Dr. Armando Badet de Mena Licenciado en Medicina y Cirugía. Licenciado en Odontología. Máster en Gestión Hospitalaria (ESADE). Miembro fundador de la Academia Internacional de Implantología y Periodoncia. Miembro de la European Union of Clinicians in Implant Dentistry. Vocal de la Junta Directiva de la Sociedad Española de Implantes. Barcelona

Introducción
La rehabilitación de pacientes edéntulos o parcialmente edéntulos con implantes dentales, ha mostrado unos resultados excelentes a largo plazo (1-7). Sin embargo, contextos concretos en pacientes parcialmente edéntulos como la poca disponibilidad ósea, especialmente en los sectores posteriores maxilares o mandibulares, junto a la presencia de límites anatómicos como el seno maxilar o el nervio dentario inferior o cuestiones económicas entre otros, puede hacernos plantear la conveniencia de realizar una prótesis parcial fija (PPF) con unión implante-diente (8-12).

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Situaciones como la de la ortopantografía de la Figura 1, donde el espacio edéntulo del segundo cuadrante se podría rehabilitar colocando 3 implantes con cirugía de elevación de seno por la zona del 26, o con dos implantes en la zona del 24 y del 25 y una PPF usando el 27 como pilar.

La de la Figuras 2, donde podríamos colocar 2 implantes en el espacio edéntulo y una corona unitaria en el pilar natural preparado, o un implante, y realizar una PPF uniendo el implante y el diente como se realizó en este caso (Figura 3), o como la de la Figura 4 donde el fracaso en la osteointegración de uno de los implantes nos implicaría varias alternativas: reponer el implante perdido y realizar unas PPF sobre los implantes y una PPF sobre la dentición natural o no reponer el implante y realizar una prótesis que ferulice en arco los dientes y los implantes como se observa en la Figura 5, son muy frecuentes en la práctica diaria. Por ello consideramos fundamental establecer unos criterios que nos permitan tomar la decisión adecuada para cada caso determinado.

Unión implante diente
Cuando nos planteamos la posibilidad de unir implantes con dientes naturales dos son las cuestiones fundamentales. Por un lado y basándonos en el principio que las prótesis sobre implantes deben ser relativamente fáciles de poder retirar (13, 14), debemos ser capaces de proteger el pilar natural, y por otro lado, hay que tener en cuenta que la unión implante diente implica unir dos elementos con una resilencia muy diferente, un componente rígido como es el implante osteointegrado y un componente mucho menos rígido como es el diente natural (l8-24).

Para proteger el pilar natural disponemos de varias alternativas (9, 13, 14, 24). Anclajes rígidos o semirrígidos (Figura 6), prótesis telescópicas (Figura 7) o la cementación sobre los pilares naturales de una cofia primaria (Figura 8). Con todas ellas conseguiremos de una forma o de otra, que al retirar la prótesis sobre los implantes los dientes naturales queden protegidos por una corona cementada definitivamente.

Numerosos autores han discutido el teórico riesgo inherente, de unir los implantes con los dientes naturales (8-29). Estos tienen un grado de movimiento 10 veces mayor que una fijación osteointegrada, tanto en sentido lateral como apico-oclusal (13, 25, 26). Este hecho puede suponer que la parte de la prótesis soportada por la dentición natural se comporte como un cantilever, dando como resultado una posible sobrecarga del implante y del hueso subyacente (13, 27, 28). Dos soluciones se han planteado para intentar solventar este problema biomecánico (15, 16): la utilización de elementos resilentes entre los pilares y los implantes para compensar en parte la ausencia de ligamento periodontal en las fijaciones osteointegradas, (Figuras 9 y 10), o la utilización de anclajes tipo rompefuerzas para este tipo de estructuras (15, 16) (Figura 6).

Diversos estudios han valorado la primera alternativa. Kirsh y Mentag (30) (1986), Babbush el al (31) (1987) y Kish y Ackermann (32) (1989), entre otros, describen una mejor distribución del estrés alrededor del implante y del hueso subyacente en aquellas estructuras con elementos intramóviles resilentes. En contrapartida, McGlumphy, Compagni y Peterson (1988) no encuentran diferencias estadísticamente significativas en la distribución del estrés, entre prótesis con elementos resilentes y aquellas que no los utilizan. Gross M, Laufer Z. (1997) (33) y Akpinar et al. (2000) (34) concluyen que los elementos intermedios para absorber parte del estrés deberían tener un módulo elástico muy bajo para ser efectivos, lo que supondría clínicamente un desgaste precoz o una fractura del mismos.

