El objetivo de este trabajo es conocer cómo la fisioterapia aplicada a la disfunción del aparato estomatognático puede sernos de ayuda en nuestro campo, y qué ventajas nos ofrece, siempre como coadyuvante a nuestro tratamiento oclusal; es un intento de dar a conocer las nuevas y no tan recientes técnicas fisioterápicas actuales, como la terapia miofascial, que está consiguiendo muy buenos resultados a la hora de restablecer la función de los diferentes aparatos del organismo, mediante técnicas de manipulación basadas en un sistema de fascias del que se compone el organismo.
Autores
Dra. María José Ripollés de Ramón. Profesora Asociada del Departamento de Estomatología I – Prótesis Bucofacial –.UCM. Codirectora del Título Propio “Especialista en ATM y Oclusión” / Dr. Jorge Ripollés de Ramón. Especialista en ATM y Oclusión. UCM / Dra. Virginia Ramírez M. Acitores
Especialista en ATM y Oclusión. UCM / Dr. Constantino Colmenero Ruiz. Especialista en cirugía bucal e implantes. Titular del SNS
Palabras clave
Disfunción craneomandibular; fisioterapia; terapia miofascial; ATM; aparato estomatógnático.
Abstract
The purpose of this work consists on knowing how physiotherapy applied to craneomandibular disfunction –TMD– can helps us in our daily work, and which are the advantages of it, always as a support to our occlusal treatment; it offers a chance to show the new and not so new actual physiotherapy techniques, such as miofascial therapy, that is achieving good results in order to restore the function of the different organic systems using manipulation techniques based on a system of fascias that conform our organism.
Key words
Craneomandibular disfunction (TMD); physiotherapy; miofascial therapy; TMJ; articulatory system.
Introducción
No es nuestra intención enseñar cómo se deben hacer las técnicas que vamos a describir en este artículo, puesto que eso corresponde a los fisioterapeutas, sino obtener una visión amplia de ellas, y entender en qué ocasiones pueden ayudarnos, así como comprender el porqué y el cómo podemos obtener beneficios de este tipo de técnicas y su base científica. La mandíbula no está dirigida sólo por contactos oclusales y por la anatomía de las ATM, sino que también está bajo la guía del funcionamiento neuromuscular. Estos tres parámetros son los que componen el síndrome de disfunción del aparato estomatognático: si existe una prematuridad, los propioceptores envían impulsos al núcleo mesoencefálico; los impulsos sensoriales son transmitidos al nervio motor del nervio trigémino; los impulsos viajan, periféricamente, a lo largo de los nervios motores eferentes; el extremo motor provoca la contracción muscular y los músculos guía a la mandíbula para evitar el contacto prematuro alcanzando una posición de máxima oclusión que no coincide con relación céntrica. Así pues, el mecanismo protector de los dientes se realiza a expensas de los daños que pueden se causados a músculos y articulaciones, provocando así desviaciones mandibulares, desequilibrios musculares y dolor (1).
Es importante tener claro qué músculos participan en los movimientos mandibulares, para entender así cuáles de ellos pueden estar afectados en el síndrome de disfunción y cómo aplicar las técnicas de fisioterapia adecuadas en función del daño muscular provocado. Así, repasaremos un tema ya conocido pero que nos servirá para entender el resto del trabajo (1).
• En apertura participan los músculos pterigoideos laterales, y al final del movimiento intervienen también las fibras anteriores de los músculos digástricos. Cuando la apertura se combina con un movimiento de protrusión mandibular, entran en acción los músculos maseteros de ambos lados.
• En el movimiento de cierre mandibular intervienen los músculos maseteros, pterigoideos internos y temporales. Cuando el cierre se combina con propulsión, interviene también el pterigoideo lateral.
• En los movimientos de lateralidad se produce la contracción ipsolateral de las fibras medias y posteriores de los músculos temporales, y la contracción contralateral de los músculos pterigoideos laterales e internos, así como las fibras anteriores del temporal.
• En protrusión mandibular intervienen los músculos pterigoideos laterales e internos de forma simultánea.
• Y en retrusión, ocurre la contracción de las fibras medias y posteriores de los músculos temporales.
