Introducción
El dilema que se le presenta al clínico en el plan tratamiento es cuando hacer un tratamiento endodóncico o un retratamiento o extraer el diente y colocar un implante endo-óseo. El pronóstico juega un importante papel en la decisión final. El índice de éxitos de los dientes tratados endodóncicamente y bien restaurados es muy elevado, así como en aquellos que necesitan un retratamiento es igualmente muy alto.
De igual modo la predictibilidad de los implantes ha mejorado mucho y son muy aplicados reemplazando las prótesis fijas, sin embargo, hay que considerar los factores que pueden afectar la longevidad del diente así como la localización, calidad y cantidad del hueso y la condición de otros dientes y los deseos del paciente. El dilema continúa.
Palabras clave: Tratamiento endodóncico, implantes.
Plan de tratamiento: Diente tratado endodóncicamente y restaurado en comparación con el implante unitario dentario.
Uno de los principales objetivos en Odontología es la prevención de enfermedades de la cavidad oral y el mantener la dentición natural, frecuentemente puesta en práctica y obtenida mediante un tratamiento de conductos.
Cuando este no es posible, los implantes osteointegrados juegan un papel muy significativo en la rehabilitación dental del paciente que ha perdido sus dientes o tienen un pronóstico desfavorable a causa de problemas periodontales o restauradores (1). Los implantes están siendo muy empleados para reemplazar dientes perdidos en una gran variedad de situaciones incluyendo la pérdida de un solo diente.
Sin embargo, entre los clínicos hay una variación muy considerable en la filosofía del plan de tratamiento cuando se encuentran con dientes afectados de una enfermedad pulpar irreversible o de un problema periapical y con un pronóstico cuestionable (2-6).
La decisión entre mantener dientes afectados endodóncicamente versus la extracción y la colocación de un implante es un decisión clínica que requiere un cuidadosa valoración de de factores preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios que pueden influir en el pronóstico del tratamiento preestablecido. El continuo crecimiento de planes de tratamiento empleando implantes endo – óseos necesita una base de datos de las indicaciones y contraindicaciones de los implantes endo-óseos. (7,8). El dilema que se le presenta al clínico en el plan de tratamiento es cuando hacer o rehacer un tratamiento endodóncico en un diente o extraerlo y colocar un implante.
La especialidad de la implantología ha avanzado últimamente con nuevos diseños y el índice de éxitos llega hasta un 97% dependiendo de la localización en el arco dentario y de la densidad del hueso. Éxito significa una sólida osteointegración para una restauración protésica posterior; se ha demostrado con un mejor pronóstico en mandíbula que en maxila. Este índice de éxitos es similar a la endodoncia convencional, por encima del 95%, y de 8 a10 años e incluso del 100% al igual que en los retratamientos que también es muy alto.
Por las implicaciones que lleva la extracción del diente, hay por lo tanto, dos opciones muy variables en el plan de tratamiento.
El determinar el tratamiento más adecuado y correcto para cualquier paciente según el coste-efectividad y que ofrezca el mejor pronóstico a largo plazo puede ser muy difícil y la decisión a tomar ha de basarse en un buen juicio clínico y al conocimiento de los riesgos que puede afectar a cualquier elección (7).
Sin embargo, no hay normas absolutas que nos ayuden a adoptar una decisión u otra. Cada situación es única y debe ser muy bien valorada. Por tanto, en base a las líneas generales para establecer el algoritmo y los parámetros a considerar podemos definir el pronóstico, a largo plazo del tratamiento, ya sea haciendo un tratamiento endodóncico con un índice de éxitos muy alto, o la posible extracción y colocación de un implante, mediante una cuidadosa valoración de los factores que puedan influir en el pronóstico a largo plazo.
El proceso de valorar los riesgos consiste en identificar todas las condiciones clínicas tanto locales como sistémicas que pueden afectar la retención del diente, su importancia estratégica y si podrá servir para una prótesis fija o para una prótesis removible.
Los factores mayores a considerar para determinar el pronóstico periodontal del diente son: Factores variables del diente (estado periodontal, estado restaurador, estado endodóncico); variables de los implantes (lugar, calidad/cantidad de hueso) y variables del paciente (estado sistémico de salud, economía, conformidad, motivación) también deben de considerarse en el resultado a largo plazo de nuestro plan de tratamiento. (Fig.1)
Figura 1.
