15 de septiembre de 2011

En fichas clínicas anteriores (mes de julio nº 205) hemos transmitido el concepto de implante cigomático y su planificación convencional. En la ficha que nos ocupa resumiremos las fases quirúrgicas del tratamiento con implantes cigomáticos, sus peculiaridades y sus indicaciones prácticas, de uso en la práctica habitual.

El implante cigomático se ha convertido en una alternativa real al tratamiento con injertos óseos en el maxilar superior, en caso de intensas reabsorciones, que precisarían de una reconstrucción del maxilar.

Frente a la reconstrucción con injertos tiene como ventajas el menor costo global del tratamiento, la disminución del periodo de tratamiento en al menos seis meses y la posibilidad de realizar incluso carga inmediata en los casos más favorables.

Tenemos que tener en cuenta que un tratamiento de reconstrucción maxilar se realiza con injertos, normalmente de cresta ilíaca, precisando de una primera intervención de reconstrucción, seguido por un periodo de seis meses de incorporación del injerto hasta que podemos colocar los implantes.

Usando los implantes cigomáticos lógicamente evitamos esos seis meses de demora y, podemos rehabilitar antes al paciente, siendo el caso más extremo aquel en el que podemos realizar carga inmediata, combinando los implantes cigomáticos con implantes convencionales, en la premaxila, que cumplan las condiciones para carga inmediata.

Por tanto, en el caso de atrofias maxilares podemos encontrarnos distintas situaciones:
1. Insuficiente hueso posterior y atrofia anterior pero con suficiente masa ósea para poder colocar tres o cuatro fijaciones anteriores. Colocamos los zgm en sector posterior y los clásicos en el anterior. Posibilidad de carga inmediata si se cumplen las condiciones de la misma. En el futuro próximo será posible realizar la colocación guiada de estos implantes.

2. Insuficiente masa ósea posterior y déficit en anchura de sector anterior, conservando adecuada altura de hueso. En este caso podemos realizar injertos tipo onlay en el sector anterior de origen intraoral y ROG que permita aumentar la anchura ósea. En una segunda fase colocaremos los dos zgm posteriores y clásicos anteriores. También con posible carga inmediata.

En esta situación la ventaja sería el uso de injertos intraorales que permiten disminuir la morbilidad y no es necesario recurrir a cresta ilíaca e ingreso hospitalario, siendo además el injerto del mismo origen embriológico con lo que las posibilidades de reabsorción son menores.

3. Atrofia completa, tanto posterior como anterior, con déficit en altura y anchura. En estos casos podemos recurrir a la reconstrucción con cresta ilíaca como primera elección. Sin embargo podemos colocar cuatro implantes zgm, dos con salida a nivel de los 5-6 y dos con salida a nivel de los 3-2. Con estos cuatro implantes podemos realizar también una prótesis fija.

En mi opinión la colocación de cuatro implantes zgm debe estar reservada a técnicas de rescate cuando han fracasado intentos previos de reconstrucción con injertos o a aquellos casos en los que el paciente libremente no desea ser sometido a tratamientos con injertos óseos.

En la planificación actual de los implantes cigomáticos es obligatorio el uso de TAC dental, CBCTS, dinámica, esto es, no planificar con la placa radiológica sino con el programa de interpretación de datos y el ordenador, analizando perfectamente las estructuras y buscando las proyecciones adecuadas. Nuestro CBCT usa el programa Ez-implant, una maravilla de posibilidades infinitas a la hora de planificar.

Podemos usar programas específicos de planificación implantológica para cirugía guiada tipo Nobelguide, Dentalslice, Simplant etc.

Nosotros preferimos la anestesia general en régimen ambulatorio para colocar estos implantes a la anestesia local y sedación consciente. Se usa intubación naso-traqueal para dejar libre el campo oral. Es necesario una perfecta orientación y un amplio despegamiento hasta el malar y arco orbiatario, así como una total inmovilidad del paciente, al estar trabajando con instrumental y fresas de gran longitud, cerca de estructuras anatómicas muy importantes.

Se usa una pieza de mano reductora 20.1 que permite realizar el fresado y la colocación mecánica del implante.

Primero abrimos el seno maxilar en la zona inmediatamente inferior al malar, de tal manera que podamos explorar su cara inferior intrasinusal. Una vez perfectamente orientados iniciamos la perforación en el hueso remanente maxilar a nivel del 5-6 desde la vertiente palatina, perforando el maxilar, entrando en el seno y buscando la basal, antes explorada, del malar. Ahí perforamos evaluando la consistencia del malar y hacemos una marca en dicho volumen óseo.

Existe la intención siempre de respetar la membrana sinusal pero, en la mayor parte de los casos, resulta dañada, sin que este hecho constituya un problema en la viabilidad del implante.

A continuación y siguiendo perfectamente orientados pasamos fresas de diámetro progresivamente mayor, perforando controladamente la cortical externa del malar, controlándolo visualmente.

Finalmente se inserta el implante mecánicamente. El diseño del implante de Nobel Biocare, con la parte proximal del implante de mayor diámetro, hace que se combinen por un lado el anclaje compacto en el malar y la expansión en la parte maxilar, precisamente por ese mayor diámetro. Normalmente la colocación final del implante se realiza manualmente, buscando ajustar el punto en el que se encuentra el tornillo de fijación del portaimplantes en la posición protéticamente óptima a la hora de rehabilitar al paciente.

Tener en cuenta que en este implante dicho tornillo, al tener el implante la cabeza angulada, se desatornilla por el lateral del portaimplantes. Por tanto la posición de ese tornillo será la futura posición del tornillo de prótesis. Un diseño excelente.

Os remito a fichas clínicas anteriores para obtener más información sobre este implante.

Presentamos a continuación imágenes de estas cirugías y un control postoperatorio con CBCT.

Caso 1.
Se trata de un paciente con enfermedad periodontal terminal en el que decidimos realizar exodoncia completa. Pasados dos meses se realiza la colocación de seis implantes BTI para rehabilitación con híbrida fija inferior. Se constata, mediante CBCT, la ausencia de masa ósea en sectores posteriores, con escasa masa ósea anterior.

El paciente había sido sometido con anterioridad a cirugía vertebral usando extensos injertos de cresta ilíaca. Por ambos hechos decidimos la colocación de cuatro implantes Osseotite 3i anteriores y dos implantes Cigoma de Nobel Biocare posteriores.

Ofrecemos las imágenes intraoperatorias y el control mediante CBCT.

Los implantes Cigoma son de 47,5 mm y los Osseotite son de diámetro 4 mm y longitudes 11,5 y 15 mm. Obsérvese especialmente los dos implantes de 15 mm a nivel de caninos, colocados en el arbotante nasosinusal totalmente rodeados de hueso. No preciso cirugía guiada.

Obsérvese igualmente cómo el implante Cigoma se encuentra inmerso en una gran masa ósea a nivel malar. Esta situación, desde luego, no es frecuente. Se presenta la reconstrucción tridimensional del caso, eliminando tejidos blandos, donde se observa la impronta y la imagen de los dos implantes Cigoma. Finalmente se presenta la reconstrucción 3D dejando exclusivamente los implantes para valorar su situación espacial y su tamaño.

Caso 2.
Se presentan como complemento imágenes de otro caso, tanto del fresado como del implante Cigoma.