Implantes cortos en sectores posteriores. Revisión bibliográfica

Dra. M.ª Antonia Rivero González. Profesora asociada Departamento de Estomatología I. Facultad de Odontología. UCM / Dra. Marta Romeo Rubio. Profesora asociada Departamento de Estomatología I. Facultad de Odontología. UCM / D. Mario del Amo Suárez. Estudiante 5.º Curso de Odontología Universidad Complutense de Madrid. Madrid El objetivo del presente trabajo se basa en una revisión bibliográfica de los artículos publicados en revistas de alto impacto entre los años 2004-2009 relacionados con la colocación de implantes cortos en los sectores posteriores.

Resumen El objetivo del presente trabajo se basa en una revisión bibliográfica de los artículos publicados en revistas de alto impacto entre los años 2004-2009 relacionados con la colocación de implantes cortos en los sectores posteriores.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Abstract The aim of this work is based on a literature review of articles published in journals with high impact in the years 2004-2009 related to the placement of short implants in the posterior areas. Introducción La implantoterapia basada en el principio de osteointegración es una técnica ampliamente aceptada y documentada. La prótesis removible o fija implantosoportada ha ganado popularidad en los últimos años; sin embargo, la colocación de implantes dentales puede estar limitado debido a diversas situaciones físicas, incluido el deterioro anatómico tal como la reducción de la altura residual de la cresta alveolar. Hay diversos factores que pueden afectar a la pérdida ósea progresiva tanto antes como después de la pérdida dentaria. Factores como el envejecimiento, el sexo, predisposición genética, alteración de las condiciones sistémicas así como sufrir periodontitis, haberse sometido a un tratamiento periodontal tal como resección ósea, así como todos los factores relacionados con la pérdida de los dientes, falta de estimulación del ligamento periodontal, disminución en el aporte sanguíneo, incluso la duración y el hábito de portar anteriores prótesis dentales. Los sectores posteriores tanto del maxilar superior como de la mandíbula pueden presentar problemas específicos. Los molares de ambos maxilares son los dientes perdidos con mayor frecuencia; también son los dientes que más tratamientos quirúrgicos de forma consecutiva reciben según fuentes estadísticas, lo que contribuye a la reducción de tejido de soporte duro previo a la pérdida de los dientes. Además, la neumatización del seno maxilar y la proximidad del paquete vasculonervioso mandibular debido a la reabsorción, puede reducir la altura de la cresta disponible. La mala calidad ósea en los sectores posteriores de ambos maxilares, la proximidad del nervio lingual y la posible lesión de la arteria lingual puede complicar la colocación de implantes. A lo largo de los años, se han propuesto diversas estrategias para superar los obstáculos anatómicos y fisiológicos que limitan la colocación de implantes incluyendo intervenciones quirúrgicas como la regeneración ósea guiada, elevación de senos, transposición del nervio o distracción osteogénica. Si bien estos métodos han alcanzado un alto nivel de éxito, algunos pacientes rechazan la realización de múltiples cirugías, además de la duración de estos procedimientos y la carga económica que resulta. Definición de implantes cortos Se considera implantes cortos a aquellos iguales o menores a 8 mm de longitud. Hay autores que consideran cortos también a los implantes de 10 mm, pero dada la frecuencia con que estos son utilizados, se pueden considerar como implantes de uso estandarizado (Figura 1). Un implante corto posee dos partes: extremo de fijación y extremo gingival. El extremo de fijación es lo que se va a osteointegrar. En un implante de 8 mm de longitud, el extremo de fijación mide aproximadamente 6 mm. El extremo gingival es la porción que va a dar anclaje a los tejidos blandos y además contiene la plataforma protética. El extremo gingival es constante en todas las longitudes de implantes y mide aproximadamente 2 mm. En el extremo gingival del implante identificamos cuatro accidentes (Figura 2): — Hexágono externo: Es el elemento de anclaje antirrotacional. — Plataforma protética: Es la base de asiento del elemento protético. Varía desde 3 a 7 mm de diámetro. Mide alrededor de 1 mm de altura. — Cuello implantario: Es la zona en la que se estabiliza el tejido blando periimplante. Mide aproximadamente 1 mm de altura. — Cámara de fijación: Recibe al tornillo de fijación protético. A lo largo de esta, que es la porción más débil del implante, suele fracturarse el implante en casos de sobrecarga y fatiga.