnóstico de la estabilidad oclusal
En la exploración dental rutinaria es necesario diagnosticar la situación oclusal del paciente. Es decir, valorar la posición oclusal de contracción muscular donde la mandíbula se estabiliza con el maxilar, mediante contactos oclusales idealmente bilaterales y simultáneos, como resultado de una contracción bilateral de los músculos elevadores.

Figura 1. Imagen de la arcada superior de contacto donde se pueden observar los puntos de contacto registrados con papel de articular, en posición de relación céntrica.

La importancia de diagnosticar la relación de los maxilares cuando entran en contacto, es porque una oclusión adecuada permite el funcionamiento concreto del sistema estomatognático a nivel funcional. Esa estabilidad y armonía oclusal son factores que garantizan el éxito a largo plazo de las rehabilitaciones tanto dento-soportadas como implanto-soportadas.

Por tanto, según Dawson, la odontología restauradora debería buscar los siguientes requisitos (35):
• Alcanzar la máxima distribución de fuerzas a través de la dentición en la posición de intercuspidación; las fuerzas deben distribuirse a lo largo del eje mayor del diente generando la mínima cantidad de estrés.
• Las superficies de contacto requieren ser convertidas en puntos de contacto, eliminando aquellos que sean nocivos.
• Ausencia de impedimentos o interferencias desde la posición de máximo contacto dentario hasta los movimientos de protrusión o lateralidad.
• Mantenimiento de la dimensión vertical de oclusión o ser creada clínicamente de forma aceptable, con un adecuado espacio libre interoclusal o dimensión vertical en reposo.
• La separación mandibular o disoclusión debe producirse de forma inmediata, al comenzar los movimientos excursivos.

Sin embargo, en determinadas situaciones esta relación de equilibrio se puede ver alterada dando lugar a diferentes problemas en distintos niveles: – dentario, – periodontal, – musculatura de cierre, – articulación temporomandibular (ATM); si la capacidad adaptativa del paciente es menor que las fuerzas localizadas en los dientes o en la restauración, puede producir una alteración dentro de sistema oclusal.

Para poder detectar de forma precisa estas alteraciones es necesario realizar un buen diagnóstico para conseguir un tratamiento con éxito. Según Dawson, en el diagnóstico debe observarse el cumplimiento de siguientes cuestiones (35):
1. La articulación temporomandibular debe ser capaz de funcionar y aceptar la carga de las fuerzas con ausencia de patología.

2. Los dientes anteriores necesitan estar en armonía funcional y en relación apropiada con los labios, la lengua y el plano oclusal.

3. Ausencia de interferencias en los dientes posteriores que puedan causar molestias en la ATM o en la guía anterior.

Mediante el análisis oclusal se puede conocer la relación entre las caras oclusales de los dientes de ambas arcadas, entre las que debe existir la presencia de suficientes contactos cúspide-fosa o cúspide-reborde marginal. Por este motivo, resulta necesario disponer de métodos o herramientas que permitan detectar de forma clínica las alteraciones oclusales y realizar un análisis de la oclusión de forma objetiva.

Para realizar el análisis oclusal en la práctica clínica se usan dispositivos denominados indicadores oclusales, tienen como objetivo localizar los contactos y definir la intensidad con la que se produce cada uno de ellos.

Diagnóstico de los puntos de contacto
Existen numerosos dispositivos descritos en la literatura utilizados para establecer cuáles son las relaciones entre los dientes y los puntos de contacto que se producen. Su propósito es el de analizar y valorar la intensidad de los contactos oclusales interarcada. Conocer cómo son estos puntos de contacto permite determinar:
– La existencia o no de estabilidad oclusal.
– El número de contactos que se establecen en los dos maxilares.
– La intensidad en cada uno de los contactos.
– En qué zona existen más puntos de contacto y si su localización propicia estabilidad o inestabilidad oclusal.
– Si los contactos están distribuidos de forma homogénea.

Existen limitaciones en cuanto la fiabilidad y sensiblidad de los indicadores oclusales.