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| Figura 1. Algoritmo para toma de decisiones del tratamiento. Bader, HI. Treatment planning for implants versus root canal therapy: A contemporary dilemma. Implant dent 2002; 11 (3): 217-23 |
Algoritmo para toma de decisiones del tratamiento. Bader, HI. Treatment planning for implants versus root canal therapy: A contemporary dilemma. Implant dent 2002; 11 (3):217-23.
La retención de dientes que pueden tratarse endodoncicamente en vez de su extracción y la colocación del un implante es una decisión basada en un número de diferentes factores, sin olvidar que la predictibilidad del tratamiento a largo plazo es el objetivo final. En este plan de tratamiento hay que tener en consideración la localización y condición de los dientes remanentes, las necesidades y deseos del paciente. Basándose por tanto en las expectativas del paciente, puede incluirse extracciones estratégicas, sacrificar dientes que puedan tener una corta o mediana esperanza de vida y/o tratamiento endodóncico o retratamiento en lugar de extracciones. En esta decisión clínica no hay una respuesta genérica, cada paciente, y también cada lugar en la arcada, deberá examinarse de forma individual.
Por ello se puede afirmar que los factores clave a considerar respecto a hacer una terapia con implantes versus tratamiento endodóncico, son entre otros:
1.Relación corona – raíz.
2. Movilidad.
3.Predictibilidad de éxito del tratamiento endodóncico.
4.Riesgo de infección periodontal recurrente.
5.Importancia estratégica del diente (pilar de prótesis fija, etc.)
6.Expectativas del paciente.
Observando el algoritmo puede ser muy difícil de determinar el tratamiento más apropiado para el paciente, cuál será el más efectivo/coste y que ofrezca el mejor pronóstico a largo plazo y la decisión deberá basarse en un buen juicio clínico de la situación y en comprender los riesgos que conlleva el tratamiento elegido.
Una manera de calcular el éxito de un tratamiento endodóncico es la supervivencia del diente después del tratamiento de conductos. En un estudio masivo llevado a cabo en EEUU de más de 1.400.000 dientes tratados, se demostró que el 97% de los dientes tratados se conservó dentro del periodo de seguimiento de ocho años (9) (Fig. 2).
Figura 2.
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| Figura 2. Salehrabi R. Rotstein I.: Endodontic treatment outcomes in a large population in the USA: An epidemiological study. J. Endod 2004; 30 (12): 846-50 |
Salehrabi R. Rotstein I.: Endodontic treatment outcomes in a large population in the USA: An epidemiological study. J. Endod 2004; 30(12):846-50.
En otro estudio de 44.000 pacientes se confirman los anteriores resultados. El 44% de los dientes endodonciados se conservaron en boca en un periodo de seguimiento medio de tres años y medio. Sin embargo, en este estudio emerge una lección importante al igual que en el estudio anterior:
Los dientes sin una restauración permanente realizada después del tratamiento de conductos tenían una probabilidad de dos a cuatro veces mayor de ser extraídos que los dientes con restauraciones permanentes.
Y que se confirma en otros estudios (10, 11, 12). De hecho, no es solo la presencia de una restauración, sino que la calidad de esta sirve como un factor predecible de éxito importante a largo plazo en el tratamiento. Además, de la calidad del tratamiento de conductos radiculares. Ambos factores juegan un papel importante en la obtención de un alto nivel de éxito que los pacientes esperan y merecen (13). Un 97% de los pacientes estudiados están satisfechos con su tratamiento endodóncico y significativamente mejora su calidad de vida (14).
La calidad de vida es un factor importante a la hora de considerar las alternativas terapéuticas como los implantes dentales, cuando los problemas estéticos (15,16) y las múltiples visitas de ajuste (17,18) pueden tener un gran impacto en este importante aspecto del paciente (Fig. 3).
Figura 3. Problemas estéticos al colocar implantes dentales en la "zona estética".
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| Figura 3. Problemas estéticos al colocar implantes dentales en la zona estética |
En un estudio de reciente publicación se muestra que los dientes tratados endodoncicamente pueden proporcionar un mejor contacto oclusal durante la función masticatoria que las rstauraciones soportadas por los implantes, lo que conduce a una más eficiente masticación (19).
