La mucosa oral es una parte muy importante de la cavidad oral. Se trata de un tegumento húmedo, gracias a la saliva, que interviene en actos tan diversos como la alimentación, la respiración y la fonación, por citar tan sólo los más importantes.
El trasiego de fluidos y sólidos a su través somete a esos tejidos a múltiples traumas en condiciones normales, que favorecen procesos inflamatorios (mucositis) de muy diversa índole.
Hábitos tóxicos como el enólico y el tabáquico incrementan el riesgo de tales procesos inflamatorios, que pueden variar desde procesos irritativos de escasa intensidad, pasando por infecciones, hasta procesos neoplásicos malignos graves (carcinoma escamoso). Es prioritario que el profesional de la salud bucodental tenga en cuenta estas particularidades y sea capaz de identificar (diagnosticar) y tratar de forma adecuada los procesos que afectan dicho tegumento.
En la práctica médica es muy común recurrir a los antibióticos y antiinflamatorios sistémicos para tratar todo tipo de afecciones e infecciones. Obviamente, se trata de recursos de enorme utilidad, a veces inevitables. Sin embargo, en muchas ocasiones puede evitarse la aparición de efectos secundarios indeseables, de efectos colaterales, de reacciones adversas o de resistencias (en el caso de los antibióticos) a dichos fármacos (1, 2), empleando otros de administración tópica. En ese punto cabe tener en cuenta el papel que desempeñan los antisépticos y los desinfectantes. Estos medicamentos actúan reduciendo la acción de la flora bacteriana (sobre todo) en el territorio sobre el que se aplican, cosa que, por otra parte, prepara el terreno para que, si han de utilizarse, los antibióticos y los antiinflamatorios logren su efecto a dosis más bajas y en menos tiempo. La existencia de enfermedades y tratamientos depauperantes, debilitantes y que reducen la respuesta inmunitaria del paciente, justifican ampliamente el empleo de los antisépticos tópicos (3, 4). Si eso es así desde un punto de vista general, lo es también desde la perspectiva estomatológica, ya que el medio bucal es séptico y los fluidos biológicos del mismo (saliva, sangre), contienen microorganismos patógenos, que pueden ser motivo de transmisión y contagio de enfermedades (2, 3). Desde un punto de vista terminológico, los antisépticos son fármacos capaces de destruir (germicidas) o inhibir (germistáticos) el crecimiento de microorganismos en las superficies biológicas mediante un mecanismo de toxicidad no selectiva. En consecuencia, su utilización lesiona también las células eucariotas. Esto supone que su aplicación clínica está restringida al ámbito local (uso tópico: piel, mucosas, heridas), ya que su administración sistémica ocasionaría reacciones adversas desmesuradas. Los desinfectantes son agentes químicos utilizados para destruir microorganismos sobre superficies inanimadas (material quirúrgico, sillón dental, instrumental rotatorio, etc.). En la práctica, esta distinción conceptual entre antisépticos y desinfectantes no es siempre clara. Una sustancia química definida como antiséptico, pero utilizada a mayor concentración o durante más tiempo, puede servir como desinfectante. Los antisépticos y desinfectantes son sustancias tradicionales que en muchos casos no se encuentran como especialidad farmacéutica. Sin embargo, siguen conservando su valor y pueden obtenerse en las farmacias como fórmulas magistrales (el alcohol, el agua oxigenada o la tintura de yodo son casos muy típicos de productos de gran consumo fuera del ámbito de la especialidad farmacéutica) (5).
Aspectos generales de los antisépticos
La clasificación suele basarse en su estructura química. Los grupos más representativos, con algunos de los ejemplos más importantes, se resumen en la Tabla 1 (2, 3, 5, 6). Como ya se ha comentado, el efecto lesivo de los antisépticos no es selectivo. A diferencia del mecanismo de acción de los antibióticos y otros quimioterápicos, el de los antisépticos es poco conocido. Se distinguen:
— Precipitación de proteínas (alcoholes, fenoles y aldehídos). Dado el papel biológico de las proteínas, su deterioro extremo implica la muerte celular.
— Reacción sobre determinados grupos funcionales de proteínas en general y de enzimas en particular (halógenos y mercuriales sobre los grupos sulfhidrilo –SH; aldehídos sobre grupos amino –NH2).
— Daño directo sobre la membrana plasmática, con alteración de su estructura y permeabilidad (detergentes tensioactivos y alcoholes).