La segunda alternativa, la utilización de anclajes tipo rompefuerzas, ha sido avalada también por numerosos autores: Skalak (1985), Sullivan (1986), Finger & Guerra (1986), Fenton et al. (1987).

Sheets CG y Earthman JC. (1993) (35) (1997) (36) introdujeron la teoría de la energía de disipación. El diente natural y el implante disipan la energía de diferente forma. El implante como elemento rígido es conservador de energía, por lo tanto el estrés mecánico originado por la carga se transmite al conjunto pilar-implante y al hueso de soporte de forma atenuada y produciendo una deformación elástica. El diente natural transmite prácticamente la totalidad de la carga hacia el ápice en forma de estrés ondulante a través del ligamento periodontal produciendo una deformación elástica-inelástica. El resultado de todo ello es que el elemento que recibe más carga es el diente y no el implante como se había descrito en muchas publicaciones. Cavicchia F (1994) (37), Rangert B, Gunne J, Sullivan D. (1991) (22), Rangert B, Gunne J, Glantz P-O, Svensson A (1995) (38), concluyen que la flexibilidad que presenta el sistema tornillo, pilar de titanio y hueso de soporte compensa la elasticidad del diente natural. Olsson M, Gunne J, Ästrand P y Borg K. (1995) (17) encuentran mayores problemas mecánicos en las prótesis soportadas por implantes que en las prótesis soportadas por implantes y dientes, originado por el mecanismo de feed-back que implica la presencia de receptores periodontales
Por todo ello y como afirman muchos autores —Ericsson et al. (1986), Van Steenberghe (1989), Krämer (1990), O"Leary et al. (1990), Richter et al. (1990), Naert (1991), Bo Rangert (1991), Quirynen et al. (1992), Weinberg (1993), Kay (1993) F. Cavicchia (1994), Olsson M. et al. (1995), H. Uysal (1997), Paul Fugazzotto (1999), Russell el al. (1999), Urs Brägger (2001)— , la unión implante diente es un tratamiento satisfactorio y efectivo clínicamente a largo plazo. Por lo tanto la duda que se nos presenta en estas situaciones no es si se pueden unir los implantes con los dientes naturales si no que con que tipo de conexión lo debemos realizar.

La revisión de la literatura nos muestra que prácticamente no hay diferencias estadísticamente significativas entre las conexiones rígidas y semirrígidas desde el punto de vista de distribución del estrés y que el único problema dependiente del tipo de conexión utilizada es la intrusión dental (39, 40).

Intrusión dental
El fenómeno de la intrusión dental sólo aparece con las conexiones semirrígidas. No se refieren intrusiones con conexiones rígidas. Cuando aparecen siempre es por pérdida o fractura del tornillo de fijación, o del cemento provisional de las coronas telescópicas, sin que el paciente se dé cuenta, convirtiendo por lo tanto la conexión de rígida a semirrígida (35, 36, 41-44). Se da en un 3% de los casos, pudiendo aumentar la incidencia por la inexperiencia del profesional y con los pacientes bruxistas (20). Se presenta con más frecuencia en la región anterior del maxilar, en la zona del premolar y en cualquier área de la mandíbula (41-44). Ocurre generalmente siempre dentro del primer año de llevar la restauración, pero nunca antes de tres meses. Su amplitud es de 2 mm o menos, pero se describen casos de hasta 12 mm (44).

Se han propuesto varias teorías para explicar la etiología de este fenómeno (41-44): atrofia por desuso, impactación de comida o ditritus, fallo en la memoria de rebote del diente, anquilosis, inhibición del rebote del diente por la energía de transferencia, aumento de la fricción, falta de ajuste pasivo de la estructura, y en los casos de prótesis telescópica el diente recibe más estrés porque está unido a un implante que es un sistema conservativo de energía. Cuando la corona telescópica pierde el cemento, la fricción importante que aparece entre las paredes de las coronas telescópicas produce fuerzas mayoritariamente axiales que pueden inducir la intrusión del diente.

La conclusión es que por un motivo o por otro se dificulta la reposición del diente sometido a carga, provocando fuerzas intrusivas sobre el pilar natural que actúan de forma similar a los movimientos ortodónticos originando finalmente la intrusión del diente.

Las soluciones planteadas para evitar la intrusión dental son las siguientes: conexiones rígidas, colocar la hembra del atache por mesial de la corona del implante y el macho por distal del póntico. Si se coloca en el pilar natural, usar un tornillo de fijación. El tornillo que fija el atache se colocará vertical u horizontalmente dependiendo del espacio oclusal disponible y de la dificultad de acceso del mismo. Si se utilizan telescópicas, usar lubricantes que disminuyan la fricción de las mismas (9, 41-44), motivo por el cual considero las coronas telescópicas cónicas galvinazadas el tipo de prótesis ideal para realizar la unión implante-diente.

