Dra. Alicia Martínez Barrero. Alumna de Máster en Cirugía e Implantología Oral. UCM / Dra. Esther Cáceres Madroño. Profesora Colaboradora. Departamento de Cirugía Bucal. UCM / Dr. Luis Rubio Alonso. Profesor Colaborador. Departamento. de Cirugía Bucal. UCM
Resumen
La extracción del tercer molar inferior puede dar lugar a múltiples complicaciones entre las cuales se encuentra la lesión nerviosa del nervio dentario y del nervio lingual, que pueden ser temporales o permanentes.
Clinical and radiological predictor factors for nerve damage during third molar surgery
Dada la importancia de estas lesiones y sus posibles repercusiones legales es necesario conocer los distintos factores, tanto clínicos como radiológicos, que se han relacionado con una mayor incidencia de lesiones, con objeto de evitar en la medida de lo posible estos indeseables accidentes.
Palabras clave
Lesión nerviosa, parestesia, tercer molar.
Abstract
Multiple complications can take place following mandibular third molar extraction, such as lingual or inferior alveolar nerve injury.
Importance and legal repercussion of nervous lesions make it necessary to identify all factors associated with an increased risk of nerve damage, in order to avoid as much as possible these complications.
Key words
Nerve damage, paresthesia, third molar.
La extracción del cordal inferior representa una de las actividades más frecuentes del cirujano bucal. Aunque el dolor, inflamación y trismo son las complicaciones más habituales de esta intervención, muchos otros accidentes pueden surgir durante el acto quirúrgico o, de manera tardía, como consecuencia del mismo. Entre dichos accidentes se encuentran las lesiones nerviosas.
Los trayectos nerviosos que pueden verse afectados en las extracciones de cordales inferiores son, por orden de frecuencia, el del nervio dentario inferior (0,4-8,4%)1-3 y el del nervio lingual (0,6- 2%)4 (Figura 1).
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Las lesiones producidas generalmente tienen un origen mecánico y serán compresiones, desgarros, secciones o arrancamientos, que tendrán como consecuencia lesiones de carácter transitorio o permanente. La regeneración del nervio después de las compresiones requiere generalmente entre varias semanas y 6 meses. La no recuperación en este tiempo debe hacernos pensar en la pérdida de continuidad del nervio(3). Estas lesiones tienen, por tanto, implicaciones legales(5). El daño del nervio también puede tener, con menor frecuencia, una causa química, por componentes de los anestésicos locales, o térmica por sobrecalentamiento óseo durante la técnica quirúrgica.
Entre las lesiones nerviosas hemos de distinguir:
— Anestesia: ausencia de la sensibilidad ante un estímulo.
— Hipoestesia: disminución de la sensibilidad ante un estímulo.
— Parestesia: sensación anormal, sea espontánea o provocada.
— Disestesia: sensación anormal desagradable, sea espontánea o provocada.
Dada la importancia de estas lesiones y sus posibles repercusiones legales, es preciso conocer los factores clínicos y radiológicos predictores de las mismas con objeto de evitar en la medida de lo posible estos indeseables accidentes.
El objeto de esta revisión bibliográfica es analizar los distintos factores que se han relacionado con una mayor incidencia de lesiones nerviosas en la cirugía del cordal inferior:
— Factores clínicos:
• Datos demográficos: edad, sexo.
• Anatómicos: proximidad del cordal al canal del nervio dentario, posición y situación del cordal, existencia de patología previa.
• Operatorios: modalidad anestésica, técnica quirúrgica, exposición del paquete vasculonervioso o el sangrado abundante durante la cirugía, duración de la cirugía, experiencia del operador.
— Factores radiológicos: fundamentales para predecir la proximidad del cordal con el conducto del nervio.
Factores clínicos
Edad
No está clara la relación de este factor y la frecuencia de daño nervioso, ya que mientras algunos autores no encuentran asociación entre la edad del paciente y la incidencia de parestesias6,7, para otros sí que parece existir un mayor riesgo de lesiones nerviosas a medida que aumenta la edad, siempre y cuando existan otros factores de riesgo (signos radiológicos). Además, pacientes mayores tienen más riesgo de sufrir lesiones permanentes(2,3,8). Esto podría explicarse por un mayor trauma quirúrgico en pacientes mayores y por un proceso de cicatrización más lento.
