Dra. Patricia Bargiela Pérez. Alumna del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla
Dr. Natale Magallanes Abad. Profesor del Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla

Resumen
Se denomina granuloma periférico de células gigantes (GPCG) a una lesión nodular muy bien definida, que se presenta en la encía y puede extenderse hacia zonas edéntulas. Es la lesión más común de células gigantes que se presenta en la cavidad oral manifestándose con más asiduidad en la mandíbula respecto al maxilar superior.

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La lesión es de color rojo purpúreo, marrón o incluso azulada, afecta a las partes blandas y rara vez invade hueso. A este tipo de lesión también se la denomina tumor periférico de células gigantes, epulis de células gigantes, granuloma reparatorio de células gigantes u osteoclastoma.

Presentamos un caso de una paciente mujer de 60 años de edad que acude a las consultas externas de Cirugía Oral y Maxilofacial de los Hospitales Universitarios Virgen del Rocío de Sevilla por presentar desde hace 7-8 meses una tumoración redondeada de unos 1,5-2 cm de diámetro localizada en la zona edéntula correspondiente al primer molar izquierdo. Al extirparle la tumoración los resultados que envían del anatomopatólogo es de granuloma periférico de células gigantes (GPCG). Al mes la paciente regresó con una recidiva que presentó el mismo diagnóstico. Se presentan los pasos del tratamiento y una revisión bibliográfica de este tipo de lesión.

Palabras claves
Granuloma periférico de células gigantes, recidiva de granuloma reparatorio de células gigantes.

Introducción
El granuloma periférico de células gigantes (GPCG) es la lesión más común de células gigantes que se presenta en la cavidad oral, manifestándose con más asiduidad en la mandíbula respecto al maxilar superior.

Esta fue descrita por Jaffe en 1953, para distinguirla del tumor de células gigantes, ya que este autor consideraba que no era una neoplasia, sino que se trataba de una reacción reparativa de los tejidos de los maxilares (1).

A este tipo de lesión también se le denomina tumor periférico de células gigantes, épulis de células gigantes, granuloma reparatorio de células gigantes u osteoclastoma (2, 3).

Clínicamente aparece como un nódulo firme o suave, que puede ser sesil o pediculado. Su tamaño es variable pero no suele sobrepasar los 2 cm de diámetro y el color puede variar de un rojo purpúreo a marrón o incluso azulado. Es una lesión bien circunscrita que se origina del tejido conectivo y periostio del ligamento periodontal. La lesión en ocasiones se puede encontrar ulcerada (4).

Radiológicamente no suele presentar ningún signo, aunque se han descrito casos de lesiones uniloculares y a veces multiloculares, siendo más frecuente las primeras (5, 6).

Varios autores han dividido el GPCG en dos categorías: agresivo y no agresivo. El GPCG no agresivo se caracteriza por un crecimiento lento, no reabsorbe la raíz de los dientes adyacentes y por lo general son asintómaticos. Además presentan una menor recurrencia. Sin embargo el GPCG agresivo perfora las raíces, en algunos casos tiene un crecimiento muy rápido y tiende a recidivar más. Histológicamente no se observan diferencias (7-9) entre ambas formas. El índice de frecuencias de recidiva es de un 20% de los casos en agresivos frente a un 4% de los no agresivos (10).

El GPCG se puede desarrollar a cualquier edad y en cualquiera de los sexos, pero se ha observado en numerosos estudios que la edad media se suele situar en la treintena. Su aparición es un poco mayor en mujeres con respecto a los hombres. Suelen presentar recidiva, especialmente en pacientes que se encuentran en la segunda década de su vida (2, 4). Está lesión, histológicamente, presenta un infiltrado inflamatorio con abundantes células gigantes multinucleadas y un fondo ovoide de células mesenquimales. El estroma presentará diversos grados de inflamación y vascularización (7).

El GPCG es de etiología desconocida aunque se asocia a factores traumáticos, irritativos e infecciosos que a veces se relacionan con exodoncias de piezas dentales, caries, sarro e impactación alimentaria (2, 7). Este tipo de lesión no suele presentar recidivas, y su aparición se relaciona con una extirpación correcta y minuciosa de la lesión inicial.

