El objetivo de este estudio fue comparar la tasa de supervivencia acumulada entre dientes con pernos-muñones colados y pernos prefabricados metálicos. Para ello, se revisaron las historias dentales más de 2.000 pacientes, seleccionando aquellos que presentaban al menos un diente endodonciado, reconstruido mediante cualquier tipo de perno. Los resultados no mostraron diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia entre ambos grupos tras un período de observación medio de 10 años.
Introducción y justificación
El mayor desafío durante la realización de un plan de tratamiento es asignar un pronóstico exacto a cada diente. A medida que los implantes osteointegrados ganan en aceptación como consecuencia de las altas tasas de éxito1,2 , la pregunta crítica es si un diente con un pronóstico cuestionable debe ser tratado de manera conservadora, o debe ser exodonciado estratégicamente para la posterior colocación de un implante. La literatura ofrece opiniones contrarias respecto a este tema. Davarpanah sostiene que hoy en día la opción de los implantes se retrasa demasiado3. En cambio Spanberg afirma que se llevan a cabo extracciones innecesarias y que son muy pocos los dientes que no pueden ser conservados si utilizamos todo el abanico de opciones terapéuticas endodónticas4. Doyle y otros autores5-7 obtuvieron resultados similares al comparar el éxito de los implantes unitarios frente a dientes tratados endodónticamente y concluyeron que no existe diferencia significativa en cuanto a la supervivencia entre ambos. Por lo tanto, la decisión de llevar a cabo un procedimiento u otro debe estar basada en criterios como la posibilidad de restauración protésica, la calidad del hueso, requerimientos estéticos, relación coste-beneficio, factores sistémicos y preferencias del propio paciente8.
Fijándonos en el criterio “posibilidad de restauración protésica”, debemos considerar que en dientes con un elevado grado de destrucción coronaria, la colocación de pernos se hace necesaria para dar retención al material de reconstrucción9. Este hecho, unido al mayor porcentaje de fracasos de coronas y puentes sobre dientes no vitales comparándolos con aquellos con vitalidad positiva10, hace necesario conocer la predictibilidad que los dientes endodonciados, restaurados con elementos retentivos prefabricados o colados, nos ofrecen11.
Objetivos
1. Obtener y comparar la tasa de supervivencia y la tasa de supervivencia acumulada entre pernos-muñones colados y pernos prefabricados metálicos empleados para la reconstrucción de dientes endodonciados.
2. Analizar las características de los fracasos y las complicaciones.
Material y método
Se incluyeron en este estudio las historias dentales de 2.347 pacientes que acudieron a las clínicas del Departamento de Estomatología I de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid.
Criterios de inclusión: Pacientes que presentaban al menos un diente tratado con endodoncia, reconstruido con un perno y restaurado mediante prótesis fija.
Criterios de exclusión: Pacientes con pernos colocados a partir del 2005.
La muestra final la formaron 85 pacientes con un total de 112 restauraciones con pernos. Se realizó un análisis exhaustivo de la historia dental de cada paciente, rellenando para cada uno los apartados de la Tabla 1 (Anexo ).
La supervivencia se definió como la permanencia del diente en boca en enero del 2009, mientras que se clasificaron como “fracasos” aquellos dientes que tuvieron que ser exodonciados. El resto de tratamientos que se llevaron a cabo sobre estos dientes fueron incluidos en el grupo de “complicaciones”.
Calculamos la tasa de supervivencia global, y después la específica para cada uno de los dos grupos en los que se dividió a los pernos: colados o prefabricados. El programa informático SPSS® para Windows fue empleado para realizar los cálculos estadísticos así como el análisis de la supervivencia según el método de Kaplan-Meier.
Resultados
Características de la muestra
1. Distribución por género
De los 85 pacientes incluidos en este estudio, 37 fueron hombres (43,53%) y 48 mujeres (56,47%).
3. Distribución por posición
El 68,75% de los dientes analizados, se encontraron en el maxilar y un 31,25% en la mandíbula, siendo los dientes que más recibieron este tratamiento los segundos premolares superiores (Tabla 2), seguido de caninos superiores (21). Los incisivos mandibulares fueron los dientes menos frecuentes dentro de la muestra, con solo un incisivo reconstruido con perno (0,89%)
2. Número y características de los pernos
El total de pernos colocados fue de 112, de los cuales 86 (76,79%) correspondieron a pernos muñones colados y 26 (23,21%) a prefabricados (Tabla 3).
Los pernos-muñones colados, fueron realizados en cromo-cobalto tras la toma de impresiones por parte del estomatólogo. Por su parte, se utilizaron pernos prefabricados cilíndricos de acero inoxidable: Para-Post® (Whaledent Int.) hasta el año 1990 y posteriormente de titanio: Radix® (roscados) o Unimetrix® (cementados) de la casa Maillefer. El muñón retenido sobre estos postes fue fabricado con GC Fuji IX GP EXTRA, un vidrio ionómero específico para restauraciones.