Varios factores pueden condicionar la precisión de un indicador oclusal. Se pueden agrupar en tres categorías diferentes:
– factores dependientes del paciente,
– factores dependientes del operador y,
– factores dependientes o inherentes al dispositivo (esquema 1).

Dentro de los factores dependientes del operador se encuentran la experiencia clínica, el uso correcto de cada dispositivo según sus indicaciones de uso (curva de aprendizaje), la interpretación de la información obtenida siempre dentro del marco de la subjetividad y la información que da el operador al paciente para realizar los test o pruebas con los dispositivos oclusales.

Los factores dependientes del paciente son aquellos que incluyen la variabilidad intersujeto, el grado de cooperación del paciente, el tipo de patología oclusal del paciente, la existencia o no de desprogramación neuromuscular previa en determinados pacientes, la presencia o no de factores dispersantes (la presencia de saliva favorece la aparición de pseudocontactos), la capacidad de repetibilidad del paciente para los diferentes registros, movilidad dentaria, rugosidad de las superficies dentarias, morfología dentaria, tipo de restauración (diferentes grados de propiocepción) y el patrón musculoesquelético.

Los factores que dependen del dispositivo o indicador oclusal empleado son: el tipo de material del dispositivo (rigidez y elasticidad del material), el grosor del dispositivo, la sensibilidad y especificidad del indicador, la capacidad de repetibilidad de los registros con exactitud, la facilidad de uso y la interpretación sencilla y estandarizada.

Algunos de los indicadores oclusales, como el papel de articular, son instrumentos comunes en el diagnóstico de la situación oclusal, un ajuste oclusal o la colocación de prótesis. No hay información ni publicaciones en las que se propongan protocolos de uso de los indicadores oclusales (21). Aun así, el clínico integra estos métodos diagnósticos en su clínica diaria, dando por hecho el conocimiento de su uso correcto.

Métodos de diagnóstico de los puntos de contacto
Se pueden distinguir dos grandes grupos: I- indicadores oclusales dinámicos e II- indicadores oclusales estáticos. (Esquema 1)
Los indicadores oclusales estáticos son capaces de identificar la localización o posición de los distintos puntos de contacto; ejemplos de ellos son los distintos tipos de papel articular, las ceras de oclusión, las tiras de aluminio, entre otros. Tradicionalmente este tipo de indicadores han sido los más utilizados en la clínica odontológica.

Los indicadores oclusales dinámicos son capaces de discriminar en el tiempo la secuencia de aparición de los diferentes puntos de contacto y su intensidad de forma objetiva; por ejemplo, sistemas de análisis oclusal computerizado, como el sistema T-Scan, y la Foto-oclusión.

• Indicadores oclusales estáticos:
El papel articular es el indicador oclusal que se utiliza con más frecuencia en la clínica odontológica. Son láminas finas de papel tintado y existente en diferentes grosores. Mediante su uso tras la oclusión del paciente, se pueden registrar los contactos oclusales. Debido a que son demasiado finos y flexibles, y que la presencia de saliva puede afectar sus resultados, su uso puede ofrecer la aparición de un gran número de pseudocontactos. El papel de articular puede fabricarse en diferentes materiales y colores, produciendo marcas teñidas en el área del contacto oclusal. Se asume que cada marca representa un contacto y que la transferencia es exacta (figura 1).

En la práctica odontológica se acepta que las características de las marcas oclusales pueden estar asociadas a la fuerza oclusal creada; así pues, las marcas grandes y de color oscuro indican una presión oclusal más fuerte que las de color claro y de tamaño menor (22).

Se recomienda que el papel se use sólo una vez, con los dientes secos (23) e impregnado con vaselina (figura 2).

Figura 5. Imagen en la que se aprecia la introducción del sensor junto con el soporte y procesador del Sistema T-Scan que transportará la información recogida tras la oclusión del paciente al ordenador.

Kerstein (9) demostró la poca relación entre las marcas del papel articular y la intensidad de la fuerza producida; parece ser que las fuerzas más intensas suelen dejar menos marca de tinta sobre la superficie dentaria, pudiendo representar una misma intensidad de fuerza de marcas de distintos tamaños y formas.

