La variedad de instrumentos para la preparación de conductos radiculares es hoy asombrosa. Sin duda el diseño del instrumental juega un papel importante en esta gran diversidad donde la mecánica y la geometría tienen mucho de qué hablar.
En este artículo se va a describir la geometría de los más importantes instrumentos endodónticos con el fin de suministrar ayuda y de entender mejor el funcionamiento de los distintos sistemas de trabajo.
El principal problema en el momento de decidir qué lima usar es que no se conoce qué buscar y el porqué. Si miramos una lima con aumento la mayoría de los clínicos no reconocerían lo que están mirando, por eso, conceptos como taper, ángulo de corte, ángulo helicoidal, eficacia de corte, plano radial, pitch, son términos que se deben manejar alguna vez para poder decidir qué sistema nos interesará.
En la primera generación aparecían limas con conicidad continua a lo largo de toda la longitud y planos radiales (Profile, GT, K3). En la segunda generación, se eliminarían estos planos radiales (RaCe, Hero) y en la tercera surgirían las limas con conicidad variable (Protaper). Esta clasificación no es real y variará según el interés del fabricante.
Diámetro
El diámetro puede variar a lo largo de la longitud de toda la lima. Para hacer referencia a un punto de la lima, se divide en milímetros, siendo D0 el diámetro de la punta de la lima y cada milímetro que se aleje de la punta será D1, D2, D3… Así, como veremos, existen diferencias entre los distintos sistemas de limas según tengan un D0 fijo o D0 variable o un Dmáximo fijo o variable (2). Existen variaciones en este ordenamiento pues hay quien considera el primer milímetro de la lima como D0 pensando que D0 es siempre cero por ser la punta de la lima (no me parece lógico pues estamos midiendo la lima y no fuera de ella, así, considero más correcto llamar al primer milímetro D1 y al diámetro de la punta, que no es cero, llamarlo D0).
Esta nomenclatura universal es útil y permite a clínicos e ingenieros discutir aspectos de la lima en localizaciones específicas.
Existen limas con un diámetro máximo de estrías constante, pero estos crean preparaciones más paralelas en su región coronal y estas preparaciones reducen la efectividad de la irrigación, aumenta la tensión superficial de las paredes, y más importante aún, contiene un menor volumen de irrigación el cual reduce la circulación, la penetración y la limpieza del canal en sus tres dimensiones.
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Conicidad (taper y morse taper)
(2, 7, 16)
En la industria, el término general es morse taper aunque existen otros tipos de conicidades, este es el aceptado por ISO que se expresa en porcentaje por unidad de longitud. Conicidad es la relación entre la diferencia de diámetros extremos de un tronco de cono y su longitud. Se suele expresar en forma de quebrado 1:X; donde X representa la longitud del tronco de cono que es necesario recorrer para que el diámetro varíe 1 mm.
Para los clínicos y endodoncistas es el incremento de diámetro a lo largo de la lima. Si cada milímetro de longitud el radio de la lima aumenta 1% es llamado 1% morse taper, es decir, es el incremento del radio por unidad de longitud. Ejemplo, una lima de 16 mm de longitud de aristas cortantes y un diámetro en la punta de 0.10 m, su radio será 0.05. Si es 1% morse taper, el aumento del radio será 0.01 mm por cada milímetro que se aleje de la punta de la lima.
Los clínicos no usamos normalmente el radio de la lima como referencia, sino el diámetro, es decir, dos veces el radio, esto sería el taper. Por este motivo nuestras limas tienen conicidades 2, 4, 6… y tradicionalmente no solemos encontrar limas con conicidades 3, 5, 7. Actualmente algunos sistemas ya presentan este tipo de conicidad, por ejemplo, sistemas como M Two o Protaper en los 3 últimos milímetros de sus limas finales.
Tradicionalmente las limas de acero tipo K son limas de conicidad 2 por ciento, así si tenemos 16 mm de estrías cortantes el diámetro va aumentando desde D0 hasta D16. Este aumento equivaldría a 0.32 mm por ser conicidad 2 por ciento porque 16 x 2 = 32. Así, una lima de 20 amarilla, en la punta tendrá 0.20 mm. y a 16 mm de la punta donde terminan las estrías, su diámetro será de 0.52 mm. El diámetro ha aumentado 0.32 mm en los 16 mm de longitud, porque en cada milímetro aumenta 0.02 mm (32/16 = 2). En conclusión, las limas estándar, tipo ISO, tienen un taper de .02mm.
Todos los sistemas de limas rotatorias de níquel titanio usan limas con grandes conicidades.
Sección de la lima
Según la forma del vástago que se contornea para formar la lima encontraremos varios tipos de limas con distintas propiedades. Desde las más simples limas manuales tipo K y escariadores hasta las más complejas limas de níquel titanio para endodoncia rotatoria (Ver Figura 1).