Éste explicaría la extracción profiláctica de cordales en pacientes jóvenes para evitar complicaciones mayores en pacientes mayores.
Sexo
Al igual que en la edad, no existe una clara relación entre sexo y frecuencia de parestesias. En unos estudios no se detecta relación entre dichos factores y en otros se describe una mayor frecuencia de lesiones de tipo nervioso en el género femenino, posiblemente porque solicitan tratamiento con más frecuencia que los varones, o por una mayor vulnerabilidad neurogénica9.
Existencia de patología previa
No se encuentra relación entre la existencia de pericoronaritis u otra patología previa a la exodoncia y el daño del nervio6,7.
Proximidad del cordal al conducto nervioso
Obviamente, una menor distancia al trayecto nervioso implica un mayor riesgo de lesión.
Posición y situación del cordal
El daño del nervio dentario inferior se ha relacionado con cordales horizontales, así como con la mayor profundidad del mismo1-3,10 (Figura 2).
La odontosección de cordales horizontales bajos podría implicar la lesión directa del nervio con la fresa, en aquellos casos de íntima relación entre el cordal y el conducto nervioso.
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Modalidad anestésica
Parece no encontrarse relación entre la técnica anestésica y las lesiones nerviosas durante la cirugía del tercer molar2,7, si bien algunos autores sí que detectan esta asociación.
Brann y colaboradores, encuentran una incidencia de lesión nerviosa cinco veces mayor en cirugías realizadas bajo anestesia general en comparación con las llevadas a cabo con anestesia local6, a igualdad de dificultad quirúrgica. Dicho resultado lo atribuyen a la mayor complejidad del procedimiento dada la posición supina del paciente, así como a la mayor fuerza aplicada y mayor agresividad del cirujano durante la extracción en pacientes inconscientes en comparación a pacientes conscientes.
En otros estudios la mayor incidencia de parestesias en intervenciones con anestesia general se atribuye a la mayor dificultad quirúrgica que generalmente presentan los casos en los que se selecciona esta modalidad anestésica.
Técnica quirúrgica
Extracciones de cordales sin necesidad de colgajo o con una pequeña incisión distal liberadora se asocian a una menor incidencia de parestesias, lo cual se atribuye tanto a la menor dificultad quirúrgica que aquellas que requieren la realización de un colgajo, ostectomía y odontosección como a su posición más favorable y situación más elevada respecto al nervio dentario inferior.
La odontosección se ha asociado con el daño del nervio; si bien parece ser que esta asociación es debida a la dificultad de la extracción mas que a la técnica de odontosección per se, ya que los cordales que no requieren odontosección son más fáciles de extraer2. No obstante, sí que se recomienda esta técnica para minimizar la ostectomía, y para traumatizar lo menos posible el nervio (Figura 3).
En cuanto al daño del nervio lingual, la mayoría de los estudios citan la realización de un colgajo lingual como el factor quirúrgico más importante causante del mismo, así como la colocación de un elevador de Howarth1,6,7.
El método de eliminación del tejido óseo parece influir en el daño del nervio. Rood compara la eliminación de hueso mediante cinceles con la realizada mediante instrumentos rotatorios y fresas, encontrando mayor incidencia de lesiones permanentes cuando se emplea el segundo método. Considera que el elevador de Howarth no proporciona protección suficiente del nervio lingual cuando se utiliza instrumental rotatorio11.