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Revisión bibliográfica En un artículo publicado en 2007, Salmerón Escobar y col. proponen que los implantes cortos de 10 mm o menos pueden suponer una alternativa válida en las mandíbulas edéntulas reabsorbidas, en las que se pueden colocar 4 implantes para una sobredentadura, y para el sector posterior mandibular, donde las otras alternativas como son los injertos o la distracción, son dificultosas o con resultados no siempre óptimos. En el caso de mandíbulas extremadamente reabsorbidas, aunque no muy frecuente, se pueden producir fracturas óseas, de muy difícil tratamiento, al someter al estrés de la carga a un hueso tan débil, por lo que en este caso debemos valorar un reforzamiento mandibular con injertos y probablemente abordaje submental extraoral. Implantes cortos y supervivencia Stellingsma en 2004 hizo una revisión sobre los diferentes métodos para tratar la mandíbula atrófica con edentulismo. Señala que los implantes cortos para sobredentadura en el sector sinfisario, tienen una tasa de supervivencia que varía del 88 al cien por cien, según las diferentes series y, en general, aprecia menor tasa de complicaciones asociadas que cuando se combinan los implantes con injertos óseos. Además, en 2006, Esposito y cols. consideran a los implantes cortos, utilizados para una sobredentadura, como una alternativa de elección en los casos de mandíbulas muy reabsorbidas. Este mismo año, Arlin (2006) compara los implantes cortos de 6 u 8 mm, con los más largos de 10 a 18 mm, en sectores parcialmente edéntulos. Su propósito fue evaluar los resultados clínicos de los implantes cortos (de 6 a 8 mm) y comparar su supervivencia con los demás implantes (de 10 a 18 mm). Los implantes fueron colocados todos por el mismo profesional y los criterios de exclusión incluyeron la Diabetes Mellitus no controlada, alcohol y trastornos del sistema inmune. Durante los dos años que duró este estudio, se introdujeron los datos en una base de datos electrónica, obteniendo como resultado que de un total de 630 implantes que fueron colocados en 264 pacientes, la tasa de supervivencia en dos años de los implantes de 6 mm fue de 94,3%; los de 8 mm de 99,3% y los de 10-16 mm de un 97,4%. Por tanto, como conclusión se llegó a que la supervivencia de los implantes cortos es fiable en paciente con disponibilidad ósea limitada, sin la necesidad de un aumento de la cresta ósea. Como podemos comprobar, hay incongruencias entre los artículos referentes al éxito de implantes cortos. Mordenfeld presenta una estudio clínico retrospectivo de implantes de diámetro ancho (incluidos los implantes cortos) usados en áreas posteriores edéntulas. Cada vez más los sectores mandibulares posteriores son las zonas edéntulas más habituales a ser sometidas a tratamiento implantológico. Es importante tener en consideración las características de la zona que está sometida a grandes fuerzas oclusales, que elevan su riesgo de fracaso. Para minimizar este riesgo se ha estado intentando colocar 2 implantes estándar (3,75 mm de diámetro) que imitará la anatomía de las raíces, sin embargo esto dificultaba el tratamiento protésico posterior, además el espacio remanente entre dos dientes adyacentes no siempre permitía la colocación de estos dos implantes. A todo esto añadir que la densidad ósea es típicamente baja y el contorno desfavorable. Al colocarse dos implantes en el lugar de un molar, se minimizan las fuerzas de flexión mesiodistal, pero las fuerzas laterales siguen siendo un factor de carga determinante. La mayor superficie de contacto entre el hueso y un implante de diámetro ancho minimiza la presión sobre la interfase. Los implantes de diámetro ancho se diseñaron en 1988 para satisfacer la demanda de implantes inmediatos a las extracciones. Nobel Biocare en 1996 introdujo en el mercado su implante WD, autorroscante MK ll. El motivo de este estudio retrospectivo fue analizar el éxito de los implantes de diámetro ancho (WP), usados para retener prótesis fijas en los segmentos posteriores del maxilar y de la mandíbula. El estudio se realizó sobre 52 pacientes con 78 implantes de plataforma ancha, en las regiones posteriores del maxilar superior y/o mandíbula, participaron 34 mujeres y 18 hombres con una edad media de 55 años (rango de 19 a 81 años). De los cuales, 23 implantes WP fueron