Sistemas manuales
— Limas tipo K
Estas limas se fabrican retorciendo un vástago piramidal de cuatro lados. Son limas con un ángulo helicoidal constante y de 45º, lo que posibilita tanto el movimiento en rotación como los escariadores, como el de vaivén.
— Limas K-Flex
Formadas por vástago romboidal. Aumentan la flexibilidad y facilitan la eliminación de detritus al aumentar el espacio libre entre la lima y la pared dentinaria.
— Limas FlexoFile
Son las limas más recientes, modificación de la lima K convencional, usando una sección triangular, lo que este cambio permite que la masa de la lima sea de un 37,5 por ciento menos, aumentando así la flexibilidad de la lima y la capacidad de corte ya que el ángulo de la lima K es de 90º y el de la Flexofile de 60º, como consecuencia de cambiar un cuadrado por un triángulo.
— Escariadores
Sección triangular y ángulo de corte de 60º; excelente capacidad de corte, siendo el ángulo helicoidal de 25º lo que supone un aumento en las distancias entre las aristas cortantes de la lima, proporcionando un menor número de ellas y a su vez aumentando la flexibilidad de la lima. Esta misma distancia entre aristas también hará que el corte de la lima sea menor.
La inclinación del ángulo helicoidal hace a un escariador inactivo en movimiento de vaivén y cortará mejor en movimientos de rotación. Ejercen su acción cuando se les inserta dentro del conducto, se les hace describir un cuarto de vuelta en sentido horario para trabar sus hojas cortantes en la dentina, y se les retira. Las limas pueden usarse como ensanchadores, pero éstos no funcionan bien como limas; sus hojas al estar tan disminuido el ángulo helicoidal están demasiado separadas para raspar.
— Limas Hedströem
Torneadas a partir de un vástago circular con una canaleta. Muy eficaces al ser traccionadas. No deben girarse pues son ineficaces y pueden fracturarse. El ángulo helicoidal se aproxima a 90º, o sea, perpendicular al eje central del instrumento, por eso no cortan en rotación y su corte se produce al tirar del instrumento. Solamente cortan en un sentido, siempre hacia fuera del conducto, nunca hacia adentro.
Sistemas rotatorios
En la imagen podemos ver las secciones transversas de las limas rotatorias más extendidas en nuestro país que pasaremos a detallar en brevedad.
— System GT y Profile
Con una geometría parecida, ambas presentan una sección en triple U.
— Protaper
Sección triangular convexa con ausencia de planos radiales.
— K3
3 planos radias con 3 hojas de corte, 2 planos de apoyo liberados y anchos que dan fortaleza a la lima, y un tercero no liberado que centra la lima en el conducto.
— Race
Sección cuadrangular o triangular con menor convexidad que una protaper, más parecido a un escariador, resultando unos filos cortantes sin planos de apoyo y de tamaño alternado. La presencia de dos secciones diferentes no exclusiva de este sistema como M file permite aumentar la masa del instrumento en las zonas necesarias (mayor la zona cuadrada que la triangular).
— Mtwo vdw y Niti Tee Sendoline
Ambas con doble filo con perfil en S.
— Hero 642
Sección en hélice con 3 puntos de apoyo. Con un cuerpo de gran volumen que le confiere resistencia pero hace menos flexible que otros sistemas.
Ángulos
(4, 11, 12, 14)
— Ángulo de barrido (rake angle): El tan discutido ángulo, es el ángulo formado por el filo de la cuchilla y el radio de la lima cuando esta es seccionada perpendicularmente a su eje axial. En la Figura 2 se aprecia cómo es cortada la lima para examinar el ángulo de corte. Cuando se corta la lima debe observarse el corte desde axial a la lima y observaremos esta sección transversal como las de la Figura 1.
— Ángulo de corte [Effective rake angle (ver Figura 2)]: Es el ángulo formado por la arista cortante de la lima y el radio de la lima cuando esta es seccionada perpendicularmente a cualquiera de sus estrías cortantes. Este ángulo da un valor más real de la eficacia de corte de una lima que el rake angle que es el que suelen presentarnos las casas comerciales.
No todas las limas presentan acanaladuras simétricas, lo que implica que el ángulo de barrido y el ángulo de corte sean diferentes.
Como ejemplo, Mtw vdw y Niti Tee Sendoline Hero son asimétricos y los 2 ángulos serán diferentes. Mientras el rake angle será negativo, el ángulo de corte es ligeramente positivo.
Profile, GT, Protaper, Race son simétricas y presentan la misma relación con la superficie dando ángulos similares.
K3, también asimétrica, tendrá un ángulo de corte más positivo que el rake angle.