Pogrel y colaboradores12 describen la técnica de la coronectomía, recomendándola en aquellas situaciones en que la radiografía panorámica y la tomografía nos indican un alto riesgo de lesión nerviosa. Consiste en la sección y eliminación de la corona dentaria y el tercio superior de las raíces dejando el resto de las raíces del cordal por lo menos a 3 mm de las crestas lingual y bucal de las corticales óseas, de modo que pueda formarse el hueso sobre dichas raíces como parte normal del proceso de cicatrización12,13. La sección se realiza con una fresa de fisura en un ángulo de 45º debiendo atravesar totalmente el diente, de manera que el fragmento coronario pueda ser eliminado con unas pinzas de tejido, minimizando la posibilidad de movilizar las raíces (Figura 4). Es importante colocar un instrumento como protección por lingual ya que la tabla lingual puede ser accidentalmente perforada y el nervio lingual dañado. El resto de corona se elimina mediante fresa. No se requiere realizar ningún tratamiento en la pulpa expuesta. Por último se realiza el cierre hermético de la herida. Con el paso del tiempo, en alguno de los casos se observa la migración de las raíces unos 2-3 mm, fenómeno que es imprevisible. En cualquier caso, si la migración ocurre, la nueva posición del fragmento siempre conlleva un menor riesgo para el nervio en caso de tener que ser eliminado12.
Esta técnica no es aplicable en aquellos casos en que existe infección, ni en aquellos en que exista movilidad de fragmentos ya que dichos fragmentos se convertirían en cuerpos extraños pudiendo ser origen de infecciones. Asimismo tampoco es una técnica apropiada para cordales impactados en posición horizontal ya que la sección de la corona podría dañar por sí mismo el nervio. Por tanto, es una técnica más indicada cuando el cordal está en posición vertical, mesio o distoangular12.
Renton y colaboradores14 comparan la incidencia de parestesia en extracciones convencionales de cordales inferiores y en coronectomías, en casos de evidencia radiológica de proximidad del conducto dentario, encontrando una menor incidencia de parestesias en el segundo grupo sin producirse un aumento de infecciones.
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Exposición del paquete vasculonervioso durante la cirugía
Aumenta el riesgo de daño del dentario ya que este hecho nos indica una “relación real” entre diente y el nervio2,3 (Figura 5).
Para Tav3 la visualización del paquete vasculonervioso durante la cirugía del tercer molar conlleva un 20% de riesgo de parestesia, de los cuales el 70 % se recupera antes de un año después de la cirugía.
Sangrado abundante durante la cirugía
Aumenta el riesgo de daño del dentario, ya sea esta hemorragia debida a la disrupción del paquete vasculonervioso del dentario o bien, sea debida a otro motivo, originándose la lesión nerviosa por un fenómeno de compresión del paquete2,3.
Duración de la cirugía
Estaría relacionado indirectamente, pues es un indicador de la dificultad quirúrgica15, la elección de una adecuada técnica de extracción y la experiencia del operador2.
Experiencia del operador
El mayor grado de experiencia del cirujano se asocia con una menor incidencia de lesiones nerviosas1.
Otros autores no encuentran esta asociación 2,7.
Factores radiológicos
La correlación entre la imagen radiográfica y el riesgo de daño del nervio dentario inferior tras la cirugía del tercer molar inferior ha sido motivo de muchas publicaciones 16.
Por un lado, se puede decir que el riesgo de lesión nerviosa está íntimamente asociado a la relación anatómica del molar con el conducto dentario inferior17, relación que puede analizarse mediante las pruebas radiográficas pertinentes.
Por otro lado, se han descrito una serie de signos radiológicos de riesgo, que nos indican una relación más estrecha entre el tercer molar y el conducto dentario inferior.
La prueba de elección en el estudio del tercer molar es la radiografía panorámica, la cual nos aporta datos tales como la orientación del cordal, el acceso quirúrgico, tamaño y condición de la corona, número y morfología de las raíces, presencia o no de ganchos apicales, nivel óseo alveolar, anchura folicular, estado periodontal del cordal y los dientes adyacentes y la relación con el conducto dentario18 (Figura 6).
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Aunque la ortopantomografía es la técnica radiográfica de elección en la cirugía del cordal inferior, han de considerarse otras pruebas como la tomografía computerizada (TC), que permite conocer la situación exacta de las dos estructuras anatómicas (cordal y nervio) haciendo posible la realización de la cirugía en condiciones de máxima seguridad y conocimiento del campo quirúrgico.