Para que estos tipos de acciones, poco selectivas, produzcan destrucción o inhibición microbianas, requieren concentraciones del producto más elevadas que en el caso de los antibióticos. Los antisépticos aventajan a los antibióticos en su más amplio espectro de acción y su menor tendencia a provocar resistencias. A este respecto, los mecanismos de resistencia y la hipotética aparición de resistencias adquiridas se conocen muy poco. El espectro de acción de los antisépticos puede abarcar no sólo bacterias, sino también virus, hongos, protozoos e incluso formas resistentes esporuladas de vida bacteriana. Sin embargo, su inespecificidad es causa de toxicidad en las células eucariotas, como ya se indicó. Los microorganismos más sensibles a la acción de los antisépticos son las bacterias grampositivas. Por orden decreciente, siguen las bacterias gramnegativas, los hongos, las micobacterias, los virus y las esporas. En la Tabla 2 se recogen las principales acciones de varios de los antisépticos considerados. Si bien el antiséptico ideal no existe, algunos autores (3) proponen las siguientes cualidades: amplio espectro, acción germicida, efecto rápido y duradero, causar el mínimo daño tisular, dañar poco los materiales, precio razonable. Para otros autores (6), en cambio, las características del agente químico ideal serían: especificidad, eficacia o potencia, seguridad, estabilidad y sustantividad (adherencia, penetrabilidad). Entre los antisépticos que se hallan comercializados, la mayoría de ellos contienen, en mayor o menor medida, cierta proporción de alcohol, entendiendo bajo este término el etanol o alcohol etílico. Para su empleo como enjuagues bucales, dichos antisépticos se pueden encontrar en forma de colutorios (soluciones dispuestas para ser usadas de forma directa), o bien como elixires (soluciones mucho más concentradas, que precisan ser diluidas con agua, antes de utilizarse).
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| Tabla 2. Espectro de actividad antimicrobiana de antisépticos y desinfectantes de interés en Odontología, según Morcillo (3), modificado.
BG+: bacterias grampositivas; BG-: bacterias gramnegativas; TBC: micobacteria tuberculosa; signo +: actividad antimicrobiana; signo -: ausencia de actividad; signo ±: actividad relativa |
Por otra parte, muchas de las lesiones precancerosas (como eritroplasia, leucoplasia, candidiasis hiperplásica y algunas papilomatosis orales) y estados o condiciones precancerosos (como el liquen plano oral, la glositis de Hunter o de Möller en el síndrome de Plummer-Vinson, asociada a una anemia ferropénica, el lupus eritematoso y la sífilis), así como el cáncer de boca se asocian, según demuestran numerosos estudios realizados en las últimas décadas, con la acción del tabaco, del alcohol (y del sinergismo entre ambos) y de la mala higiene oral sobre la mucosa bucal (7-9). En relación con el alcohol, en las sucesivas transformaciones que se producen al metabolizarse, el etanol se convierte en acetaldehído, extremadamente tóxico, tanto por su acción local como sistémica. De ahí la importancia y conveniencia de elegir siempre colutorios, mejor que elixires. La concentración de alcohol en los colutorios es, por tanto, muy inferior a la de los elixires. Sin embargo, aun siendo pequeña, puede ejercer un efecto lesivo sobre la mucosa bucal, que hay que tener en consideración. Es fácil comprender el efecto irritante que producirá una solución que contenga alcohol, aunque sea en baja proporción, sobre lesiones atróficas y ulcerativas de la mucosa (atrofia de las papilas linguales en candidiasis eritematosas; aftas; erosiones asociadas a liquen plano; úlceras traumáticas y neoplásicas, por citar algunos ejemplos). Por esta razón, lo más recomendable es emplear siempre colutorios en forma de soluciones no alcohólicas, de principios activos desinfectantes de eficacia conocida. Entre éstos, el más estudiado y eficaz es la clorhexidina, que viene siendo empleada y estudiada desde hace casi 40 años (10-15). Sin embargo, su eficacia se acompaña de algunos efectos colaterales indeseables, como su potencial irritativo sobre la mucosa a dosis más altas, o las tinciones que ocasiona en los tejidos (duros y blandos) y en las prótesis. Esto hace interesante estudiar su combinación, a dosis más bajas, con otros productos antisépticos de eficacia también comprobada, como el cloruro de cetilpiridinio, de eficacia también probada solo y en combinación con clorhexidina (16-18).
Otro de los productos que clásicamente se han utilizado como complemento en el tratamiento de la patología de la mucosa oral, en especial de los problemas periodontales, han sido los derivados de la vitamina B (19, 20).
Por otro lado hay productos naturales que tienen la posibilidad de ser usados como excipientes en cosmética y al mismo tiempo presentan capacidad cicatrizante, tanto en estudios animales como en ensayos clínicos. Uno de estos productos frecuentemente utilizados es la aloe vera (21-23).
La existencia de tal variedad de productos en el mercado, hace recomendable realizar nuevos estudios bien planificados, con grupos de control adecuados, que corroboren el sinergismo de la asociación de los mismos.
Consideraciones finales
En resumen y ante las premisas expuestas, cabe considerar la conveniencia de que los productos a emplear en el tratamiento de los procesos inflamatorios de la mucosa oral incluyan:
a) Uno o más antisépticos, para minimizar el riesgo de sobreinfecciones. Es conveniente que se utilicen a concentraciones adecuadas, para reducir sus efectos secundarios o colaterales (por ejemplo, tinciones, irritación, disgeusia). Este hecho es importante, particularmente cuando el paciente requiere un tratamiento prolongado.
b) Productos con efecto revitalizante, cicatrizante y calmante sobre la mucosa, donde cabe destacar la eficacia de las vitaminas y el aloe vera.
Bibliografía
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