Suele ser asintomática, a no ser que la lesión se haya ulcerado por un traumatismo en la lesión (mordisqueo). Sólo afecta a los tejidos blandos y en pocas ocasiones produce una ligera erosión en los tejidos óseos (2, 11).

Caso clínico
Presentamos un caso clínico de una paciente mujer de 60 años de edad que acude a las consultas externas de Cirugía Oral y Maxilofacial de los Hospitales Universitarios Virgen del Rocío de Sevilla por presentar desde hace 7-8 meses una tumoración redondeada de unos 1,5-2 cm de diámetro localizada en la zona edéntula correspondiente al primer molar izquierdo.

No refiere ninguna enfermedad de interés ni alergia a ningún material o medicamento. No fuma y presenta una periodontitis moderada con movilidad tipo I en todas las piezas dentarias, exceptuando el segundo molar inferior derecho que presenta una movilidad tipo II, con una gran pérdida de inserción en mesial.

En la exploración de la cavidad oral observamos una lesión de color rojizo y blanquecino, exofítica, pediculada, ligeramente ulcerada y de consistencia blanda y dolorosa a la palpación. La paciente nos comenta que en estos meses alguna vez ha observado un pequeño sangrado en la lesión (Figura 1). En la exploración radiológica no se observa afectación ósea en la zona de la lesión (Figura 2).

En un primer momento, y bajo anestesia local infiltrativa, se procede a la exéresis de la misma mediante bisturí frío con hoja del número 15 (Figura 3). Tras la extirpación, se realizó un cureteado del segundo premolar inferior, para retirar los posibles restos de la lesión (Figura 4). Se suturó con puntos simples discontinuos de seda de 3,0.

El estudio anatomopatológico informó el diagnóstico de granuloma reparativo de células gigantes (Figura 5). A la semana se retiraron los puntos. Al mes, el paciente acudió a revisión y observamos la aparición de una recidiva de la lesión (Figura 6). Ésta presentaba el mismo color rojizo, de un tamaño similar a la primera que se extirpó, y de consistencia blanda y pediculada, prácticamente nos encontramos con las mismas características de la lesión que se extirpó hace un mes.

Se extirpó nuevamente la lesión, con anestesia infiltrativa y bloqueo del nervio dentario inferior, ya que se decidió realizar en primer lugar la exodoncia del 35 como posible factor etiológico y responsable de su recidiva ya que presentaba dolor a la percusión y un ensanchamiento de ligamento periodontal (Figura 7). Posteriormente se volvió a extirpar la lesión con bisturí frío con hoja del 15 (Figura 8 a 12). Una vez eliminada la lesión, para evitar futuras recidivas, eliminamos la tabla lingual adyacente a la lesión. Dicha exéresis se realizó con escoplo y un martillo. La herida se suturó de nuevo mediante sutura simple discontinua con seda de 3/0. El informe anatomopatológico de la lesión extirpada en segundo lugar corroboró que se trataba de un GPCG.

En las revisiones de su seguimiento posterior no se han vuelto a observar recidivas de la lesión. A los cinco años, después de ser operada, al no presentar ninguna recidiva de la lesión, fue dada de alta (Figura 13 y 14).

Discusión
El GPCG no tiene una etiología exacta y suele ser desconocida su causa, aunque parece estar relacionado con cuerpos extraños, cálculo, repetidos traumas en la encía o dientes con algún tipo de patología (4, 7, 12).

En el caso que hemos presentado se pudo observar que una vez extirpada y legrada la lesión, se produjo una recidiva de la lesión tras la primera intervención. En la intervención para la eliminación de la recidiva se decidió realizar en primer lugar la exodoncia del 35 como posible factor etiológico y responsable de su recidiva, y para evitar futuras recidivas, también se decidió eliminar la tabla lingual a la altura de la lesión.

La mayoría de los GPCG tienen un crecimiento lento y poco agresivo por lo que cuando se realiza su exéresis y se efectúa un buen curetaje la lesión no recidiva. No obstante, existen numerosos artículos en los que se describen casos de este tipo de lesión con un crecimiento rápido y agresivo y con un índice de recurrencia entre el 11-49% para las lesiones mandibulares de células gigantes, aunque no se han encontrado diferencias histológicas entre los GPCG recurrentes y no recurrentes (12-14).