colocados en el maxilar y 55 en la mandíbula. El tiempo medio de los implantes "in situ" fue de 33 meses (rango de 11 a 58 meses). Se consideró el implante fracasado si había dolor, infección, parestesia, movilidad, pérdida ósea marginal en el 1/3 apical del implante. Los implantes utilizados fueron todos de 5 mm de diámetro y sus longitudes variaban entre 7 mm y 13 mm. Se consideraron como "cortos" los de 7 y 8,5 mm (n=29), "largos" los de 10, 11,5 y 13 mm (n=49). Todos fueron sumergidos. La segunda cirugía se realizó a los 3 meses en la mandíbula y a los 6 meses en el maxilar. Los tratamientos protésicos fueron llevados a cabo por los dentistas referidos. Todos los pacientes acudieron a revisión y evaluados por el mismo radiólogo. El análisis estadístico se llevó a cabo usando el programa SPSS versión 11.0. Los resultados fueron que de los 78 implantes incluidos en el estudio, se perdieron 8 durante el seguimiento, lo que supone una supervivencia del 89,8%. El éxito fue superior en la mandíbula, cuya tasa de supervivencia fue del 94,5%, mientras que en el maxilar fue de 78,3%. Todos los fracasos en el maxilar ocurrieron en mujeres, mientras que todos los fracasos en la mandíbula ocurrieron en hombres. El fracaso del tratamiento siempre ocurrió a lo largo de los dos años tras la cirugía. Más habitual fue el fracaso de los implantes más cortos, siendo la diferencia estadísticamente significativa. De los 8 implantes perdidos, 4 (50%) fueron de 7 mm y 2 (25%) fueron de 8,5 mm. Con respecto al tabaco, de los 11 pacientes fumadores, 2 sufrieron pérdida de implantes (18%), mientras que de los 41 no fumadores perdieron implantes 3 (7,3%). Anterior a este estudio diversos trabajos venían observando mayor índice de fracasos en los implantes de WD, sobre todo en mandíbula. La pobre vascularización del hueso marginal de la mandíbula, conlleva menor capacidad regenerativa y ausencia de estabilización bicortical, eran argumentos frecuentes para explicar el mayor índice de fracasos mandibulares de los implantes de 5mm, con respecto a la misma región posterior en el maxilar (5). Sin embargo, los resultados del presente estudio son alentadores. La colocación de implantes anchos en hueso mandibular denso, con poca vascularización y pobre capacidad remodeladora, pueden ser un éxito en situaciones clínicas donde estuvieran indicados, así como longitudes mayores que 8,5 mm. Omer Lutfi Koca y col. realizaron un estudio con representación de los lugares donde se acumulaba el estrés en los implantes dependiendo de sus longitudes. Los resultados obtenidos se aprecian en las Figuras 3 y 4:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

En las imágenes puede observarse que las áreas de estrés (colores rojo al amarillo) se concentran en la zona correspondiente a la cortical ósea en el maxilar y en el cuello del implante. Esto explicaría la alta tasa de supervivencia de los implantes cortos. Quizás el artículo con mayor relevancia respecto a este tema es el realizado a lo largo de 7 años por Nedir y col en Suiza. En él se analiza con especial énfasis el uso de implantes cortos en sectores posteriores. En 236 pacientes se colocaron 528 implantes, de los cuales 351 fueron en sectores posteriores y el 71,1% de los implantes eran < d 10 mm. La longitud media de los implantes en la zona posterior mandibular fue de 9,90 mm y en la posterior maxilar fue de 9,74 mm. Dicha longitud se determinó únicamente a través de radiografías estándares. Los resultados obtenidos fueron que los implantes cortos no fallaron más que los largos, siendo la tasa de éxito de estos de un 99,40% (6). Turanza y col. en 2008 realizaron un estudio de cohorte prospectivo de 4.795 implantes cortos en 7 años. Su objetivo principal es comparar la supervivencia a corto, mediano y largo plazo entre los implantes ≤ 8 mm vs ≥ 10 mm. Como objetivos secundarios: • Evaluar los fracasos antes de la carga y después de la carga protética de implantes cortos. • Evaluar la supervivencia a largo plazo (> 5 años) de los implantes cortos. • Evaluar el comportamiento de los implantes cortos en diferentes calidades óseas. • Evaluar el comportamiento de los diferentes diámetros de implantes cortos. En este estudio se consideraron para el análisis todos los implantes inmediatos y diferidos que no requirieron de técnicas quirúrgicas complementarias, injertos o cualquier tipo de regeneración de tejidos. Los implantes fueron colocados por el mismo cirujano entre 2001 y 2007. Se consideraron para el análisis 4.795 implantes