Conclusiones
•La unión implante-diente es un tratamiento satisfactorio y efectivo clínicamente a largo plazo.
•El único problema de la unión implante-diente que refleja la revisión de la literatura es el fenómeno de la intrusión dental, que se da en un 3% de los tratamientos.
•No se observa intrusión dental en los casos de realizar la unión con una conexión rígida.

Bibliografía
1. Adell R, Lekholm U, Bränemark P-I. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg (1981); 10:387-416.

2. Naert I, Quiryen M, van Steenberghe D, Darius P. A six-year prosthodontic study of 509 consecutively inserted implants for the treatment of partial edentulism. J Prosthet Dent (1992);67:236-245.

3. Jemt T, Lekholm U. Implant treatment in edentulous maxillae. A 5-year follow-up report on patients with different degrees of jaw resorption. Int J Oral maxillofac Implants (1995); 10:303-311.

4. Gunne J, Jemt T, Lindén B. Implant treatment in partially edentulous patients. A report on prostheses after 3 years. Int J Prosthodont (1994); 7.143-148.

5. Lekholm U, van steenberghe D, Hermann I, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the partially edentulous jaw.. A prospective 5-year multicenter study. Int J Oral maxillofac Implants (1994); 9: 627-635
6. Mericske-Stern R, Zarb GA. Overdentadures. An alternative implant methodology for edentulous patients. Int J Prosthodont (1993); 6: 203-208.

7. Bergendal T, Engquist B. Implant-supported overdentadures. A longitudinal prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants (1998); 13: 253-262.

8. Cavicchia F, Bravi F. Free-standing vs tooth-connected implant supported fixed partial restorations. A comparative retrospective clinical study of the prosthetic results. Int J Oral Maxillofac Implants (1994) ;9: 711-718.

9. Cohen SR, Orenstein JH. The use of attachments in combination implant and natural-tooth fixed partial dentures: A technical report. Int J Oral Maxillofac Implants (1994); 9: 230-234.

10. Kindberg H, Gunne J, Kronström M. Tooth and implant supported prostheses: A retrospective clinical follow-up to 8 years. Int J Prosthodont (2001); 14: 575-581.

11. Lindh T, Dahlgren S, Gunnarsson K, Josefsson T, Nilson H, Wilhelmsson P, Gunne J. Tooth-implant supported fixed prostheses: A retrospective multicenter study. Int J Prosthodont (2001); 14: 321-328.

12. Schlumberger TL, Bowley JF, Maze GL. Intrusion phenomenon in combination tooth-implant restorations: A rewiew of the literature. J Prosthet Dent (1998) ; 80: 199-203.

13. Fugazzotto PA, Ackermann KL, Neuendorff G. Implant-tooth connected restorations utilizing screww-fixed attachments. A survery of 3096 sites in function for 3 to 14 years. Int J Oral Maxillofac Implants (1999); 14: 819-823.

14. Kay HB. Free standing versus implant-tooth connected restorations. Understanding the prosthodontics perspective. Int J Periodontics Restorative Dent (1993); 13: 47-69.

15. Gross M, Laufer BZ, Splinting osseointegrated implants and natural teeth in rehabilitation of partially edentulous patients. Part I: laboratory and clinical studies. J Oral Rehabilitation (1997); 24: 863-870.

16. Laufer BZ, Gross M. Splinting osseointegrated implants and natural teeth in rehabilitation of partially edentulous patients. Part II: principles and applications. J Oral Rehabilitation (1998); 25: 69-80.

17. Olsson M, Gunne J, Ästrand P, Borg K. Bridges supported by free-standing implants versus bridges supported by tooth and implant. Clin Oral Impl Res (1995); 6: 114-121.

18. Brägger U, aeschlimann S, Hämmerle HF, Lang NP. Biological and technical complications anf failures with fixed partial dentures on implants and teeth after four to five years of function. Clin Oral Impl Res (2001); 12: 26-34
19. Uysal H, Iplikçioglu H, Avci M, Bilir OG, Kural O. An experimental analysis of the stress on the implant in an implant-tooth-supported prostheses: A Technical note. Int J Oral Maxillofac Implants (1997); 12: 118-124.

20. Rieder CE, Parel SM. A survery of natural tooth abutment intrusion with implant.connected fixed partial dentures. Int J Periodont Res Dent (1993); 13: 335-347.