Uno de los problemas del papel articular es su superficie (material) y su grosor; un papel de articular grueso y rugoso puede crear fricción y resistencia en el contacto oclusal mientras que uno fino y suave no se engancha en las irregularidades del esmalte o cerámica, dificultando en ambos casos la obtención de registros.

Millstein (28) concluyó que un indicador oclusal ideal debe permitir establecer los contactos oclusales, y además debería tener un grosor adecuado (poco grosor), para evitar los errores en la posición de los contactos que se producen como consecuencia del movimiento mandibular y el movimiento dentario.

Carey (10) realizó un estudio en el que valoró 600 marcas con distintas fuerzas oclusales sobre modelos, observando que existía tanta variación entre las marcas oclusales que no se podía valorar la veracidad de dichas marcas mediante un examen visual; además concluyó que cualquier marca, independientemente de su tamaño podía representar fuerzas que variaban entre los 0-500 N y que las marcas con un tamaño parecido no simbolizaban una intensidad t equivalente, aunque sí se pudo apreciar la existencia de una pequeña relación entre las marcas de mayor tamaño y los contactos con mayor fuerza aplicada. Estos resultados insinúan que el papel articular no es un registro fiable o exacto.

Una de las desventajas que presenta el papel de articular es la interpretación subjetiva por parte del clínico que decide qué contactos son aquellos que presentan mayor fuerza en función del color y tamaño, pudiendo existir diferencias marcadas entre el criterio de un clínico y otro. Parece que el papel articular no debería ser el único método de elección como indicador oclusal, ya que carece de uniformidad de criterio intraoperador e interoperador y se ha demostrado que no presenta fiabilidad y reproducibilidad suficiente.

Berry y Singh (31) valoraron la oclusión de 10 pacientes con papel de articular de la localización y severidad de los contactos oclusales, por la mañana y por la tarde (tras una terapia de relajación muscular), durante tres días diferentes. Los resultados sugieren que la oclusión y los contactos oclusales cambian dependiendo del día, del estado físico de los músculos masticatorios y del estado mental de la paciente. Son necesarios más estudios para evaluar la importancia de las variaciones en los registros en restauraciones colocadas en diferentes momentos.

Otro tipo de dispositivos estáticos utilizados son las tiras de seda y las tiras de aluminio. Algunos autores han establecido que las tiras de seda son el mejor indicador oclusal alegando que este tipo de material presenta unas características idóneas por su textura, no produciendo pseudocontactos; no obstante, se ha observado que podría perder sus cualidades estando totalmente secos o en presencia de un medio ambiente con saliva. Este hecho hace necesario que se deban impregnar previamente con vaselina (6).

Las tiras aluminio son el indicador oclusal de menor grosor y mayor precisión, pero en algunos artículos se observa que en situaciones bajo una presión reducida y en superficies muy lisas la capacidad de evidenciar las marcas es menor. En el estudio de Kampe (25) se demostró que el grosor adecuado de un dispositivo de análisis oclusal en el caso de tiras de aluminio debería de ser igual o inferior a 20 micras para que además de detectar todo tipo de contactos (anteriores y posteriores) no se altere la propiocepción del paciente al morder.

La propiocepción es la información que reciben los mecanorreceptores tras recibir fuerzas oclusales. Están localizados en el ligamento periodontal y hueso alveolar en dientes, y en hueso crestal en implantes. Una disminución en la propiocepción puede conllevar a una mayor fuerza de mordida, característico en pacientes con rehabilitaciones implantosoportadas, por lo que los registros oclusales podrían verse alterados debido al aumento de intensidad en los puntos de contacto.

Existen determinados sistemas de análisis oclusal que han demostrado una reproducibilidad y una exactitud en estudios in Vitro, pero no han sido confirmados con hallazgos clínicos.

El estudio de Davies (29) demuestra que el clínico está preparado para analizar los contactos oclusales dinámicos y estáticos mediante el uso de los «oclusal sketch» de forma reproducible. Es un sistema que permite transmitir al laboratorio en una lámina de acetato los puntos de contacto entre las piezas dentarias así como la anatomía oclusal; esta técnica parece ser una forma simple para la recogida de datos oclusales con alto grado de reproducibilidad, además de ser rápida, barata y relativamente fácil de realizar.

