Dimensión vertical y dolor craneomandibular

Dr. Carlos García Fajardo Palacios. Médico odontólogo. Postgrado en disfunción craneomandibular y dolor orofacial por la Clinica Teknon. Miembro de la American Academy of Craniofacial Pain. Autor de libros sobre dolor orofacial y dolor odontoestomatológico

Terminología y revisión bibliográfica
La dimensión vertical (DV), en oclusión, es la distancia entre el maxilar superior y la mandíbula cuando los dientes antagonistas se encuentran en contacto con las cúspides de apoyo o soporte, o cúspides céntricas, determinando también la altura vertical facial.

Un estado oclusal correcto implica una dimensión vertical adecuada a ese estado. Sin embargo, los mecanismos que alteran la altura facial son diferentes a los elementos desequilibrantes en la armonía oclusal.

La pérdida de dimensión vertical ha sido considerada durante tiempo como un factor etiológico en los trastornos craneomandibulares. Fue Costen el que primero relacionó la pérdida de soporte molar con una compresión condilar y con la sintomatología dolorosa de la disfunción temporomandibular. Los estudios en cadáveres sugieren que existe una relación positiva entre la pérdida de soporte molar posterior y la osteoartritis temporomandibular, aunque este dato habrá que valorarlo con cautela dado que la incidencia de artritis en población envejecida es también mayor. En algunos pacientes portadores de prótesis completa, también se aprecia que los síntomas dolorosos en el área temporomandibular remiten al modificar correctamente la dimensión vertical de esa prótesis gastada. Otros estudios también han sugerido que el sistema estomatognático tendría en otras ocasiones capacidad de adaptación a la pérdida molar y al soporte dental posterior.

La oclusión dental y su altura facial, está determinada por el crecimiento óseo, el desarrollo de la dentición y la madurez neuromuscular. Estructuralmente, la relación entre las cúspides bucales de los dientes postero-inferiores y las cúspides linguales de los dientes postero-superiores, las cuales contactan con las fosas y rebordes marginales, mantienen la distancia entre los maxilares superior e inferior después de que el desarrollo del individuo ha concluido. En 1934, Costen describe un cuadro de síntomas que incluyen la pérdida de este soporte oclusal dentario con síntomas de audición tales como dolor y tínitus y dolor del seno.

Desde entonces, otros investigadores han demostrado los efectos beneficiosos de la terapia oclusal y la recuperación de la DV para eliminar esta sintomatología. Schwartz, sin embargo, no fue capaz de confirmar las relaciones descritas en el síndrome de Costen y Agerberg ha reportado que el número de dientes ausentes está directamente correlacionado con el aumento de síntomas en la disfunción mandibular. Estos hallazgos son corroborados con el trabajo de Pullinger y cols. donde establecen que la altura oclusal sí contribuye al curso de las alteraciones temporomandibulares.

En este aspecto, la DV se ha estudiado dentro de las condiciones oclusales que se podrían asociar a las alteraciones temporomandibulares como la mordida abierta anterior, la sobremordida horizontal mayor de 6 o 7 mm, el deslizamiento oclusal desde una posición retrusiva en más de 2 mm, una mordida cruzada unilateral mandibular o la pérdida de dientes posteriores.

Carlsson sugiere que este último apartado, referido a la ausencia de soporte oclusal posterior, podría conducir hacia una osteoartrosis y a un aumento de dolor, debido a una sobrecarga en las articulaciones. Bajo estas circunstancias, De Boever y Carlsson consideran la ausencia de soporte molar como un factor condicionante para la alteración temporomandibular. Riviera-Morales y Mohl presentaron una revisión de la literatura en cuanto a la adaptabilidad de la dimensión vertical en oclusión. Ellos valoran, también, la posición de descanso postural que presenta un rango considerable de adaptabilidad en relación a la oclusión céntrica. Sin embargo, el rango de comodidad varía considerablemente entre individuos y aún entre un mismo paciente bajo condiciones diferentes.

Ito y col. mostraron una reposición superior del cóndilo en ausencia de contactos oclusales posteriores mediante la utilización de férulas anteriores en pacientes con sintomatología temporomandibular. En un estudio que reporta Araki y col., la reducción de las coronas en los molares inferiores provocan cambios degenerativos en los cóndilos. Las respuestas adaptativas verticales han sido establecidas por McNamara, tales como cambios adaptativos musculares, alteraciones en el sistema nervioso central, cambios en la interfase músculo-hueso y cambios en hueso y cartílago. Enlow y col. y Harper y col. han atribuido previamente cambios adaptativos de la ATM a las fuerzas extracapsulares.