colocados en 1.076 pacientes (645 mujeres y 431 hombres) con una media de 51 años y un rango de 18 a 89 años. Todos los implantes fueron de titanio comercialmente puro y de superficie híbrida. La valoración del éxito o el fracaso de los implantes fue realizado a doble ciego por un grupo de prostodoncistas que ignoraban la longitud de los implantes y la calidad ósea al momento de la evaluación. La gran mayoría de los implantes cortos funcionaron con estructuras protéticas ferulizadas con otros implantes ya sean cortos o largos. Turanza y col. analizaron los fracasos antes de la carga protética (fracasos precarga) y después de la misma (fracasos postcarga) de 1.453 implantes ≤ 8 mm y se los comparó con los fracasos de 3.342 implantes ≥10 mm. Los resultados que se obtuvieron pueden verse en la Tabla 1. Las diferencias entre fracasos postcarga antes del año de función, aunque son muy bajas, son estadísticamente significativas P<0,05. Las diferencias entre fracasos postcarga después del año de función, no son estadísticamente significativas P > 0,05. Este mismo autor analizó los fracasos precarga y postcarga de 1.309 implantes de 8 mm de longitud, y se los comparó con los fracasos de 144 implantes de 6 y 7 mm de longitud (Tabla 2).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Los resultados muestran que si bien no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, se vio una mayor incidencia de fracasos iniciales de los implantes de 6 y 7 mm de longitud respecto a los implantes de 8 mm. La incidencia de fracasos postcargas son muy bajas para encontrar diferencias estadísticamente significativas. Turanza y col. también estudiaron los fracasos totales en 1.309 implantes ≥ 4 mm de diámetro, y se los comparó con los fracasos de 144 implantes < 4 mm de diámetro (todos ellos, implantes cortos) (Tabla 3.) Los 1.453 implantes cortos se agruparon en dos categorías según sus diámetros: ≥ 4 mm vs <4 mm. Las diferencias en cuanto a los fracasos totales no fueron estadísticamente significativas P> 0,05, aunque se vio una marcada tendencia a los fracasos en diámetros <4 mm. Estos datos coinciden con el estudio realizado por Das Neves y col. en 2006. Se analizaron los fracasos de implantes ≤ 8 mm colocados en hueso atrófico. Los mismos se agruparon en tres categorías según la calidad ósea y el torque del anclaje primario del implante: — Grupo 1. Hueso a predominio compacto (hueso Tipo I y II) Correspondiente a la Clasificación de Lekholm y Zarb y torque > 35 N. — Grupo 2. Hueso intermedio (Tipo III) con torque entre 20 y 35 N. — Grupo 3. Hueso a predominio esponjoso (Tipo IV) con torque < 20 N. Los resultados se representan en la Tabla 4.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La mayor tasa de fracasos antes de la carga protética en los implantes cortos respecto a los más largos estaría relacionado fundamentalmente a la cantidad y calidad del hueso. Un anclaje deficiente tanto por la calidad como por la cantidad de hueso (Tabla III Grupo 3), provocaría una mayor vulnerabilidad ante las cargas prematuras ocasionadas por las prótesis provisionales, empuje lingual u otras fuerzas presentes en la masticación. Por otro lado, el hueso compacto ofrecería una alta resistencia al fresado provocando sobrecalentamiento en un hueso poco irrigado. Estas hipótesis se verían confirmadas por la baja incidencia de fracasos en el Grupo 2 en los cuales el hueso no es tan compacto como en el Grupo I y ofrece un mejor anclaje primario que el Grupo III (7). Las conclusiones del estudio completo realizado por Yuranza y col en 2008 fueron: • El análisis comparativo de implantes cortos vs largos mostró que existe una diferencia estadísticamente significativa entre los fracasos de implantes ≥10 mm vs ≤ 8 mm. • También se encontraron diferencias estadísticamente significativas P<0,05 entre fracasos postcarga antes del año de función, aunque fueron muy bajas. Nedir y col. también lo corroboraron. • No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (P > 0,05) entre fracasos postcarga después del año de función entre los grupos. • De 1.453 implantes cortos (inmediatos y diferidos) colocados entre 2001 y 2007: — Fracasaron 94 (6,4 %) antes de la carga protética. — De los 1.359 implantes cortos cargados y en función, fracasaron 16 (1,1 %) después de la carga protética. Datos que se corroboran con el artículo publicado por Tawil y cols. • De estos fracasos, 11 ocurrieron antes del año de carga. Algunos probablemente sean fracasos en la osteointegración, no detectados