No se debe confundir cuando hablen de ángulo de corte positivo, pues el ángulo positivo de corte es algo que no nos va a importar mucho sino la eficacia de corte que tiene una lima (12). Si bien es cierto por ejemplo que una lima K3 tiene un ángulo positivo de corte según la casa comercial (Rake angle positivo), rápidamente uno se dará cuenta de que la capacidad de corte de una lima protaper es claramente superior con un ángulo no positivo.
De cualquier forma, el rake angle es algo irrelevante que no debe influenciarnos para evaluar un tipo de lima.
SybronEndo ha indicado que los instrumentos K3 tienen ángulo positivo, pero según me comentaba el propio Cliff Ruddle la ciencia ha desmentido esta afirmación.
— Ángulo helicoidal (ver Figura 3): Es el ángulo formado entre las estrías y el eje axial del instrumento.
Una disminución en el ángulo helicoidal aumenta la distancia entre las hojas de la lima.
Las limas de endodoncia están fabricadas de alambre, estos tienen una gran fuerza de tensión pero poca fuerza de torsión, lo que quiere decir que si giras un alambre se romperá mucho antes que si tiras de él. Es la torsión la que rompe las limas. El ángulo helicoidal es determinante pues las estrías cortantes de la lima determinarán un ángulo que incrementará la torsión del instrumento.
Imaginemos las estrías de la lima como un triángulo rectángulo donde la hipotenusa sería la estría cortante de la lima, la base del triángulo es la circunferencia de la lima y la altura correspondería a la distancia entre las estrías (ver Figura 4).
El ángulo helicoidal ideal sería de cero grados porque así ninguna fuerza axial ejercida sobre la lima producirá componentes de fuerzas que generen torsión. Siempre que el ángulo sea mayor de cero existirá torsión.
Si entendemos esto encontraremos el problema de que una lima no es un cilindro sino un cono, pues el diámetro de la lima disminuye hacia la punta. Esto hará que varíe el ángulo helicoidal si queremos mantener la distancia entre las estrías cortantes, aumentando el ángulo y por consiguiente aumentando la torsión y la probabilidad de fractura. Así la parte más débil por sufrir más torsión que ninguna será la parte final de la lima, no solamente por el menor diámetro del cuerpo, también por este ángulo helicoidal.
Para minimizar el torque de la lima en su punta deberíamos mantener constante la proporción entre la base del triángulo y la altura. En este caso el ángulo helicoidal sería el mismo en toda la longitud de la lima y podría verse que las estrías están cada vez más juntas. No todo son ventajas pues este ángulo constante implicaría un aumento en el pitch y dificultará la eliminación de detritus en la lima e implica una mayor succión de la lima hacia el interior del conducto.
Para mejorar esta succión algunas limas como RaCe poseen unos bordes cortantes que se alteran con un segundo grupo con otro ángulo lo que da como resultado dos bordes cortantes en una misma lima.
Ver en la Figura 5 las diferencias entre lima con plano radial y sin ellos
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Plano radial
ProTaper, Sequence, Race y Hero tienen cuchillas cortantes, es decir, no tienen plano radial (superficies de apoyo). En contra, ProFile, GT y K3 sí tienen plano radial el cual reduce la eficacia y aumenta la fricción (yo creo que nadie se afeitaría con una cuchilla con apoyos no cortantes adicionales a estas).
Resaltar aquí el diseño de las limas K3 que a pesar de presentar planos radiales anchos también tiene dos de ellos liberados. Ver las imágenes de las secciones perpendiculares al eje axial.
Aún hay más y no todo es capacidad de corte, o fricción, si encontráramos una fractura dentro del conducto, una lima sin plano radial siempre es más fácil de permeabilizar que otra con apoyos.
Diseño de la punta
Según la forma de la punta y de la transición entre ésta y el comienzo de la parte activa de la lima podemos diferenciar tres tipos de puntas:
— Punta piramidal. Presentan ángulos de transición afilados y un reborde de corte anterior en la superficie final. La primera imagen de la punta corresponde a una punta piramidal, en este caso un C+ (Figura 6).
— Punta cónica. Ángulos de transición afilados y superficie lisa.
— Punta bicónica. Ángulos de transición reducidos y caras de doble guía.
Las puntas de forma piramidal producen mayores dificultades en la conformación crown down de conductos curvos que los diseños cónico y bicónico.
La rotación horaria de las limas con punta piramidal precisa más presión
La transportación, los escalones y las limas dañadas son mas frecuentes con puntas piramidales que con los otros dos tipos de puntas (Figura 6).
Los rebordes de la extremidad de la punta piramidal dan a dicha punta la capacidad de cortar hacia delante y producen una cavidad con la forma de la punta de la lima, es decir, un escalón. Este diseño de punta permite que las limas causen escalones rápida y fácilmente. La superficie lisa de la punta cónica disminuye la capacidad de corte hacia delante y ello fue efectivo en la prevención de escalones, no obstante presentaron una transportación muy notable.