Por otra parte, utilizando un modelo tridimensional de la mandíbula y de la ATM, se han demostrado patrones de tensiones que aumentan con el aumento de una altura vertical facial determinada. La hipótesis que establece que el aumento de dimensión vertical provoca una hiperactividad muscular no está suficientemente estudiada en la literatura. Sin embargo, el aumento de la actividad electromuscular sería la respuesta natural a la alteración de la posición postural y a su relación con el aumento del dolor muscular. El dolor variable, establecido por Christensen, en los músculos de la masticación y entre distintos sujetos, podría explicar la diferente actividad electromiográfica de los músculos elevadores que fueron examinados. Estos hallazgos requieren la necesidad de determinar el estatus psicobiológico de cada paciente, tan exacto como sea posible, mediante la historia, el examen clínico y las investigaciones apropiadas. Tal información ayudaría a establecer una hipótesis de trabajo en cuanto a la capacidad adaptativa de cada paciente y el impacto potencial para alterar la dimensión vertical.

Adaptación biológica
Una vez terminado el crecimiento del individuo, el mantenimiento o la pérdida de la dimensión vertical se refleja en la capacidad adaptativa del sistema biológico a los traumas o daños. La respuesta adaptativa puede presentarse en la articulación temporomandibular, en el periodonto o en la oclusión dentaria. En la mayoría de los casos, son en los tejidos blandos de la ATM y en el ligamento periodontal donde, inicialmente, se responde al micro o macro traumatismo crónico. Los compartimientos con fluidos, que son mantenidos por una matriz extracelular, cambian rápidamente en respuesta a las variaciones de los patrones de tensiones. La primera respuesta a las fuerzas compresivas dentro de la ATM es un cambio de los fluidos dentro del disco y tejidos retrodiscales. Una vez que la tensión se alivia, el fluido regresa a su posición original y se mantiene la morfología de los tejidos.

Sin embargo, las tensiones prolongadas en estos tejidos determinarán una alteración de la arquitectura del colágeno y de las proteínas no colágenas y en consecuencia se producirá un cambio en la morfología del tejido.

Tensiones más allá de los niveles de adaptación en los tejidos blandos, provocarán cambios morfológicos adaptativos del cartílago y del hueso que pueden ser manifestados en las radiografías. Tensiones mayores que la capacidad adaptativa de los tejidos provocarán una degeneración, una pérdida del soporte vertical y cambios estructurales que tienen el potencial de influir en la dimensión vertical en oclusión.

Okeson establece que “la estabilidad ortopédica existe cuando la posición intercuspal estable de los dientes está en armonía con la posición estable musculoesquelética de los cóndilos en la fosa” (Figura 1a).

Cuando aumenta la discrepancia entre una ATM ortopédicamente estable y la máxima intercuspidación de los dientes, existe un mayor riesgo para que se produzcan alteraciones intracapsulares de la ATM (Figura 1b y c).

Un individuo puede aparentar una oclusión perfecta, en clase I y sin alteraciones aparentes, pero, una vez montados los modelos de estudio en relación céntrica, se puede apreciar una gran discrepancia con la máxima intercuspidación. En esta posición de relación céntrica puede aparecer una mordida abierta anterior o unos contactos molares cúspide-cúspide y la aparición de patología dependerá fundamentalmente de dos elementos: la cohabitación con otros factores coadyudantes y la medida de la discrepancia entre las dos posiciones.

El concepto de estabilidad ortopédica toma en consideración la ATM, la integridad de los músculos y los ligamentos y las relaciones esqueleto-dentales. Por lo tanto, se entiende que la dimensión vertical adquiere un papel fundamental en el equilibrio articulación-oclusión y no se puede olvidar nunca en todo proceso de rehabilitación oclusal.