inicialmente. • Sólo 5 implantes (0,3 %) fracasaron después de 1 año de función. • Esto muestra que una vez integrados los implantes cortos tienen una predictibilidad a largo plazo del 99 % (2-4). Cuando se compararon los fracasos de los implantes de 6 y 7 mm con los implantes de 8 mm se vio que si bien no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (P > 0,05) entre los grupos, hubo una mayor incidencia de fracasos iniciales de los implantes de 6 y 7 mm de longitud respecto a los implantes de 8 mm. La incidencia de fracasos postcarga es muy baja para encontrar diferencias estadísticamente significativas. • En cuanto a los diámetros de los implantes, las diferencias en los fracasos totales no fueron estadísticamente significativas (P> 0,05) aunque se vio una marcada tendencia a los fracasos en diámetros < 4 mm (5, 7, 18). La mayor tasa de fracasos antes de la carga protética en los implantes cortos respecto a los más largos estaría relacionado fundamentalmente a la cantidad y calidad del hueso. Un anclaje deficiente tanto por la calidad como por la cantidad de hueso, provocaría una mayor vulnerabilidad ante las cargas prematuras ocasionadas por las prótesis provisionales, empuje lingual u otras fuerzas presentes en la masticación. Por otro lado, el hueso compacto ofrecería una alta resistencia al fresado provocando sobrecalentamiento en un hueso poco irrigado. Estas hipótesis se verían confirmadas por la baja incidencia de fracasos en los cuales el hueso no es muy compacto ni muy osteopénico. En 2007, Romeo y cols. evaluaron la efectividad clínica de implantes de diferentes tamaños (de 8 a 10 mm de longitud , y de 3,75, 4,1 y 4,8 mm de diámetro) en diversos lugares de sectores posteriores en pacientes total y parcialmente edéntulos. El estudio se realizó durante un periodo de 14 años a 129 pacientes (68 mujeres y 31 hombres) con un total de 265 implantes. Fracasaron 23 pacientes con 23 prótesis fijas sobre 42 implantes. Este estudio encontró diferencias significativas en cuanto a la pérdida ósea marginal media relacionada con la longitud del implante. La tasa de supervivencia para los implantes cortos fue de 97,9 % y para los estándar de 97,1%. Las tasas de supervivencia fueron de 92,3% para los rociados con plasma de titanio cortos y del 95,9% para los rociados con este material pero estándares. Como conclusión se llegó a que dentro de los límites del diseño del estudio y periodo de observación, una mezcla de tamaños de los implantes no parece comprometer la eficacia de la terapia mediante implantes en la población estudiada (16). Ventajas de los implantes cortos Nedir observó que el uso de implantes cortos, tanto de apoyo de una única corona fija o de prótesis parciales de 2-4 piezas unidas a implantes cortos permite: 1. Restringir la necesidad de procedimientos quirúrgicos sofisticados y costosos con la intención de determinar con precisión la altura de hueso disponible por medio de métodos de radiografías computarizadas. 2. La colocación de restauraciones orientadas prostéticamente en vez de quirúrgicamente. 3. Reducir el abanico de indicaciones para procedimientos complejos invasivos tales como procedimientos de elevación del seno e injertos. 4. Facilitar la cirugía, sin intentar colocar el implante más largo. 5. Evitar la aparición de sensación de molestia. El uso seguro de implantes cortos en una consulta privada debería hacer el tratamiento de implantes más simple y accesible para un mayor número de pacientes y profesionales. Implantes cortos en sectores posteriores con altura ósea reducida La rehabilitación de pacientes con un maxilar superior reabsorbido presenta varios desafíos, cuando el plan de tratamiento implica la colocación de implantes. Un correcto diagnóstico requiere el conocimiento sobre patrones de curación de la mandíbula, los efectos sistémicos, y el impacto de los cambios de calidad ósea en las tasas de éxito del implante (17). Una planificación del tratamiento adecuado requiere un profundo conocimiento de los materiales y métodos disponibles para el cirujano de implantes contemporáneo. El clínico debe ser capaz de persistir en las técnicas basadas en la evidencia. Morand e Irinakis comentan en su revisión que el éxito de la colocación de implantes requiere el uso correcto de las técnicas disponible y la aceptación de las limitaciones que todavía presenta la odontología de implantes. Especialmente difícil es el tratamiento de implantes en las zonas molares maxilares, debido a la plétora de factores tales como la