La causa del dolor que experimentan los pacientes puede deberse a la compresión nerviosa por contracción del músculo de forma patológica. El atrapamiento del nervio consiste en que un nervio periférico es pinzado o sometido a una irritación mecánica de larga duración mediante compresión, roce, tracción o fricción. La etiología del atrapamiento nervioso ha sido atribuida no sólo a la movilidad o deformidades del hueso, sino también a la inflamación de las estructuras vasculares o musculares, que alteran su contorno normal o que reducen el tamaño de los trayectos nerviosos. Además del dolor referido, puede llegar a provocar adormecimientos, parestesias y disestesias. Profundizaremos en la inervación nerviosa del aparato estomatognático, centrándonos en la articulación temporomandibular, para así entender cómo las técnicas de fisioterapia pueden ser una ayuda para la solución de ese dolor, consiguiendo la relajación del músculo que puede estar provocando esa compresión (2).
Los nervios responsables de la inervación de las ATM son el nervio auriculotemporal, el nervio masetero y los nervios temporales profundos posteriores. Otros nervios que también pueden verse afectados por la contracción de la musculatura de la ATM son los siguientes: nervio lingual, nervio alveolar inferior y el nervio milohioideo, que derivan del nervio mandibular después de su paso por el foramen oval. Los veremos uno a uno (2).
El nervio auriculotemporal es un nervio sensitivo, que sale del nervio mandibular, y se dirige hacia abajo y atrás por la superficie medial del músculo pterigoideo lateral. Luego se dirige lateralmente y cruza el reborde posterior de la mandíbula, donde se divide en varias ramas. Se han descrito varios síntomas, posiblemente causados por la irritación del nervio auriculotemporal en asociación con la disfunción de la ATM. Como inerva la cápsula de la ATM, la membrana timpánica, el conducto auditivo externo y la piel el trago con fibras nerviosas sensitivas, así como la glándula parótida con fibras nerviosas postganglionares, la lesión de este nervio puede causar la siguiente: dolor referido al oído y la sien; sensación de trastorno en estas zonas; dolor local severo y punzante en el área cutánea por encima del cóndilo, que se irradia hacia la parte superior de la cabeza a lo largo del arco cigomático, en general junto con una sensación de quemazón en la mitad anterior del oído externo; y cambios en la salivación que se han visto que ocurren en pacientes con disfunción del aparato estomatognático (por mioespasmo del músculo pterigoideo externo). Otros síntomas son otalgia irradiada a la oreja (donde se apoyan las gafas) o a la sien, hacia la mejilla o a lo largo de la rama de la mandíbula. La disfunción sensitiva del ángulo de la mandíbula y la parte posterior de la cara puede ser explicada por el hecho de que el nervio auriculotemporal se interconecta mediante ramificaciones con el nervio auricular mayor (1) (Figura 1).
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El nervio masetérico y nervios temporales profundos posteriores son principalmente nervios motores, pero con fibras sensitivas distribuidas en la parte anterior de la cápsula. Estos nervios abandonan el nervio mandibular aproximadamente al mismo nivel que el auriculotemporal. El nervio masetérico transcurre lateralmente, pasa cerca del borde medial del músculo pterigoideo lateral, y aparece a través del conducto mandibular, tras el tendón del músculo temporal, con el fin de inervar el músculo masetero. Las ramas del nervio temporal profundo posterior siguen, ramificadas, el curso del nervio masetérico, alrededor de la cresta infratemporal para inervar el músculo temporal. Las terminaciones que inervan la cápsula de la ATM continúan por el tejido conectivo laxo de las uniones anterior y posterior del disco. Las fibras del nervio siguen principalmente los vasos sanguíneos. La principal inervación sensitiva de la ATM sana proviene de las zonas lateral y posterior de la cápsula (el disco carece de inervación). La ATM contiene tres tipos de receptores nerviosos (Figura A):
1. Las terminaciones no encapsuladas tipo spray, llamadas “receptores de Ruffinni” si están ubicadas en la cápsula de la articulación, y “órganos del tendón de Golgi” cuando están localizadas en los ligamentos.