Pero, como siempre, lo prioritario es la profilaxis y el control de todos los elementos que pueden alterar a medio-largo plazo las proporciones dentofaciales fisiológicas para cada paciente. Evitar la pérdida de la dimensión vertical en oclusión es posible controlando la alteración de las dimensiones dentales agudas o crónicas, y donde pueden estar involucradas actividades parafuncionales, edentulismos o incluso derivaciones iatrogénicas. Una disminución de la dimensión vertical en oclusión puede también estar asociada con desarreglos internos de la ATM o con osteoartrosis. En suma, es fundamental el control de la salud dental y periodontal para conservar la dentadura toda la vida porque la esperanza de vida no es mayor que la de nuestros dientes.

Implicaciones clínicas
Solnit y Cornutte insisten en la importancia que tiene una correcta dimensión vertical y su adecuada coordinación entre la relación céntrica y la oclusión céntrica. Estos autores describen una serie de procesos que pueden ocurrir, en algunos pacientes, que modifican bruscamente su dimensión vertical:
1. Una nueva dimensión vertical oclusal puede obligar al sistema reflejo propioceptivo y los músculos a adoptar un estado diferente de adaptación, pero, en ocasiones, determinados pacientes no tienen esa capacidad de adaptación y puede resultar un factor contribuyente a padecer un trastorno temporomandibular.

2. Un cambio en la dimensión vertical puede, también, desencadenar en algunos pacientes un estado neuromuscular confuso con aparición de episodios de bruxismo e hiperactividad.

3. En posición de relación céntrica y al modificarse la dimensión vertical por falta de soporte posterior puede modificarse la posición condilar idónea y pueden aparecer hipercontactos en el grupo dental anterior, con lo que contribuye a crear una disfunción neuromuscular en un intento del paciente por evitar esos contactos en esas áreas.

4. Una disminución en la DV, puede desencadenar una compresión del espacio retrodiscal, rico en terminaciones nerviosas, que desencadena un proceso doloroso de protección (Figura 2).

Como síntesis de lo visto, deberá tenerse en consideración una correcta dimensión vertical, evitando la reducción o la alteración de los márgenes fisiológicos que podrían repercutir en la correcta biomecánica de la ATM, aunque también es necesario señalar que la dimensión vertical no tiene por qué ser, obligatoriamente, un factor determinante en el establecimiento de un cuadro de disfunción temporomandibular, pero que siempre será necesario valorar su posible influencia como factor contribuyente en la evolución de este trastorno. Es obvio que la biomecánica y función articular está influida por múltiples parámetros y que, ante un paciente con patología disfuncional, se requiere el estudio y la corrección de todos los elementos que pueden contribuir a esta patología. La alteración de la dimensión vertical puede repercutir en el estado neuromuscular y propioceptivo, quedando a expensas de la capacidad de adaptación de cada individuo, lo que reportará una gran variabilidad de respuesta. Por otra parte, la modificación de los vectores de fuerza craneales debido a la intrusión condilar puede repercutir en la posible compresión del espacio retrodiscal, ricamente inervado y vascularizado, y ofrecer una explicación al componente doloroso en algunos de estos pacientes. Pero el reestablecimiento de la dimensión vertical implica conocer la biomecánica particular de cada paciente y su correlación con sus parámetros oclusales y biológicos. La posición músculo esquelética estable no es igual para todos los pacientes por lo que se precisa una valoración individualizada (Figura 3).

Los factores ambientales juegan, igualmente, un papel importante en el desarrollo de la dimensión vertical, del esqueleto facial y finalmente de la dimensión vertical en oclusión. La función del sistema respiratorio superior ha mostrado, en numerosas investigaciones, jugar un papel fundamental en este aspecto. Una obstrucción de las vías respiratorias superiores provoca cambios en los patrones de equilibrio de los músculos masticatorios que se correlacionan con cambios en los tejidos blandos faciales y que al final suponen una marcada relación con las adaptaciones faciales esqueleticas. Linder Aronson sugieren que el retrognatismo mandibular, el incremento de altura facial, la mordida abierta o la mordida cruzada podrían deberse a factores ambientales crónicos, tales como obstrucción de vías aéreas y que el tratamiento se debe dirigir a la modificación de los efectos ambientales sobre la posición de la mandíbula y la oclusión dental.

Determinantes de la dimensión vertical
Como se comentó anteriormente, la oclusión dental y su altura facial están determinadas por el crecimiento óseo, el desarrollo de la dentición y la madurez neuromuscular aunque existen otros factores que también condicionan los parámetros dentofaciales como son la interacción del potencial de crecimiento genético de los tejidos cráneo faciales, los factores ambientales y la dinámica de la función neuromuscular durante el crecimiento.