disponibilidad limitada de hueso, sinusitis, etc. Estos son sólo algunos de los factores que pueden llevarnos a la colocación de implantes cortos en estos sitios (17). En 2007 se publicó un artículo referido a una investigación restrospectiva sobre el uso de implantes cortos en áreas edéntulas posteriores con altura de hueso reducido. Para ello, Griffin y col. estudiaron un total de 168 implantes recubiertos de hidroxiapatita con una longitud de 8 mm y una anchura de 6 mm. Fueron colocados en 167 pacientes en clínica privada. El éxito de los implantes fue evaluado según los siguientes criterios: ausencia de denuncias, falta de periimplantitis, infección recurrente o supuración, ausencia de movilidad perceptible del implante y ausencia de imágenes radiolúcidas alrededor del implante. Los datos fueron analizados con estadísticas descriptivas. Los implantes fueron colocados sustituyendo los siguientes molares: 54 (32,1%) en primer molar maxilar. 35 (20,8%) en segundo molar maxilar. 36 (21,4%) en primer molar mandibular. 42 (25,0%) en segundo molar mandibular. Hubo 128 implantes a los que se apoyaba corona, 38 implantes como pilares de prótesis parcial fijas conectadas a otros implantes de diferentes tamaños, 2 implantes estaban envueltos en cantilever. En este estudio, los pacientes fueron seguidos durante un máximo de 68 meses (una media de 34,9 meses) después de la carga de los implantes. Los resultados obtenidos fueron que la tasa de éxito global acumulada resultó ser del cien por cien (10). Por tanto, como conclusión de esta investigación el uso de implantes cortos recubiertos con hidroxiapatita puede ofrecer una forma sencilla y predecible en el tratamiento de áreas posteriores con poca altura pero con suficiente anchura de cresta (4 ,10). Pero a pesar de que la previsibilidad de los implantes dentales está bien documentada, la restauración de la región posterior del maxilar sigue siendo un desafío. Renouard y col. evaluaron la tasa de supervivencia de los implantes cortos de 6 a 8,5 mm en el maxilar altamente reabsorbido, a raíz de un protocolo quirúrgico para optimizar la estabilidad inicial del implante. El estudio incluyó 85 pacientes con 96 implantes cortos (6-8,5 mm) de los cuales eran 54 mecanizados y 42 con superficie oxidada. Se empleó un protocolo quirúrgico con retraso en la carga protésica. Los pacientes fueron seguidos durante al menos 2 años después de la carga (media de seguimiento 37,6 meses). La reabsorción marginal fue evaluada mediante lectura de radiografías. Los resultados fueron que 5 implantes se perdieron durante los primeros 9 meses, y 4 implantes se perdieron durante el seguimiento. La tasa de supervivencia acumulada fue 94,6%. Cuatro de los implantes no tenían una superficie mecanizada, y uno tenía una superficie oxidada. La media de reabsorción marginal después de dos años fue de 0,44 ± 0,52 mm (15). Este estudio demuestra que el uso de implantes cortos puede ser considerado como una alternativa a las técnicas quirúrgicas más complicadas para la rehabilitación protésica del maxilar gravemente reabsorbido (15). Reabsorción ósea posterior vs longitud de implante Es sabido que tras la cirugía de implantes dentales se produce una pérdida progresiva de hueso, marcada por índices como el ABL. Esta pérdida de hueso es fundamental para la supervivencia de los implantes referida en los artículos hasta ahora desarrollados. Por tanto, ahora lo que debemos analizar es cómo afecta la longitud de esos implantes a su supervivencia. En un estudio realizado en 2007 por Chung y colaboradores, el propósito era prevenir la pérdida de hueso alrededor del implante con el paso del tiempo y por ello aumentar la supervivencia del implante. El objetivo del presente estudio fue evaluar los factores que pueden afectar a la pérdida de implantes en el sector posterior tanto maxilar como mandibular. Se estudiaron 339 implantes en el sector posterior con las siguientes características: — Características de la superficie (lisa frente a rugosa). — La longitud del implante (<10 mm frente a >10 mm). — La anchura (estrecho <3,75 mm, normales o anchos >4 mm). — Existencia de mucosa queratinizada o no. — El tipo de prótesis (fija versus removible). — Dentición antagonista. Los efectos de estos parámetros sobre la tasa media de pérdida ósea anual (ABL) se evaluaron clínica y radiográficamente por un examinador (estudio ciego). Los resultados fueron que los implantes cortos, anchos, prótesis fijas y fumadores se asocian con una mayor ABL; siendo la longitud de los