Un objetivo de la odontología basada en la evidencia es el establecer unas decisiones terapéuticas apropiadas según las pruebas disponibles, en los factores individuales de cada caso en particular, en la experiencia del profesional y en el consentimiento informado del paciente. La decisión del tratamiento dental puede incluir salvar el diente mediante un tratamiento endodóncico y una restauración o bien extraer un diente y reemplazarlo con un implante unitario.
Hasta tiempos muy recientes, ha habido pocas pruebas que comparen directamente la supervivencia de dientes tratados endodoncicamente con los implantes unitarios. Un estudio de Doyle y cols. (13) comparando los resultados de 196 dientes tratados con endodoncia con 196 implantes unitarios apareados; tratamientos realizados en la Escuela Dental de la Universidad de Minnesota, Estados Unidos, es interesante resaltar que ambos grupos tenían un porcentaje de supervivencia del 94% durante un periodo de 10 años (Fig. 4). Los implantes (línea roja) tienden a fracasar más pronto que los dientes tratados endodoncicamente (línea azul).
Figura 4. Doyle et al.: retrospective cross sectional comparison of initial non-surgical endodontic treatment and single-tooth implants. J Endod 2006; (32) 9:822-7.
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| Figura 4. Doyle et al.: Retrospective cross sectional comparison of initial non-surgical endodontic treatment and single-tooth implants. J Endod 2006; 9 (32): 822-7 |
Incluso aunque los porcentajes de supervivencia fueron similares, el grupo de implantes experimentó una incidencia mucho mayor de complicaciones postoperatorias (15), por ejemplo, reparaciones de la prótesis, etc.
Un meta-análisis de reciente publicación da una visión detallada de los porcentajes de supervivencia relativos de los implantes unitarios frente a los dientes tratados con endodoncia y correctamente restaurados. Este estudio de Iqbal and Kim (17) muestra los resultados de una revisión extensa de la literatura empleando una base de datos y una estrategia organizada por la Academia de Osteointegración, que se presentó en una reunión de consenso internacional denominada State of the Science on Implant Dentistry en Agosto del 2006. Buscó en tres bases de datos: Medline, Embase y PubMed las publicaciones sobre supervivencia de implantes unitarios y dientes tratados con endodoncia y restaurados. Los estudios que cumplieron con los criterios de inclusión fueron 57 (en total 12.000 implantes) sobre implantes unitarios y 13 estudios (23.000 dientes) sobre dientes tratados con endodoncia y restaurados. Una vez más, los resultados de ambos tratamientos fueron equivalentes. No hubo diferencias significativas en ninguno de los periodos de observación (Fig. 5)
Figura 5. Iqbal M. Kim S.: For teeth requiring endodontic treatment, what are the differences in outcome of restored endodontically treated teeth compared to implant supported restorations? Int J Oral Maxillofac Implants 2007; 22 /Supple): 96-119.
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| Figura 5. Iqbal M. Kim S.: For teeth requiring endodontic treatment, what are the differences in outcome of restored endodontically treated teeth compared to implant supported restorations? Int J Oral Maxillofac Implants 2007; 22/Supple): 96-119 |
Los autores concluyeron que "la decisión de tratar endodoncicamente un diente comprometido o sustituirlo por un implante debe basarse en factores distintos que el resultado del tratamiento".
En otro estudio realizado para determinar los índices de éxito y fracaso de implantes y dientes adyacentes a implantes, la incidencia de Endodontic-Implantitis (afectación endodóncica en dientes adyacentes que provocan el fracaso de los implantes) y de Implantes- Endodontitis (Implante que causa un fracaso endodóncico) se estudiaron 233 implantes unitarios colocados en 116 pacientes por estudiantes de postgrado de periodoncia con controles radiográficos tomadas a > 9 meses después de la colocación del implante, se observó al igual que en otros estudios previos, que dientes tratados endodoncicamente adyacentes a implantes unitarios son generalmente un éxito y deben ser mantenidos y no extraídos.(18)
Al decidir el tratamiento hay que tener en cuenta otros factores específicos de cada caso (Tabla 1). Ampliando los factores ya enumerados anteriormente hay otros factores locales y sistémicos a considerar al planificar el tratamiento.