4. Tipo de restauración o prótesis
Todos los dientes fueron reconstruidos mediante prótesis fija, debido al alto grado de destrucción coronaria que presentaban. Predominaron las coronas unitarias (59,82%), seguidos de dientes pilares de prótesis fijas (35,71%) y de prótesis parcial removible (5,5%) (Tabla 4).
Proporcionalmente se colocaron más pernos metálicos prefabricados para coronas unitarias mientras que para puentes de más de tres piezas predominaron los pernos colados. Finalmente destacar que todos aquellos pilares de prótesis parcial removible fueron caninos reconstruidos mediante perno-muñón colado.
5. Cementado
Los pernos colocados desde el 1978 hasta 1990 fueron cementados con oxifosfato de zinc (Fortex®). Posteriormente se utilizaron cementos de vidrio ionómero: primero KetacTM Cem® (3M ESPE) y después: Fuji I®(GC). Los postes Radix-Anker® son postes roscados y no requerían ser cementados.
Supervivencia
1. Tasas de supervivencia (TS)
El período de observación medio en este estudio fue de 10 años con un rango comprendido entre 1 y 31 años (desviación estándar = 4,7). El número de dientes reconstruidos con pernos fue de 112, de los cuales permanecen en boca 93 resultando una tasa de supervivencia para un periodo promedio de 10.08 años del 83,03%. Al comparar las tasas de supervivencia para cada tipo de perno, observamos como para los pernos-muñones colados es del 82,6% mientras para los prefabricados resulta del 84,6 % (Tabla 5).
2. Curvas de supervivencia
Mediante el método de Kaplan-Meier12, pudimos estimar curvas de supervivencia. Por un lado hallamos la supervivencia global y por otro comparando los pernos colados y prefabricados, observando que describen curvas muy parecidas (Figura 1 y 2).
3. Tasas de supervivencia acumulada (SA)
El método de Kaplan-Meier nos permite también determinar la probabilidad de supervivencia individual acumulada a lo largo del tiempo. Así, la SA disminuye paulatinamente a 85,6% a los 10 años, 70,5% a los 15 años y 60,4% a los 18 años (Figura 3).
Ánalisis de los fracasos
1. Fracaso en función del sexo
El porcentaje de fracasos en mujeres fue ligeramente superior al de los hombres (27% vs 16%).
2. Fracaso en función del tipo de perno
Aquellos dientes que tuvieron que ser exodonciados mostraron una supervivencia media de 8,47. Quince de ellos fueron reconstruidos con pernos-muñones colados y 4 con pernos prefabricados, todos ellos de aleaciones de titanio (Tabla 2). Por lo tanto, en este estudio no obtuvimos diferencias estadísticamente significativas (tanto mediante el método de Chi-cuadrado como con el Test exacto de Fischer) en cuanto a la tasa de supervivencia entre las reconstrucciones indirectas mediante pernos-muñones colados y las realizadas con pernos prefabricados metálicos y muñones de vidrio ionómero.
3. Fracaso en función de la posición del diente
La Figura 4 nos muestra que los premolares son los dientes que mayor porcentaje de fracasos presentaron, sumando entre maxilares y mandibulares el 69% del total de dientes exodonciados. Si atendemos a la distribución por posición y valoramos individualmente el porcentaje de fracasos de cada grupo dentario observamos que los premolares superiores son los dientes con mayor porcentaje de fracaso y también con una supervivencia media de años más baja (6,5 años); por su parte los incisivos son los que más éxito tuvieron con un único fracaso (Tabla 6).
4. Fracaso en función del tipo de prótesis
Tampoco se han encontrado diferencias en la tasa de supervivencia acumulada entre aquellos dientes pilares de prótesis parcial fija, y aquellos que soportaban una corona unitaria. No se reflejó mayor fracaso en dientes pilares de puentes largos como cabría pensar debido a un exceso de carga en ese diente. En cambio los únicos dos dientes, pilares intermedios de un puente de cinco piezas, no permanecen a día de hoy en boca. Por otro lado, de los cinco caninos restaurados mediante perno-muñón colado y que eran además pilares de una prótesis parcial removible, sólo tres siguen presentes en boca (Figuras 5-10).
Complicaciones
El total de complicaciones derivadas tanto del tratamiento de conductos como de la inserción del perno fue de 50, por tanto un 44% de los dientes con pernos insertados presentaron al menos una complicación, siendo la más frecuente el descementado, con 23 casos. En este sentido los pernos-muñones colados se descementaron con mayor frecuencia que los prefabricados (23,26% vs 11,54%).
Con respecto a fracturas o caries radiculares, se presentaron con más frecuencia en los dientes reconstruidos con pernos prefabricados (15,38% vs 11,63%). Por su parte, todos los dientes con fractura o caries radicular fueron exodonciados, siendo ambas las causas más frecuentes de fracaso en las reconstrucciones con pernos. Constatamos además, 4 casos de incisivos maxilares en los que los dientes se retrataron endodónticamente vía retrógrada mediante cirugía periapical (Figura 11).