implantes el factor más importante en el mantenimiento de los implantes dentales (11). Hay que tener en cuenta que se necesitan ensayos clínicos controlados aleatorios para confirmar los resultados obtenidos en este estudio clínico retrospectivo. Efecto de prótesis en sector posterior sobre los implantes cortos La reabsorción ósea que ocurre tras la pérdida dentaria limita la cantidad ósea para la correcta colocación de implantes. Cuando esta reabsorción ocurre en zonas de pobre calidad ósea y grandes cargas oclusales, una de las modalidades terapéuticas que podemos adoptar es la rehabilitación mediante implantes cortos. En la mayoría de artículos los fracasos se suelen producir en el primer año de función (2-5). Debido a la gran reabsorción ósea presente, encontramos que existen ciertos factores que influyen en la supervivencia y fracaso de estos tipos de implantes. Encontramos cómo la reabsorción ósea se acompaña en ocasiones de una relación mandibular desfavorable y con una distancia mandibulo-maxilar aumentada, lo que nos lleva a una serie de situaciones protésicas como serían; una altura coronaria excesiva con el correspondiente diseño oclusal y los correspondientes cantilevers mesiales y distales aumentados de la restauración protésica (12). Tawil y col. proponen el uso de implantes cortos (<10 mm) como una solución a largo plazo para lugares con altura ósea reducida. El objetivo de este estudio fue determinar la influencia de algunos factores protésicos en la supervivencia de implante corto en sector posterior y sus tasas de complicaciones. Se analizaron 262 implantes cortos en 109 pacientes y hubo un seguimiento de 53 meses de media. Comprobaron que los implantes cortos son predecibles a largo plazo en situaciones donde el hueso es de reducida altura incluso cuando los parámetros prostéticos no son favorables. La proporción C/I (corona/implante) no representa un riesgo biomecánico incluso cuando se aumenta 2 o 3 veces en situaciones donde existe una orientación de las fuerzas y distribución adecuada de las cargas. No se encontró relación entre la anchura de la cara oclusal y la pérdida de hueso periimplantario. Los cantilevers mesiales y distales en unas proporciones adecuadas no tienen un efecto negativo en cuanto a la pérdida ósea periimplantaria se trata. La pérdida de hueso periimplantario no se ve afectada en relación a los diferentes tipos de bruxismo ni a los diferentes tipos de patrones oclusales determinados, siempre y cuando se produzca un ajuste de los contactos oclusales en trabajo y no trabajo (9). Efecto de la calidad ósea en la supervivencia de los implantes cortos La mayoría de artículos describen como mayor inconveniente en este tipo de tratamiento la calidad ósea. Así, Neves y col (2006) comentan que esta variable parece ser un factor crítico cuando se asocia a implantes de 7mm o menos. Así pues recomienda utilizar implantes de 4 o 5 mm de diámetro y con un tratamiento en su superficie, para mejorar la supervivencia de estos implantes. También aconseja una buena estabilidad primaria en hueso de pobre calidad, ya que la asociación de hueso de mala calidad e implantes de menor longitud nos llevan a una peor resistencia mecánica en la colocación del implante y en la fase de cicatrización. En este estudio comenta cómo aunque los implantes sean de una menor longitud, con los diferentes tipos de tratamiento de la superficie y diseño del implante se consigue optimizar la estabilidad y el éxito del implante. Estos mismos autores obtienen mejores resultados empleando implantes de 4 mm de diámetro que aquellos de 3,75mm. Los implantes de 5 mm de diámetro, los reserva en situaciones donde el hueso sea de mala calidad y la anchura ósea sea adecuada (8). Tawil y Younan, "la calidad ósea es un factor crítico en el tratamiento del edentulismo parcial posterior si lo comparamos con la cantidad ósea" y mientras tengamos una buena calidad ósea aunque la cantidad no sea la adecuada se pueden obtener unos resultados buenos a largo plazo con implantes de menos de 10mm de longitud. ¿Cuándo hemos de decantarnos por la colocación de implantes cortos o la realización de injertos óseos para reconstruir el reborde alveolar? Estudios recientes han demostrado cómo los implantes cortos son un método de tratamiento predecible a largo plazo en aquellas áreas donde el hueso es limitado en altura (9). Las prótesis sobre implantes cortos parecen ser una alternativa aceptable en la reconstrucción de sectores posteriores mandibulares edéntulos atróficos, comparados