El uso de otro tipo de materiales, como los registros de silicona, ha sido estudiado en trabajos como el de Ziebert y Donegan (36) donde se analizaron las perforaciones que se producían en la silicona antes y después del ajuste oclusal. Realizaron dos registros en cada modelo en máxima intercuspidación y en retrusión. Las perforaciones indicaban los puntos de contacto producidos. Los registros se colocaban sobre los modelos y se pintaban las perforaciones con indicadores de diferentes colores (Liqua Mark), para diferenciar los contactos obtenidos en máxima intercuspidación y en posición retrusiva. Compararon la coincidencia entre estos contactos en los modelos de estudio y de forma intraoral, observando que el grado de coincidencia y de exactitud era menor al esperado. La reproducibilidad interoperador se comprobó repitiendo cada registro hasta que se obtuvieran dos registros iguales; no está claro cómo se tomó la decisión de cuando dos registros eran iguales, por lo que no se pudo comprobar la fiabilidad interoperador.

Ehrlich y Taicher (30) observaron los contactos oclusales mediante la colocación de cera sobre las superficies oclusales de los dientes posteriores maxilares en pacientes en máxima intercuspidación. Los registros se prepararon con cera verde colocada sobre una pieza en U de alambre de ortodoncia de 0,9 mm de diámetro. Se obtuvieron dos registros de cada modelo en máxima intercuspidación, tomándola como si de una relación céntrica se tratara por su reproducibilidad en el movimiento. Los registros oclusales con cera se examinaron mediante una pantalla de luz y fueron clasificados en «supracontactos» si habían penetrado la cera, «contacto», si existía un «área translúcida» y en «contactos próximos» el resto de marcas. Tras anotar la calidad de cada contacto oclusal, cada registro se colocó en el modelo diagnóstico para valorar la localización exacta de cada contacto; el contacto más frecuente ocurría en el primer molar mandibular (20,9 %). La mayoría de los contactos eran sobre cúspides; fueron escasos los contactos sobre las fosas o rebordes marginales. Un resultado que destacó fue la mayor frecuencia de «supracontactos» en los segundos molares en comparación con el resto de la dentición. No se da ninguna explicación a este hecho. No obstante, la metodología del estudio no valora la exactitud interoperador e intraoperador.

Millstein (28) mediante un método computerizado de imágenes que eran realizadas sobre modelos de diferentes pacientes, comparó las marcas obtenidas por papel de articular, seda, nailon y film oclusal. En este estudio se observó la existencia no sólo de variaciones en cuanto a la marca obtenida utilizando distintos tipos de indicadores, sino usando el mismo tipo de indicador. La relevancia clínica de este estudio radica en que las variaciones en la marca pueden producir diferencias en cuanto a lo que ve el dentista. Mientras que un clínico puede eliminar estructura dentaria durante un ajuste oclusal, puede que otro no lo vea conveniente. El juicio clínico va a depender no sólo del conocimiento sobre la oclusión del propio individuo, sino de la marca que el indicador utilizado haya provocado.

Debido a la necesidad de indicadores oclusales más precisos que no dieran cabida a la interpretación subjetiva y analizaran de forma fiable la oclusión desde un punto de vista dinámico surgieron los dispositivos oclusales dinámicos.
• Indicadores oclusales dinámicos:
El otro grupo de indicadores oclusales, los dinámicos, está formado por aquellos dispositivos que evalúan la secuencia y la intensidad en el tiempo de los contactos oclusales; se trata de los sistemas de Foto-oclusión y T-Scan.