2. Corpúsculos encapsulados de Vater-Pacini.
3. Terminaciones libres nerviosas.
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El papel de todos los receptores es percibir dolor, la posición mandibular y los objetos entre los dientes. Las terminaciones libres son las conductoras del dolor, y se encuentran en gran número en las regiones inervadas de los ligamentos y en la cápsula de la ATM, en la unión posterior del disco, en la sinovial y el periostio adyacente y en la cortical ósea. El dolor no aparece en articulaciones intactas, porque los tejidos sometidos a carga (superficies auriculares, hueso y tejido compacto) no poseen inervación. En articulaciones con discos desplazados puede haber dolor por presión de las terminaciones nerviosas debida a la interposición de la unión discal inervada entre el cóndilo y la eminencia articular. La distancia entre el techo de la articulación y el nervio masetérico varia, pero puede ser tan pequeña como de 2 mm. En el caso de los nervios temporales profundos posteriores, la distancia puede ser de 5 mm; por lo tanto, en hipermovilidad condilar, puede existir irritación mecánica, provocándose la compresión de alguno de los nervios entre el cóndilo-cápsula y el tendón del temporal. En la Figura 2 se ve cómo el nervio masetérico se encuentra comprimido entre la cápsula, el cóndilo y el tendón del temporal (3).
Los síntomas derivados de la compresión de estos nervios son, en el caso del nervio masetérico, dolor en la región anterior de la articulación, que disminuye durante la máxima apertura, y actividad paroxística en el músculo masetero también durante la apertura de boca; si la compresión afecta a los nervios temporales profundos posteriores, se originará un dolor en la sien al abrir (3).
Los nervios lingual y alveolar anterior también pueden verse afectados por la compresión derivada de la disfunción del aparato estomatognático. Ambos pasan a través del agujero oval, localizado a medial de la eminencia articular. Existen variaciones individuales en la forma de la eminencia y en la localización del agujero oval, por lo que si la relación entre estas dos estructuras anatómicas es muy estrecha, puede ser que ambos nervios pasen a pocos milímetros mediales al cóndilo mandibular, por lo que un disco desplazado anteromedialmente puede interferir con esos nervios durante los movimientos mandibulares. Como variante anatómica se han encontrado, con una frecuencia del 6%, que los nervios lingual, alveolar inferior y auriculotemporal pueden ser atrapados por el vientre inferior del músculo pterigoideo lateral. Los nervios lingual y alveolar inferior descienden por detrás del músculo pterigoideo lateral, y transcurre hacia abajo y hacia delante, entre las ramas de la mandíbula y el músculo pterigoideo medial; aunque también pueden pasar por el vientre inferior del músculo pterigoideo lateral. El espasmo de este músculo, con el nervio lingual pasando por el mismo, puede causar la compresión del nervio y subsiguiente pérdida de sensibilidad su área de distribución: dolor en lengua, sensación de gusto alterado, quemazón y hormigueo en la lengua. El adormecimiento de la mitad de la lengua del mismo lado que la patología de la ATM puede originar disartria, que consiste en la afectación de la articulación del habla de las consonantes de la punta de la lengua (/t/, /d/, /s/ y /l/). La característica más importante es la distorsión parecida al ceceo de la /s/ (3-5).
La irritación mecánica del nervio alveolar inferior puede provocar dolor en los dientes y mucosa mandibular, y adormecimiento del labio inferior y de la piel del mentón, ambas regiones inervadas por el nervio mentoniano (3-5).
Y por último, el nervio milohiodeo es principalmente motor, aunque la compresión durante el atrapamiento puede causar un dolor profundo, pobremente localizado en los músculos que este inerva, pudiendo estar sensibles a la palpación (3-5).
Profundizaremos ahora en los distintos métodos con los que contamos dentro de la fisioterapia que nos sirven como coadyuvante de nuestro tratamiento oclusal del síndrome de disfunción del aparato estomatognático.
Como primer escalón es fundamental la aceptación por parte del paciente de que existen una serie de factores que potencian los signos y síntomas derivados de la disfunción, como puede ser el estrés, tan habitual en nuestra vida diaria. Por lo tanto, comenzaremos educando al paciente en TÉCNICAS DE RELAJACIÓN, que deben ser sencillas y eficaces. Existen multitud de técnicas de fácil compresión por el paciente; recomendamos, como técnica de elección, el entrenamiento autógeno de Schultz. Otra alternativa podría ser la técnica de Jacobson (“a mayor contracción, mayor relajación”) (6).
La TERAPIA MIOFASCIAL es hoy en día un método cada vez más usado dentro de las diferentes técnicas fisioterápicas, y la que mejores resultados da en el tratamiento de la disfunción del aparato estomatognático. Busca un equilibrio funcional mediante la manipulación de las fascias musculares por parte del fisioterapeuta. Veremos cada músculo en profundidad y las distintas partes del tratamiento del mismo. Todas las técnicas se realizan con el paciente en decúbito supino (7, 8).