El cono secundario del diseño bicónico reduce el ángulo de transición y proporciona una superficie ancha que contacta con la pared del conducto y dobla la lima a lo largo de la curvatura, es decir, ausencia de escalones.
Tipos de punta
La parte activa de la punta, corresponde al llamado “ángulo de transición”, que es la unión de la punta propiamente dicha con la primera espira cortante. Este ángulo, si es agudo, al apoyarse sobre las paredes de los conductos, ejerce una acción de corte, siendo esta la causa principal del transporte de la pared externa durante la instrumentación. Si por el contrario, ese ángulo se redondea, el efecto indeseado de deformación del conducto se reduce de forma considerable. Hay dos tipos de puntas inactivas según el fabricante: Flex-R (Moyco) y Punta Baat (Maillefer). Sin embargo, la punta inactiva parece dificultar la progresión hacia apical de los instrumentos dentro del conducto, determinando un enlentecimiento de la técnica y una tendencia a producir bloqueos apicales. Para evitar este inconveniente se deben ejercer maniobras de permeabilización intraconducto cuando se utiliza este tipo de instrumento con movimiento de rotación, por ejemplo, en técnica de fuerza balanceada.
Como ejemplos de algunas puntas, ya que puede existir cierta confusión: la extremidad de la lima ProTaper tiene una configuración parabólica redondeada de 60º con una porción plana pequeña que abarca el 25 por ciento del extremo más distal. No es una punta activa como se ha dicho, es una punta modificada y segura aunque algo más agresiva. Si usan las nuevas Protaper universal para retratamiento (D1) una punta activa, pero no las protaper habituales.
El resto de sistemas rotatorios suelen usar puntas inactivas, ejemplo: con Hero 642 la punta del instrumento tiene el ángulo de transición suavizado, lo que permite seguir la forma original del conducto debido a que sólo puede trabajar de forma lateral, y además reduce la formación de escalones y falsas vías.
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Paso de rosca pitch (3)
Es el número de espirales por unidad de longitud a lo largo de una lima.
Aumentando el pitch disminuye la torsión y la tendencia a la succión. Esto tiene su explicación debido al ángulo helicoidal que está directamente relacionado con el pitch y se encuentra explicado más arriba.
Las limas con un pitch constante tienen tendencia a la succión dentro del canal porque para mantener el pitch constante mientras disminuye el diámetro de la lima hacia la punta no existe más remedio que disminuir el ángulo helicoidal (aumentar el ángulo hipotenusa-base). Esto es especialmente importante en los instrumentos que contienen un taper constante, por eso podemos encontrar limas con un pitch variable a lo largo de toda su longitud obteniendo una gran reducción en el atornillamiento especialmente importante en limas de gran conicidad (.06).
Ejemplos:
Pitch de un escariador – 0.80 a 0.28 estrías/mm.
Pitch lima K – 1.97 a 0.88 estrías /mm.
Cuerpo de la lima
El cuerpo, refiriéndonos a la masa central de la lima, también puede variar en grosor a lo largo de la longitud de la lima (2).
El grosor del cuerpo no tiene porqué aumentar a medida que aumenta la conicidad. De esta manera la proporción disminuye uniformemente resultando en una mayor profundidad de las estrías incrementando la flexibilidad y al mismo tiempo manteniendo la fuerza.
Algunas como profile mantienen un cuerpo paralelo y constante que le da flexibilidad a la lima y otras como K3 presentan un cuerpo de diámetro variable aumentando la rigidez en las zonas de mayor riesgo. La proporción del diámetro del núcleo es mayor en la punta, donde la fuerza es mayormente necesaria.
Para concluir con todo esto después de todas estas características, ¿cuál sería la mejor lima? La existencia de tanta variedad es porque ninguna lima es perfecta pero seguramente esto depende de lo que cada uno vaya buscando. Antes de escoger un sistema de limas, usted debería probarlos, esto le facilitará hacer una correcta elección. Nuevos sistemas serán introducidos donde cada uno presentará diferentes características geométricas pero ya es difícil innovar. Nuevos sets de limas con geometrías diferentes dentro de los mismos juegos de limas aparecen en el mercado, como Niti Tee de Sendoline cuya geometría de las limas iniciales es diferente a sus limas de acabado. Ahora lo que nos quedará será variar la geometría dentro de una misma lima y esto ya es el presente.
Correspondencia
Dr. Carlos Vidal Tudela
Centro Dental Altamira
C/ Dr. Carracito 18, 1.º
04005-Almería
Tfno-950-276145
vidalendo@vidalendo.com
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