El sistema de la foto-oclusión (6) se basa en una película fotoplástica que se coloca en la superficie oclusal de los dientes permitiendo el análisis dinámico de la relación oclusal. Consta de una lámina delgada (0,1 mm) hecha de plástico transparente. En función de la penetración de los dientes en la lámina al ocluir el paciente durante 10-20 segundos se producen unas variaciones en el color de la lámina, que se valoran con luz polarizada. La fotoclusión se desarrolló con el objetivo de registrar y medir los contactos oclusales basándose en la fotoelasticidad, técnica óptica para medir el estrés en los materiales. Una de las desventajas que presenta esta técnica, según algunos autores, es la dificultad a la hora de utilizarla.

En 1987, Tekscan (South Boston, MA, www.tekscan.com), desarrolló el Sistema de Análisis Oclusal T-Scan, tecnología digital para conocer la intensidad de las fuerzas oclusales de cada diente durante la masticación. El sistema T-Scan III es la última versión de software comercializada que permite digitalizar la localización y el tiempo de los contactos intercuspídeos. Mide la fuerza oclusal relativa y el tiempo que se emplea en realizar un cierre completo dental. También permite valorar de manera secuencial los contactos tanto en máxima intercuspidación, como en movimientos excursivos (lateralidad y protrusiva). Con este sistema se pueden registrar otras múltiples informaciones referentes a cargas, secuencias de cargas y tiempo invertido en la carga durante los distintos movimientos mandibulares.

La digitalización de los puntos oclusales se realiza a partir de un sensor en forma de U o de horquilla que tiene un grosor de 60μ (figura 3). Su interior está formado por un sistema de coordenadas X-Y con 1.500 puntos de receptores sensitivos hechos con una tinta conductora, sujeto a deformación elástica. La información de las fuerzas producidas por la oclusión es recibida por estos receptores y transferida al ordenador, donde se digitaliza transformando los datos obtenidos en gráficas. Este sensor tiene varios tamaños que se ajustan a la arcada del paciente (figura 4). Una vez introducido en el espacio interoclusal (figura 5), se relaciona con la arcada superior gracias a un posicionador que lleva incorporado permitiendo la colocación del dispositivo con respecto a la línea media del paciente ( 6). El tamaño de la arcada se extrapola del diámetro mesio-distal del incisivo central superior del paciente a estudiar. De esta forma los gráficos generados permiten localizar dónde se localizan los contactos, su intensidad y el balance de fuerzas de ambos lados de la boca del paciente. Tras observar una homogeneidad de la aparición de contactos en las repeticiones de los movimientos a valorar, se graba el movimiento definitivo. Se obtiene un gráfico en el que pueden observarse el balance de fuerzas en el lado izquierdo y derecho (figura 7), además de obtener datos individuales de cada diente, como el porcentaje en función de la fuerza ejercida y el gráfico de barras bidimensionales por diente y por cuadrante (figura 8).

Figura 6. Imagen en la que se observa el posicionador en forma de aleta que tiene el soporte del sensor. Esta forma característica permitirá situar el dispositivo en la línea media interincisal.

A pesar de esto, muchos autores dudan acerca de la sensibilidad del sistema y si la relación coste-beneficio es adecuada, dado que es necesario la utilización de un sensor con cada paciente.

Numerosos estudios han demostrado que la intensidad de las marcas de papel de articular, no permiten una correlación entre la fuerza ejercida en el punto teñido y la superficie que ocupa, la cantidad de la fuerza, o la secuencia en el tiempo de los contactos marcados. El sistema T-Scan III determina la cantidad de fuerza dentro de un marco de papel determinado. El software muestra gráficamente al usuario, la fuerza y la duración de los contactos oclusales para su control durante el procedimiento de ajuste.

Existen numerosos artículos en la literatura acerca de la aplicación clínica del T-Scan; Hsu et al (23) observaron la sensibilidad y la reproducibilidad del sistema T-Scan, concluyendo que los sensores no presentaban la misma sensibilidad en la superficie y que registraban menos contacto que el papel oclusal.

Mizui et al (24) midieron el tiempo y la fuerza de los contactos oclusales en 60 sujetos sanos oclusalmente y en 5 pacientes con desórdenes craneomandibulares mediante el uso del T-Scan. Concluyeron que los pacientes en una situación normal, el tiempo y la fuerza de los contactos oclusales fue simétrica y el centro de las fuerzas se localizó en la región del primer molar; sin embargo, para los pacientes con desorden temporomandibular, el tiempo y la fuerza de los contactos oclusales fue asimétrico y el centro del esfuerzo no se localizó siempre en la zona de los molares.