Músculo temporal
La inducción profunda de la fascia del temporal se aplica en restricciones que se extienden desde la región temporal hasta la zona pectoral. A veces, esta restricción implica también a la fascia del músculo cutáneo del cuello. Se coloca al paciente con la cabeza ligeramente rotada. El fisioterapeuta coloca su mano craneal sobre la masa del músculo temporal y la mano caudal sobre el arco cigomático (Figura 3). Se debe esperar a obtener la liberación, que puede tardar entre 60 segundos y 3 minutos. A continuación, la mano caudal se desliza hacia abajo, sobre la masa del músculo cutáneo del cuello, hasta llegar a la región pectoral superior (Figura 4). El terapeuta debe sentir una profunda relajación antes de iniciar el deslizamiento con la mano caudal. Si durante este deslizamiento empieza a notar alguna resistencia, se debe detener el movimiento y esperar hasta obtener relajación. No se debe forzar nunca la rotación del cuello, ni el paciente puede en ningún momento oponer resistencia.
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En situaciones en que el problema viene derivado de la región tendinosa, se realizará la técnica de inducción miofascial en la inserción del músculo temporal, actuando sobre ese punto específico.
El terapeuta coloca su dedo índice sobre el punto de restricción del tendón. Se le pide al paciente que abra totalmente la boca para facilitar el acceso a la inserción en la apófisis coronoides. El dedo se coloca anteriormente al recorrido de las fibras del masetero, teniendo en cuenta que este punto es muy sensible y se aplicará una presión muy suave.
Manteniendo al paciente en máxima apertura, y en lateralidad hacia el lado a tratar, se introduce el dedo índice en el tendón (se confunde con la coronoides, puesto que es muy duro). Al encontrar el punto de máxima resistencia, se espera, aplicando presión ligera, a la liberación de la fascia. Durante toda la técnica, la otra mano estabiliza la posición de la cabeza (Figura 5).
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Y por último, se realiza la descompresión de los músculos temporales, para lograr la simetría funcional en ambos temporales. El fisioterapeuta sujeta entre los dedos índice y pulgar los lóbulos de las orejas, y realiza una tracción en ángulo de 45º, con una fuerza de tracción mínima. Aplicar esta técnica de tres a cinco minutos (7, 8) (Figura 6).
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Músculo masetero
La inducción profunda de la fascia del músculo masetero se puede realizar de dos maneras diferentes. La aplicación de esta técnica permite mejorar, de manera considerable, el funcionamiento de la ATM, así como eliminar los dolores de esta región. En la primera de las técnicas o inducción longitudinal, el fisioterapeuta coloca los dedos de la mano caudal sobre el arco cigomático, punto de inserción del masetero. Con la mano caudal se ubica la masa del músculo justo por debajo de los dedos de la otra mano, traccionando con ésta hacia arriba y con la caudal hacia abajo. Se produce la liberación o relajación y se desliza la mano craneal hacia el ángulo de la mandíbula (Figura 7).
En la segunda técnica o inducción transversa, el terapeuta coloca la punta de dos o tres dedos en el arco cigomático de ambos lados. Realiza una presión sostenida, con dirección hacia la línea media de la cara y espera hasta obtener la liberación (Figura 8).
Para liberar las restricciones más difícilmente identificables durante la inducción profunda, se realiza la inducción postisométrica del masetero. El fisioterapeuta coloca sus dos pulgares sobre las caras oclusales de los molares inferiores. En la primera fase o fase de contracción, el paciente realiza una contracción isométrica durante unos segundos con ambos maseteros, contra la resistencia aplicada por el terapeuta. En la segunda fase o fase de relajación, el movimiento de la mandíbula será controlado por el terapeuta, hacia abajo y hacia fuera (Figura 9).
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Por último, y para recuperar la coordinación muscular del masetero, se hace la inducción intrabucal del masetero, colocando el índice por dentro de la boca, justo debajo del arco cigomático, y se le pide al paciente que intente cerrar la boca, para ubicar correctamente el músculo. A continuación, el fisioterapeuta comprime el masetero entre el índice y pulgar, que apoya por fuera, esperándole tiempo suficiente para que se relaje (7, 8) (Figura 10)
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Músculo pterigoideo externo
Comenzamos con la inducción profunda del pterigoideo externo, técnica que persigue la liberación de las restricciones miofasciales y recuperar la coordinación funcional del músculo. Con una ligera rotación de la cabeza del paciente, contralateralmente al lado tratado, el terapeuta coloca la yema del dedo índice por encima del tercer molar, en la fosa pterigoidea (esta zona es especialmente sensible). Se ejerce presión suave en todas las direcciones, de una manera consecutiva y hasta obtener la completa relajación. Los dedos índice y medio de la otra mano controlan la articulación. Se ejerce presión en todas las direcciones y de manera consecutiva hasta obtener la completa relajación del músculo. Se hará siempre de forma bilateral, para un correcto funcionamiento del aparato estomatognático (7, 8) (Figura 11).