Relación anatómica del tercer molar respecto al conducto dentario inferior
Se ha estudiado la posibilidad de que la posición del tercer molar, influya en posteriores trastornos de sensibilidad tras la extracción de cordales mandibulares17,19.
Clásicamente, Winter clasifica los terceros molares respecto al eje longitudinal del segundo molar, describiendo así las siguientes posiciones: vertical, mesioangulado, distoangulado, horizontal, en vestibuloversión, en linguoversión e invertido.
De todas ellas, Miloro y colaboradores16 encuentran que los molares inferiores mesioangulares son los que más frecuentemente se asocian con trastornos de sensibilidad, lo cual podría atribuirse a la mayor frecuencia de esta posición, más que a la posición en sí.
Por otro lado, Pell y Gregory hacen una clasificación de los terceros molares considerando la profundidad y la impactación en la rama ascendente mandibular tomando como referencia el segundo molar17. Así, según la relación del tercer molar y la rama ascendente, se habla de Clase I, cuando el tercer molar se encuentra por delante del ángulo mandibular, Clase II si se encuentra a su nivel o Clase III si lo hace por detrás del mismo. Teniendo en cuenta la relación de profundidad relativa del tercer molar se distingue la posición A, cuando las cúspides del tercer y segundo molar se encuentran a la misma altura; posición B si las cúspides del tercer molar se encuentran a nivel de la línea amelocementaria del segundo molar; y posición C si lo hacen por debajo de esta línea.
Con respecto a esta clasificación las posiciones de mayor profundidad y mayor grado de impactación son las que más frecuentemente se asocian con trastornos de sensibilidad tras la cirugía del tercer molar inferior, independientemente de cuál sea la posición relativa del molar respecto al eje longitudinal del segundo molar20.
Signos radiológicos predictores del riesgo de lesión nerviosa
Siete signos radiológicos, cuatro referentes a las raíces del molar y tres al conducto dentario, se han asociado a una mayor incidencia de trastornos nerviosos tras la exodoncia del cordal inferior20-23:
— Oscurecimiento de la raíz.
— Cambios en la dirección de la raíz.
— Estrechamiento de las raíces.
— Oscurecimiento e imágenes bífidas de los ápices.
— Interrupción de la línea blanca del conducto dentario.
— Diversión del conducto dentario.
— Estrechamiento del conducto dentario.
El signo radiológico que más se ha relacionado con posteriores trastornos de la sensibilidad es el oscurecimiento de la raíz24 (Figura 7).
La radiografía panorámica informa de un contacto más o menos íntimo de las raíces del tercer molar y el conducto dentario; no obstante, el contacto real no puede afirmarse mediante esta prueba al tratarse de una imagen bidimensional y no ofrecer información acerca de la posición bucolingual del conducto respecto al tercer molar25,26. Para ello es preciso, por tanto, la realización de una tomografía computerizada, que permite conocer la posición real de ambas estructuras, seleccionando para ello los cortes tomográficos que se consideren oportunos27-29 (Figuras 8 y 9).
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La tomografía computerizada es la prueba a solicitar por el profesional cuando por la presencia de alguno de los siete signos radiológicos asociados con un mayor riesgo de lesión nerviosa, el juicio clínico del cirujano o por cuestiones legales, se sospeche de un posible trastorno de sensibilidad posterior a la cirugía del tercer molar inferior30.
Conclusiones
Dada la posibilidad de lesión nerviosa en la cirugía del cordal inferior es preciso identificar y analizar todos los factores que se asocian con un mayor riesgo de daño nervioso, tanto factores clínicos como radiológicos, para minimizar en la medida de lo posible este riesgo y realizar el procedimiento quirúrgico en condiciones de seguridad.
Ya que la TC proporciona una imagen real de las raíces del molar respecto al conducto dentario, ésta será la prueba de elección en aquellos casos en que por la ortopantomografía se sospeche de una relación íntima entre ambas estructuras.
Correspondencia
mariaisabelsanchezjorge@hotmail.com.
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