Uno de los puntos a analizar de los dispositivos que recogen mediante una película sensitiva la localización y la fuerza de los contactos oclusales, es la precisión y las características de dicha película. Hattori (26) et al evaluaron la reproducibilidad de este dispositivo para el análisis de las fuerzas oclusales sobre sujetos y sobre modelos, observando una relación lineal entre la fuerza aplicada y las medidas recogidas; ellos observaron que la fuerza máxima ejercida al rechinar varió entre 8 y 60 N en premolares y de 63-330 N en molares.

Araki et als (27) usaron este dispositivo en 5 pacientes con transtornos temporomandibulares y observaron la distribución y el área de contacto dentario y la fuerza oclusal total, estableciendo que se podía detectar un equilibrio bilateral leve de las fuerzas oclusales en esos pacientes.

El software del sistema T-Scan III permite integrar un segundo software, BioEMG (Unidad de investigación biológica). BioEMG sincroniza e integra los datos obtenidos del T-Scan III con los datos de la electromiografía de superficie de los músculos masticatorios y de soporte de la cabeza. BioEMG mide la actividad de los músculos superficiales que generan la fuerza, mientras que el T-Scan III muestra la fuerza y la distribución de la carga en los dientes. Juntos, ofrecen una visión integral de la actividad cuando el paciente muerde.

Discusión
Se han descrito diversos métodos y materiales hallados en la literatura que han sido usados para el análisis oclusal. No obstante es necesario trabajar más este campo desarrollando nuevos dispositivos o mejorándolos para garantizar métodos de diagnóstico exactos y precisos que disminuyan al mínimo la posibilidad de error.

Los dispositivos de análisis cualitativo se emplean para la detección clínica en la localización del punto de contacto en su posición exacta; este tipo de materiales tiene la ventaja de que presentan un bajo coste y una aplicación sencilla. Estaríamos hablando de los dispositivos oclusales estáticos.

Con los dispositivos de análisis cuantitativo como con el sistema T-Scan, dispositivos dinámicos, registramos de forma exacta la intensidad en el tiempo del contacto; sin embargo este sistema no localiza la posición del punto de contacto ya que el sensor se basa en estimaciones estandarizadas de las posiciones dentarias.

No obstante, con las nuevas actualizaciones del software, con el último sistema T-Scan III es posible una individualización de la arcada más precisa.

Por todo ello, actualmente es necesario utilizar la combinación de ambos sistemas, cualitativos y cuantitativos como es el caso de el papel articular en conjunción con el sistema T-Scan.

Estudios publicados como el de Saracoglu et al (6), en el que comparan la sensibilidad y la coincidencia entre varios dispositivos cualitativos y cuantitativos concluye que existen diferencias en el número de contactos entre los tres sistemas analizados, encontrando una menor sensibilidad en el T-Scan frente a los otros sistemas; la sensibilidad del T-Scan puede verse afectada de forma negativa cuando los sensores se usan varias veces, mientras que el papel de articular se recomienda realizar un único uso. En los otros sistemas se observó que el número de contactos registrados aumentaba cuando no había saliva sobre las superficies oclusales, mientras que esto no parecía afectar al sistema T-Scan.

Una de las limitaciones del tipo de dispositivo que utiliza un sensor, es que el grosor de la película del dispositivo es mayor de lo que debería, por lo que los resultados que se obtienen presentan siempre contactos mayores en dientes posteriores que en anteriores. Por ejemplo en el estudio de Kampe (25) demostró que el grosor adecuado de un dispositivo oclusal para que detectase contactos anteriores y posteriores pero sin alterar la propiocepción del paciente al morder, debía ser igual o inferior a 20 micras. Este estudio se realiza sobre tiras de aluminio pero podría aplicarse al grosor de los sensores de dispositivos como el T-SCAN, cuyo grosor, como puede observarse en la tabla 1 tomada del trabajo de Baba (37), es superior.