Discusión
No se hallaron diferencias en la tasa de supervivencia (TS) entre las reconstrucciones indirectas con pernos-muñones colados de cromo-cobalto, o directas con pernos metálicos prefabricados de titanio tras un promedio de observación de 10 años, coincidiendo con los resultados de otros autores como Fokkinga, Hatzikyriakos y Jung.
La TS, independientemente del tipo de reconstrucción ha sido del 83% en un promedio de observación de 10 años, similar a las descritas en la bibliografía 13-17. Sin embargo, en la mayor parte de los estudios el periodo de observación fue más corto, lo que dificulta la comparación con los datos obtenidos en este trabajo.
Fokkinga18 en 2007 realizó un estudio longitudinal de 17 años de seguimiento analizando la supervivencia de diferentes pernos metálicos versus reconstrucciones sin pernos, todos con coronas de recubrimiento total. Los resultados mostraron que el tipo de perno y muñón no influía en las probabilidades de supervivencia. Las tasas de supervivencia para el diente variaron desde un 83 a un 92%, lo que se corresponde con lo obtenido en el presente estudio. Sin embargo tanto Fokkinga como Creuger19, analizaron únicamente coronas unitarias, mientras que nuestro análisis incluye también pilares de puentes e incluso de prótesis parcial removible.
Por otro lado, no fue objeto de este trabajo analizar específicamente la diferencia de éxito en función de la forma del poste, pero sí se registró un porcentaje más alto de descementado en pernos colados (cónicos). Parece por lo tanto, que los postes paralelos, tanto estriados como roscados, son los sistemas más retentivos; coincidiendo con los resultados de otros estudios previos 20-22.
Fracasos en función del género
Se registró un mayor porcentaje de fracaso de las restauraciones en mujeres que en hombres (27% v.s 16%). Esto discrepa con el resultado de otro estudio15, en el que la tasa de fracaso fue significativamente más alta en hombres, lo que se justificó por mayores fuerzas oclusales23.
Fracasos en función de la posición del diente
El hecho de que la mayor parte de los pernos estén localizados en el maxilar, especialmente en la región anterior, concuerda con distintos estudios previos18,24,25. Los premolares maxilares presentaron el porcentaje de fracasos más elevado, seguido de los caninos maxilares, hecho que ha sido reflejado en otros trabajos 14.
Complicaciones
En literatura observamos la posibilidad de que aparezcan complicaciones tras la inserción de pernos o postes. En una revisión de doce estudios con un seguimiento de seis años, un 10% de los pernos presentaron complicaciones26 mientras que Sorensen27 y otros autores28,29 refieren que de un 24,2% a un 85% de los dientes tratados con endodoncia fueron exodonciados por no ser restaurados correctamente.
La pérdida de retención del perno fue la complicación más frecuente derivada de este tipo de tratamiento, coincidiendo con otros estudios de pernos metálicos16,18.
En relación a las fracturas radiculares, Sorensen y Engelman30, constataron el efecto cuña atribuido a los postes cónicos, y en la misma línea diversos autores31-33 afirmaron que los pernos prefabricados paralelos, inducen menos estrés en la raíz, siendo así menos probable causar fractura radicular. Otras investigaciones in vitro en cambio, no hallaron influencia del diseño del poste en la resistencia a la fractura de dientes tratados endodónticamente34, analizando únicamente pernos-muñones colados.
Los postes roscados aportaron mayor resistencia a la tensión que los cementados en un estudio in vitro35, sin embargo inducen más estrés radicular aumentando el riesgo de fractura36-38. También encontramos trabajos que reflejan que los sistemas adhesivos estabilizan el diente39,40 y que las raíces cuyos pernos eran cementados con materiales adhesivos fueron significativamente más resistentes a las fracturas que los que usaban fosfato de zinc.
Por último destacar que entre los múltiples factores que influyen en el pronóstico de las restauraciones con pernos, hay consenso en cuanto a que la remoción de dentina radicular en exceso, disminuye la resistencia a la fractura y debe ser evitada41-43.
Fracasos en función del tipo de restauración
Los valores acerca del fracaso al comparar dientes pilares de prótesis parcial fija (PF) de aquellos que soportaban una corona unitaria fueron muy similares en este estudio, aunque sí influía negativamente que el diente en cuestión fuera pilar intermedio de una prótesis parcial fija o pilar de prótesis parcial removible (PPR). En este sentido, Hatzikyriakos12 comparó tres tipos de pernos (roscados, paralelos cementados y colados) y examinó si el factor “tipo de pilar” (de corona unitaria, PF o PPR) en un periodo de tres años era determinante para un resultado insatisfactorio de la restauración. Constató que la variable “tipo de pilar” tenía alguna influencia en el fracaso de la restauración, especialmente en dientes posteriores
Conclusiones
1. A la vista de los resultados obtenidos, no parece que exista diferencia en la supervivencia entre dientes reconstruidos con pernos colados y prefabricados.
2. La supervivencia de los dientes con pernos incluidos en la muestra fue del 83% a los 10 años.
3. La complicación que apareció con más frecuencia fue el descementado del perno.
4. El tiempo de permanencia en boca de los dientes que tuvieron que ser exodonciados fue de 8 años y medio.
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