Posteriormente se realiza la inducción intrabucal del pterigoideo externo. El terapeuta palpa la articulación con el dedo índice o medio de una mano. Con el índice de la otra mano, contacta con el pterigoideo externo por intraoralmente y mantiene la presión hasta que se relaja (7, 8) (Figura 12).
Músculo pterigoideo interno
En la inducción intrabucal del pterigoideo interno, el fisioterapeuta palpa la articulación con el dedo índice o medio de una mano. Con el índice de la otra mano, toca el pterigoideo dentro de la boca y sostiene la presión hasta que el músculo se libera. Lo realizaremos tres veces consecutivas (7, 8) (Figura 13).
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Existen otras técnicas de fisioterapia que a nuestro criterio tienen menor tasa de éxito como tratamiento coadyuvante único que la terapia miofascial, pero que pueden ser usadas por parte del fisioterapeuta, o incluso el odontólogo directamente, como apoyo a las técnicas fisioterápicas de manipulación manual como la que hemos mencionado anteriormente.
De uso muy extendido dentro de la fisioterapia general y también aplicado a la musculatura relativa a la ATM es la TERMOTERAPIA (9), pues parece que actúa sobre las inervaciones periféricas y sobre las terminaciones libres, aunque tanto su efectividad como la base fisiológica para el alivio de los espasmos musculares no ha sido explicada aún. Parece que la hiperemia produce un aumento del metabolismo celular, que conlleva una disminución del tono y consecuente alivio del dolor, por ejemplo en fibrositis o miofibrositis. Veremos primero la parte de la termoterapia que se basa en el uso de calor, en distintos métodos. La aplicación de calor superficial puede hacerse mediante calor húmedo en compresas o toallas, durante aproximadamente 20 minutos, tres veces al día.
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La penetración del calor en la zona dolorosa es discutible, aunque de cara al paciente tiene unos resultados subjetivos buenos. O calor seco, mediante las conocidas lámparas de calor. Ambos procedimientos son de fácil aplicación domiciliaria. El calor profundo obtiene mejores resultados que el calor superficial, y es aplicado por varios métodos (9,10):
• Ondas cortas: Consiste en la aplicación de una corriente electromagnética de alta frecuencia (27,12 MHz). Se aplican unilateralmente y a intensidades bajas, abarcando la ATM y región supraescapular del mismo lado. No se recomienda la aplicación bilateral porque puede aumentar la secreción de líquido cefalorraquídeo incrementando así, de forma momentánea, la presión intracraneal.
• Microondas: Radiación electromagnética en una frecuencia de 915 a 2456 MHz.
• Ultrasonido: Vibración acústica de alta frecuencia producida por ondas de 0,8 a 1 MHz. Para la fisioterapia de ATM se utilizan preferentemente cabezales pequeños y con intensidad baja, durante aproximadamente 3-5 minutos, mientras abre y cierra, aplicándolo sobre todo en el movimiento de apertura, aprovechando la traslación condilar; la aplicación es más profunda. Para tratar el pterigoideo interno y externo con esta técnica, el paciente llena la boca de agua tibia, haciendo un buche y se aplica en ultrasonidos a través de la mejilla, de tal modo que las ondas son transmitidas a dichos músculos.
La termoterapia también incluye el tratamiento con frío, aunque no se usa mucho porque no tienen efecto duradero. Se puede aplicar en forma de compresas congeladas, que se aplican directamente sobre la zona afectada (bolsas de crioterapia o bolsas de hielo), o mediante sprays refrigerantes como el cloruro de etilo o el fluoruro de metano (más usado, porque tiene menos riesgos) (9, 10).