En el artículo de Baba (37) se revisaron 37 artículos en los que se valoraron la reproducibilidad y la utilidad de instrumentos que valoraban la oclusión, entre ellos se encontraban tanto dispositivos estáticos como dinámicos. Se observó como los registros electromiográficos podían medir la activación de la musculatura de la mandíbula y su posición, aunque la relación coste-beneficio de este tipo de dispositivos no es clara. Finalmente los autores concluyeron que ningunos de los instrumentos revisados en las diferentes publicaciones, presentaban resultados que validaran su uso y su reproducibilidad.

Algunas revisiones de literatura han sugerido que la recogida de datos oclusales, tanto estáticos como dinámicos, no han mostrado tener una alta fiabilidad interoperador. No obstante, los principales problemas encontrados fueron el diseño del estudio, la falta de estandarización y la fiabilidad interoperador.

Como se ha visto en otros trabajos con los indicadores estáticos actuales (papel de articular, seda, nylon,…) existen no sólo variaciones en cuanto a la marca obtenida utilizando distintos tipos de indicadores, sino usando el mismo tipo de indicador.

La relevancia clínica del estudio de Millstein (28) radica en que las variaciones en la marca pueden producir diferencias en cuanto a «lo que ve» el dentista. Mientras que un clínico puede retirar estructura dentaria durante un ajuste oclusal, puede que otro no lo vea conveniente. El juicio clínico va a depender no sólo del conocimiento sobre la oclusión del propio individuo, sino de la marca que el indicador utilizado haya provocado.

La oclusión no es estática sino que tiene dinamismo, y en consecuencia debería ser registrada como tal. La información obtenida de los indicadores estáticos para el análisis de los contactos oclusales, debería ser complementada con la de indicadores dinámicos como el Sistema T-Scan (33).

Conclusiones
El papel de articular, entre otros indicadores estáticos, es uno de los instrumentos más utilizados en el análisis oclusal. No debería ser el único método de elección como indicador oclusal, ya que carece de uniformidad de criterio intraoperador e interoperador y se ha demostrado que no presenta la fiabilidad y la reproducibilidad suficiente como para realizar procedimiento de análisis de oclusión.

A pesar de existir una falta de evidencia científica sobre el uso de los indicadores oclusales, la mayor parte de los clínicos siguen utilizándolos.

Para poder realizar un diagnóstico de los puntos de contacto dentro de las limitaciones comentadas, es necesario utilizar tanto dispositivos estáticos como dinámicos en la exploración oclusal. Es decir, una vez obtenido el registro con el papel de articular complementarlo con la información que aporta un sistema dinámico, como el sistema T-SCAN III.

Los sistemas digitalizados de registro de la oclusión permiten obtener datos objetivos, no sólo dinámicos, sobre la oclusión del paciente, permitiendo conseguir un mayor equilibrio en el reparto de las fuerzas oclusales.

Sería interesante la posibilidad de una nueva vía de investigación en la que se realizasen estudios en los que se comparasen estos dos registros oclusales.

En general, deberían existir unos conceptos simples y un método que permitiera al clínico de forma sencilla reconocer y eliminar las interferencias que evitan que la oclusión sea equilibrada durante los movimientos de cierre, protrusiva y lateralidad. Es necesario que exista un método fácil y universal para reproducir la oclusión de forma estática y dinámica, además de poder incluir el análisis de la articulación temporomandibular dentro del examen oclusal rutinario. El uso del papel de articular junto con el Sistema T-Scan, puede permitir ver los puntos de contacto dentro de un conjunto dinámico, como es la oclusión.

Artículo elaborado por:
Dra. Marta Muñoz Carcavilla
Profesora colaboradora del Máster de Periodoncia e Implantes. Universidad de Sevilla

Dra. Rebeca Daemi Zabalza
Alumna del Máster de Periodoncia e Implantes. Universidad de Sevilla

Dra. Ana Cuenca
Alumna del Máster de Periodoncia e Implantes. Universidad de Sevilla

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