Factor Ejemplo
Posición del diente
"La "zona estética", especialmente en la región anterior presenta con frecuencia una dificultad para los implantes (9).
"La supervivencia de los implantes puede ser menor en la zona posterior de la maxila en comparación con la mandíbula (12).
"Proximidad a estructuras anatómicas (senos maxilares, conductos nerviosos, etc.)
Calidad del hueso
"La mala calidad del hueso reduce la supervivencia de los implantes dentales (15).
"Los implantes tienen a tener una mayor supervivencia en hueso huésped que en injertos (21).
"La osteoporosis se asocia a una reducción de la supervivencia de los implantes, en particular mujeres post-menopáusicas sin sustitución estrogénica (20).
Estado periodontal y tipo de tejido
"Puede requerir un tratamiento periodontal y endodóncico para salvar el diente (7) o el diente tener un estado periodontal sin esperanza y en este caso los dientes pueden
Requerir la extracción.
"La mala higiene oral se asocia a una reducción de la supervivencia de implantes (23).
"Dientes con fracturas verticales o ciertas fracturas horizontales pueden ser extraídos.
Restaurabilidad
"El tratamiento endodóncico puede ser necesario para mantener la restauración.
"Al no poder ser restaurado es necesaria la extracción (16).
Factores sistémicos
"Fumar reduce la supervivencia de los implantes (24) y posiblemente dientes endodonciados (13).
"El mantener dientes tratados endodoncicamente puede estar indicado en ciertos pacientes que toman IV bifosfonatos (25).
"La diabetes, puede reducir, la supervivencia de los implantes (26) y la curación periradicular en dientes tratados endodoncicamente (12,27).
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| Tabla 1 |
Además es crítico incluir las preocupaciones del paciente como parte del consentimiento informado. Factores comunes del paciente son: costes, potencial a resultados adversos y la satisfacción del tratamiento.
En términos de coste, un análisis de datos reciente de compañías de seguros en EEUU del año 2005 concluyó que los implantes unitarios restaurados cuestan entre un 75 – 90% más que dientes similares tratados con endodoncia y restaurados. Estos tienen más ventajas económicas para el paciente. En el estudio de unos 400 pacientes unitarios restaurados se requirió casi cinco veces más intervenciones postoperatorias que los dientes similares tratados endodoncicamente y restaurados; más visitas adicionales, pérdida de tiempo, costes no previstos, etc. (28).
Otros accidentes adversos que suceden durante la cirugía de implantes incluyen la parestesia, hematomas, hemorragia y la necrosis pulpar del dientes adyacentes, etc. (16). Finalmente las encuestas indican un alto porcentaje (97%) de satisfacción por los pacientes, con un impacto positivo en la calidad de vida después del tratamiento endodóncico (14).
También el tratamiento endodóncico reduce con fiabilidad el dolor postoperatorio, el miedo y el coste (28) y muchos pacientes tienen miedo a tratamientos quirúrgicos, incluso si se les ofrecía la colocación del implante sin cargo, lo despreciaban como refieren Walton y MacEntee (29).
Finalmente, la última y más importante consideración en el plan de tratamiento es la ética. Un buen trabajo en equipo es fundamental en el diseño de dicho plan que vaya en el máximo beneficio e interés del paciente, tanto en calidad como en duración.
Conclusiones
Estudios a gran escala como hemos mencionado, proporcionan un base excelente para afirmar que los dientes tratados endodoncicamente y bien restaurados tienen un buen pronóstico, lo que permite mantener el mejor "implante" el diente natural. El intentar conseguir la excelencia en endodoncia seguida de una restauración de igual calidad proporciona a los pacientes función y estética durante años.
Si lo comparamos con los implantes unitarios, el índice de éxitos y supervivencia de las endodoncias, es similar. Por tanto, al hacer un plan de tratamiento, el clínico debe considerar otros factores adicionales tanto locales como sistémicos; economía, deseo y necesidades del paciente, posibles resultados adversos y sobre todo factores éticos (30) que tienen como objetivo fundamental el beneficio del paciente.
Por tanto, el tratamiento apropiado deberá basarse en el mejor interés del paciente y a su calidad de vida a largo plazo.
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