Se trata de una lesión benigna que puede ser reactiva y por lo general la incidencia en la población es baja. Suele ser asintomática, aunque en ocasiones puede reflejar dolor debido a una ulceración de la misma por un traumatismo como puede ser el producido por la oclusión (8, 9).

Hay varios estudios que reflejan la incidencia del GPCG según sea hombre o mujer, la mayoría de estos, refieren que es más común en mujeres, aunque algunos autores como Murat y colaboradores refieren una incidencia mayor en hombres (56%). En ambos casos, se trata de un porcentaje poco significativo tanto para un sexo como para otro (3, 5 ,8).

El GPCG se puede presentar a cualquier edad aunque se observa en la mayoría de los artículos revisados una mayor incidencia en el periodo de dentición mixta y en la quinta y sexta década de vida (10, 11). Otros artículos como el de Kruse-Lösler, informaron de una mayor incidencia en pacientes menores de cuarenta años (16).

El diagnóstico diferencial del GPCG debe incluir las siguientes lesiones: granuloma piógeno, parulis, fibroma, hemangioma, carcinoma metastático y épulis fisurado (3). Histológicamente las lesiones son idénticas a las que se producen en pacientes con defectos genéticos como el querubismo, síndrome de Noonan, o a la neurofibromatosis tipo 1 (8).

Respecto al tratamiento del GPCG nos encontramos con varias alternativas. La terapia más común es realizar un buen curetaje, eliminando la lesión. Existen diversos estudios que informan recidivas cuando se realiza este tipo de tratamientos. Chuong y colaboradores, en su estudio, refiere un 72% de recidivas (8,17). Otros estudios, como el de Bataineh y cols, realizados sobre 26 pacientes, en el que se procedió a una resección dejando márgenes de 0,5 cm de tejido sano, encontraron sólo una única recidiva entre sus pacientes (18). Se podría entrar a valorar hasta dónde compensa realizar una técnica tan agresiva para evitar la recidiva de una lesión del tipo del GPCG.

Otras modalidades terapéuticas incluyen los corticoesteroides. Éstos se administrarán en la lesión una vez por semana. Hasta el momento no hay estudios randomizados sobre esta técnica, aunque sí presentación de casos: en un trabajo sobre cuatro pacientes tratados con corticoides sólo uno recidivó (8).

Otra terapéutica comprende el uso de la calcitonina, aunque existe mucha controversia con respecto a su utilización. Aunque algunos autores han observado una remisión total del proceso, otros autores como Kaban y colaboradores reflejaron que sigue existiendo crecimiento (8, 19). De Lange y cols. realizaron un estudio prospectivo en el que se trataron 14 pacientes, con un grupo experimental a los que se les suministró calcitonina y un grupo control a los que se les proporcionaba un placebo. Estos autores encontraron diferencias significativas entre un grupo y otro (20). No obstante, hacen falta más estudios controlados para valorar los riesgos y beneficios de esta técnica.

Bibliografía
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3. Chaparro-Avendaño AV, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Granuloma periférico de células gigantes. A propósito de 5 casos y revisión de la literatura. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005; 10: 48-57.

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8. Lange J, Van den Akker HP, van den Berg H. Central giant cell granuloma of the jaw: a review of the literature with emphasis on therapy options. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007; 104(5): 603-15.

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11. Motamedi MHK, Eshghyar N, Jafari SM, Lassemi E, Navi F, Abbas FM, Khalifeh S, Eshkevari PS. Peripheral and central giant cell granulomas of the jaws: A demographic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 103: 39-43.

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18. Bataineh AB, Al-Khateeb T, Rawashdeh MA. The surgical treatment of central giant cell granuloma of the mandible. J Oral Maxillofac Surg 2002; 60: 756-61.

19. Kaban LB, Dodson TB. Management of giant cell lesions. Int J Oral Maxillofac Surg 2006; 35(11): 1074-5.

20. De Lange J, van den Akker HP, van den Berg H, Richel DJ, Gortzak RAT. Limited regression of central giant cell granuloma by interferon alpha after failed calcitonin therapy: a report of two cases. Int J Oral Maxillofac Surg 2006; 35: 865-9.