con procedimientos de rehabilitación convencional y procedimientos quirúrgicos avanzados. Al menos un 90% de los implantes de 7 mm de longitud estudiados se han osteointegrado. Mientras autores prefieren una rehabilitación quirúrgica mediante injertos, otros autores prefieren una rehabilitación mediante implantes cortos. Neves y col. en 2006 nos dice que cuando existe una asociación de gran reabsorción ósea, mala calidad ósea y sobrecarga, es preferible injertos óseos para garantizar el éxito del tratamiento. Cuando las circunstancias son más favorables, la predictibilidad de este tipo de tratamiento crece y lo convierte en una mejor opción terapéutica. Así la supervivencia total de un 90,3% para los implantes de 3.75 x 7mm hacen de este tratamiento un procedimiento predecible. Tawil y Younan confirman una buena predictibilidad de implantes cortos y de superficie mecanizada en el tratamiento del edentulismo parcial. Conclusiones finales Los pacientes edéntulos con una grave reabsorción mandibular o maxilar a menudo sufren problemas tales como falta de estabilidad de la prótesis, intolerancia a la carga por parte de la mucosa, dolor, dificultades con la alimentación y el habla, pérdida de tejidos blandos de apoyo y una alteración de la apariencia facial. Estos problemas son un reto para el cirujano y prostodoncista. Los implantes dentales se han indicado para proporcionar una base fiable para prótesis fija y removible. Esto ha dado un gran cambio en el tratamiento de mandíbulas edéntulas con gran reabsorción. Se ha pasado de la cirugía destinada a proporcionar suficiente apoyo óseo y mucoso a una prótesis convencional, a la cirugía destinada a ofrecer un volumen óseo suficiente para permitir que los implantes se coloquen en la posición más óptima. Aunque numerosos estudios han descrito los resultados de los implantes dentales en la mandíbula edéntula, ha habido pocos estudios prospectivos diseñados como ensayos clínicos aleatorios que comparen diferentes modalidades de tratamiento para restaurar la mandíbula gravemente reabsorbida. Por lo tanto, todavía no es posible seleccionar una prueba basada en modalidad de tratamiento. La investigación futura debe centrarse en un seguimiento detallado a largo plazo de ensayos clínicos antes de las decisiones con base científica en el tratamiento de estos pacientes. Esto contribuirá a un mayor nivel de atención en este ámbito. Como conclusión obtenemos que si bien los implantes cortos poseen algunas desventajas respecto a los implantes de longitudes estandarizadas, estos pueden ser considerados como una alternativa muy válida, por su simpleza y predictibilidad en casos de atrofias óseas. Los resultados publicados en la bibliografía mundial avalan este concepto. Sin embargo debe reconocerse que la colocación y éxito de los implantes cortos es muy sensible a la experiencia y entrenamiento del profesional: — La menor longitud de los implantes y el consiguiente anclaje primario deficiente explicaría la mayor incidencia de fracasos precarga. — Por este motivo se recomienda fresar el hueso entre 0,25 y 0,5 mm de diámetro menos que el protocolo estándar. — Tener especial cuidado en el uso de prótesis provisionales. Los implantes cortos son una alternativa muy útil en estructuras ferulizadas en prótesis fijas parciales o totales aumentando la cantidad de superficie de osteointegración. De esta manera favorecen significativamente el comportamiento biomecánico de las mismas. Los implantes cortos como soportes de piezas unitarias deben ser utilizados con cierta reserva, teniendo en cuenta principalmente el diámetro del implante (Se recomienda el uso de diámetros iguales o mayores a 4 mm), la calidad del hueso, el elemento antagonista, la presencia de parafunción, la relación corona-implante y las angulaciones de la supraestructura, entre otras. BIBLIOGRAFÍA 1. Salmerón Escobar JL. Preprosthetic surgery. A critical análisis. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac v. 29 n. 4 Madrid, jul.-ago. 2007. pp. 228-239. 2. Stellingsma C, Vissink A, Meijer HJA, Kuiper C, Raghoebar GM. Implantology and the severely resorbed edentulous mandible. Crit Rev Oral Biol Med 2004;15: 240-8. 3. Esposito M, Grusovin MG, Coulthard P, Worthington HV. The efficacy of various bone augmentation procedures for dental implants: a Cochrane systematic review of randomized controlled clinical trials. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21:696-710. 4. Arlin M. 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