Otra técnica, menos utilizada que las anteriores pero que también puede ser usada en el tratamiento de la disfunción del aparato estomatognático es el MIO-FEED-BACK, cuyo objetivo es que el paciente aprenda a reconocer la diferencia entre un tono muscular en reposo normal y otro aumentado, mediante una señal acústica o visual, a través de la cual recibe información continua sobre su actividad muscular. Las sesiones son de 20 minutos aproximadamente (si aparece fatiga o dolor se acorta la sesión), y por regla general, se necesitan de 4 a 6 sesiones para darse cuenta de los hábitos perjudiciales (11).
El T. E. N. S. (11, 12) es otro método frecuentemente utilizado en la fisioterapia de la ATM. Consiste en la electroestimulación transcutánea de alta frecuencia, con impulsos de 2 milisegundos de duración a intervalos de 1-1,5 segundos. Se suele aplicar en tiempos más prolongados, entre 15 minutos a 1 hora y media. Los electrodos se colocan en diferentes posiciones, según lo que deseemos estimular, tal y como vemos en la Figura 14. Las localizaciones dirigidas a la patología de ATM son las que han sido marcadas:
• A4: Rama auriculotemporal del nervio trigémino y nervios occipitales mayores.
• A5: nervios infracoclear e infraorbital y una rama de la porción temporal del nervio facial.
• A6: Nervios auricular mayor y auriculotemporal.
• A7: Nervio auricular mayor y ramas sensitivas y motores de los nervios facial y trigémino respectivamente.
Por último, pueden ser útiles algunos EJERCICIOS TERAPÉUTICOS (13) para la relajación muscular que se le enseñan al paciente, en los que él es el principal agente de su propio tratamiento.
Adosamiento lingual
Su objetivo es llevar la mandíbula a la posición de reposo fisiológico mandibular. Se observa perfectamente en la Figura 15 cómo se adosa la lengua al paladar, succionándola y manteniéndola en esa posición, consiguiéndose una relación inhibitoria recíproca entre los músculos linguales y elevadores.
Adosamiento lingual con apertura y cierre mandibular
Este ejercicio se realizará en casos de hipermovilidad asociada a propulsión mandibular. Se realiza el adosamiento lingual tal y como se explica en el ejercicio anterior, en hiperextensión del cuello, que resulta más sencillo. Como el frenillo lingual sólo permite apertura de 2 a 3 centímetros, al abrir y cerrar la boca se hará sólo el movimiento de rotación puro. Para facilitar la comprensión por parte del paciente de la posición condilar anormal y la correcta, es útil la palpación bicondilar por su parte (Figura 16).
Retropulsión mandibular
Se aplica para fortalecer las fibras posteriores del músculo temporal y relajar el músculo pterigoideo externo. Las fibras horizontales del temporal evitan la propulsión mandibular. Existen dos formas de hacerlo: poner el dedo índice o medio en la cara lingual de incisivos inferiores, haciendo palanca en superiores, mientras el paciente intenta retruir la mandíbula (resistencia al movimiento); o coger la mándíbula entre el índice y el pulgar, mientras el paciente retruye la mandíbula (Figuras 17 y 18).
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Apertura contra resistencia
Consigue el fortalecimiento del músculo digástrico. Se realiza de nuevo manteniendo el adosamiento lingual. El paciente coloca su puño debajo del mentón, y dirige la mandíbula hacia abajo y atrás, impidiendo la propulsión (Figura 19).
Técnica bidigital
Se aplica tras el ejercicio de apertura con resistencia, para relajar los músculos elevadores y para aumentar la apertura en casos de hipomovilidad del cóndilo. Se puede hacer de forma unimanual, en la que el dedo índice se coloca en el borde incisal anterior y el pulgar en el superior; el paciente, a medida que abre la boca, realiza presiones con sus dedos, ayudando a aumentar la amplitud de movimiento (Figura 20). También se puede practicar con las dos manos, colocando los dedos en las regiones dentarias posteriores, con el fin de descender levemente el cóndilo (Figura 21).
Lateralidad contra resistencia
Este ejercicio tiene acción sobre pterigoideo interno y externo y las fibras anteriores del músculo temporal del mismo lado. El paciente apoya el puño sobre el cuerpo mandibular sobre el lado hacia el cual se realiza el movimiento, con adosamiento lingual y apertura bucal mínima (5 cm), lo suficiente como para evitar la intercuspidación dentaria sobre el movimiento (Figura 22).
Correspondencia
María José Ripollés de Ramón
mjripolles @ odon.ucm.es
Jorge Ripolles de Ramon.
Jorgeripolles@hotmail.com
Bibliografía
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