21. Nishimura R, Ochiai KT, Caputo AA, Jeong CM. Photoelastic stress analysis of load transfer to implants and natural teeth comparing rigid and semirigid connectors. J Prosthet Dent (1999); 81: 696-703
22. Rangert B, Gunne J, Sullivan D. Mechanical aspects of a Bränemark implant connected to a natural tooth: an in vitro study. Int J Oral Maxillofac Implants (1991); 6: 177-186.

23. Ästrand P, Borg K, Gunne J, Olsson M. combination of natural tetth and osseointegrated implants as prosthesis abutments: A 2-year longitudinal study. Int J Oral Maxillofac Implants (1991), 6. 305-312.

24. Lidh T, Gunne J, Danielsson S. Rigid connections between natural teeth and implants : A technical note. Int J Oral Maxillofac Implants (1997); 12: 674-678.

25. Langer B, Rangert B. Biomechanical interaction between implants and teeth. In Nevins M, Melloning JT (eds). Implant Therapy. Chicago: Quintesence, (1998): 47-51.

26. Komiyama Y. Clinical and research experiences with osseointegrated implants in Japan. In Albrektsso T, Zarb GA (ed). The Bränemark Osseointegrated Implant. Chicago: Quintesence, (1989): 197-214.

27. Sullivan D. Prosthetic considerations for the utilization of osseointegrated fixtures in the partially edentulous arch. Int J Oral Maxillofac Implants. (1986); 1: 39.

28. Ericsson I, Lekholm U, Bränemark P-I, Lindhe J, Glanz P, Nyman S. A clinical evaluation of fixed-bridge restorations supported by combination of tetth and osseointegrated titanium implants. Journal of Clinical Periodontology. (1986); 13: 207.

29. McGlumphy EA, Campagni WV & Peterson LJ. Biomechanical analysis of the tooth and implant supported fixed partial denture. Journal of Dental Research (1988); 67: 346.

30. Kirsh A, Mentag PJ. The IMZ endosseous two-phase implant system: a complete oral rehabilitation treatment and concept. Journal of oral Implantology. (1986): 12: 578.

31. Babbush CA, Kirsh A, Mentag PJ. Intramobile cylinder (IMZ) two stage osseointegrated implant system with the intramobile element (IME). Part I: it´s rationale and procedure for use. J Oral Maxillofac Implants. (1987); 2. 203.

32. Kirsh & Ackermann. The IMZ osseointegrated implant system. Dental clinics of North America. (1989); 33: 733.

33. Gross M, Laufer Z. Splinting osseointegrated implants and natural teeth in rehabilitation of partially edentulous patients. Journal of Oral Rehabilitation. (1997); 24: 863-870.

34. Akpinar I, Anil N, Parnas L. A natural tooths stress distribution in occlusion with a dental implant. J Oral Rehabilitation. (2000); 27: 538-545.

35. Sheets CG, Earthman JC. Natural tooth intrusion and reversal in implant-assisted prostheses. J Prosthet Dent. (1993): 70: 513-520.

36. Sheets CG, Earthman JC. Tooth intrusion in implant assisted prostheses. J Prosthet Dent. (1997); 77: 39-45.

37. Cavicchia F. Free-Standing vs Tooth Connected Implant Supported Fixed Partial Restorations. A Comparative Retrospective Clinical Study of the Prosthetic Results. JOMI, (1994); 9: 711-718.

38. Rangert B, Gunne J, Glantz P-O, Svensson A. Vertical load distribution on a three-unit prosthesis supported by a natural tooth and a single Brånemark implant. An in vivo study. Clin Oral Implants Res (1995); 6: 40-6.

39. Mathews MF, Breeding LC, Dixon DL, Aquilino SA. The effect of connector design on cement retention in an implant and natural tooth-supported fixed partial denture. J Prosthet Dent (1991); 65: 822-7.

40. Misch CM, Ismail YH. Finite element stress analysis of tooth-to-implant fixed partial denture designs. J Prosthodont (1993); 2: 83-92.

41. Cho GC, Chee WL. Apparent intrusion of natural teeth under an implant supported prostheses. A clinical report. J Prosthet Dent.(1992); 68: 3-5.

42. Rieder CE, Parel SM. A survery of natural tooth intrusion with implant connected fixed partial dentures. Int J Periodontics Restorative Dent.(1993); 13: 335-347.

43. English CE. Root intrusion in tooth implant combination cases. Implant Dent.(1993); 2: 79-85.

44. García L, Oesterle LJ. Natural tooth intrusion phenomenon with implants. A survery. Int J Oral Maxillofac Implants. (1998); 13: 227-231.