El mantenimiento de la dimensión vertical, que es una relación estática, está principalmente relacionada con la interacción de los factores ambientales y la dinámica de la función neuromuscular a través del proceso de envejecimiento. De acuerdo con Moyers y Wainright, la morfología cráneo facial, el crecimiento y la morfología dentaria, aportan casi todo para la variabilidad de la oclusión dentaria. La correlación entre estos tres factores aumenta hasta la edad de 12 años. Estos conceptos son consistentes con los expresados por Lavigne y Petrovic quienes enfatizan la relación entre los 3 factores de influencia en el desarrollo de la oclusión como son la magnitud del tejido y del crecimiento celular, el ordenamiento espacial del esqueleto facial o la oclusión dental que influye en los parámetros del crecimiento mandibular.

En ocasiones, la determinación exacta de la dimensión vertical puede ser confusa y especialmente si el paciente es edéntulo desde hace tiempo y se han perdido los referentes neuromusculares y propioceptivos que posicionan correctamente la relación cóndilo-disco-fosa.

Por ello, existen una serie de parámetros que propone Toshio Hosoi que nos pueden ayudar a determinar las relaciones individualizadas para cada paciente:

1. Posición de descanso mandibular.

2. Movimiento de deglución.
3. Medidas faciales.

1. Posición de descanso mandibular
Es una posición mandibular que se aprecia cuando el cuerpo está en relajación y no existe contacto dental. Este espacio libre entre los dientes es de 2-3 m. m. La posición de descanso es clínicamente variable y puede estar influenciada por diversos factores:
1. La posición cráneo- cervical.

2. La presencia o ausencia de dientes.
3. La fonética.
4. El estrés.
El término de posición de descanso puede llevar a cierta confusión ya que los músculos del maxilar en esta posición no necesariamente muestran una disminución de la actividad electromiográfica (EMG). Esta posición de descanso postural, se encuentra generalmente entre 2 a 3 mm de la posición intercuspídea. En esta posición, los cóndilos de la articulación temporomandibular se encuentran en la posición de relación céntrica adquirida, colocándose anteriormente al movimiento de traslación. Bracco, también verificó la posición oclusal miocéntrica, también denominada como posición oclusal estimulada neuromuscularmente. La trayectoria neuromuscular o miocéntrica se induce con el TENS desde una posición de reposo hacia una posición terapéutica de contacto terminal y por una vía de cierre isotónico inducida por la estimulación eléctrica de los nervios facial y trigémino. A efectos prácticos, la posición miocéntrica se podría encontrar en un punto a lo largo de la trayectoria neuromuscular situado entre 1-2 mm. del cierre vertical desde la posición de reposo fisiológico y está asociada a un cambio en la carga postural.

En el diagrama de Posselt (Figura 4) se muestran los movimientos bordeantes incisales sobre el plano sagital medial y se observa que la posición de descanso mandibular se localiza por debajo de la oclusión céntrica o de máxima intercuspidación.

En caso de pacientes edéntulos, si queremos hallar la altura facial correcta partiendo de estos parámetros, se debe hallar la posición de descanso y restarle posteriormente los 2-3 mm. para posicionar la mandíbula posteriormente en la dimensión vertical correcta en relación a la oclusión céntrica protésica.

2. Movimiento de deglución
Este método parte de la consideración de que la posición de oclusión céntrica es muy aproximada a la posición mandibular que se adopta al deglutir. Por lo tanto se pueden confeccionar las ceras de mordida unos milímetros más altas que la altura obtenida en el método anterior del espacio libre en la posición de descanso, y a partir de ahí pedir al paciente que trague saliva para marcar la altura en esa posición.

3. Medida de proporciones anatómicas
Existen dos métodos que correlacionan la dimensión vertical con proporciones anatómicas externas:
A) Método de Willis. Describe la distancia entre la pupila y la comisura labial que debería ser equidistante con la base de la nariz y el borde mandibular en la posición de descanso mandibula (Figura 5).

B) Método de Bruno. No es exacto pero puede ser una valoración rápida en ciertas ocasiones. Se trata de que el paciente sitúe la palma de su mano delante de su boca y justo debajo de la nariz. En teoría, el borde mandibular no debe sobrepasar la mano ya que se considera que la anchura de la mano debe medir igual que la distancia entre la base de la nariz y el borde mandibular.

A partir de aquí se procede con el protocolo prostodóntico correspondiente, con la toma de registros y montaje en articulador semiajustable (Figura 6). La elección protésica dependerá de cada paciente y del estado dental particular. Aunque la reconstrucción oclusal puede no ser el tratamiento definitivo para un trastorno en particular, es necesario establecer un basamento estructural seguro y balanceado como coadyuvante para el tratamiento integral del paciente.

En cuanto a esto, es prudente resaltar el estado de la oclusión estructural en conjunción con la dinámica de la oclusión funcional mediante la utilización de procedimientos más elaborados para el montaje. La meta para la reconstrucción oclusal debe ser lograr un balance estructural para facilitar la adaptación fisiológica y la rehabilitación.

Consideraciones terapéuticas
La relación entre los desórdenes craneocervicales y la dimensión vertical no debe olvidarse en los protocolos de rehabilitación oclusal. Un aumento de la dimensión vertical se asocia a la extensión de la cabeza sobre el cuello. Esto es demostrable con la inserción de una férula oclusal que aumente la dimensión y la observación de los cambios en las relaciones craneocervicales en forma de extensión de la cabeza sobre el raquis cervical y una posible disminución de la lordosis cervical. En los estudios que se realizaron en esta línea, se observó que la reducción de la lordosis cervical se producía principalmente en la columna cervical superior a nivel de C1, C2 y C3. Esto podría ser un mecanismo de compensación de la extensión de la cabeza sobre la columna cervical superior (Figura 7).

Existe una asociación entre los desórdenes craneomandibulares, la postura de la cabeza y la altura craneofacial y, por ello, no será suficiente corregir la oclusión dental, si no que se ha de valorar, también, la región cervicovertebral y su equilibrio idóneo con las proporciones craneofaciales.

Nitzan refiere que las presiones intraarticulares en la ATM humana fueron significativamente reducidas después de la colocación de un aparato interoclusal (Figura 8).

Dawson establece que la posición del cóndilo en relación céntrica no depende de la dimensión vertical, ya que al aumentar la dimensión vertical no se alivia la carga a las articulaciones si el punto de partida es una posición de relación céntrica. Es fundamental considerar siempre la relación que existe entre la oclusión dental y la posición condilar en la cavidad glenoidea de la articulación temporomandibular.

Poseer una historia clínica completa y un buen examen clínico sería, según Clark y cols. condición indispensable en el diagnóstico y tratamiento de las alteraciones de la ATM. Aunque ninguna de las técnicas de obtención de imágenes o las investigaciones revisadas han sido validadas para un diagnóstico, una información adicional y una documentación pueden aportar un punto de partida cuantificable y una base para lograr el inicio de un tratamiento. A este respecto, paralelo a un análisis funcional utilizando aparatos para visualizar movimientos condilares, un examen radiográfico convencional o con imágenes de resonancia magnética (Figura 9) pueden ser de utilidad como medios para cuantificar el rango de la traslación condilar y analizar el patrón de la dirección que lleva el movimiento.

El análisis del movimiento condilar se utiliza, pues, como un método para establecer el tratamiento adecuado que se debe instaurar para cada paciente.

Como mencionábamos anteriormente, la situación biomecánica idónea se cumpliría cuando la máxima intercuspidación coincide con la posición articular musculoesquelética más estable Sin embargo puede existir un exceso del rango de movimiento mandibular desde esta posición de relación céntrica a la posición de oclusión céntrica o máxima intercuspidación que puede llegar hasta los 5 mm.

En general, es posible aumentar la dimensión vertical en oclusión si dos principios fundamentales se mantienen:
— El punto de partida para la reconstrucción de la dimensión vertical en oclusión debe ser con los cóndilos en posición músculo-esquelética estable.
— La reconstrucción debe estar en el rango de la adaptación neuromuscular para cada paciente en particular.

La dificultad estriba en la determinación tanto de estos parámetros sobre la base de un paciente en particular, el registro exacto del punto de referencia de relación céntrica y transferir esta información a un instrumento que simula la oclusión funcional del paciente. El curso prudente bajo estas circunstancias es tener un diagnóstico y formular una hipótesis basada en la información de la historia, del examen clínico y de la investigación de la posición condilar y del estado de la situación neuromuscular. Esta hipótesis se puede probar utilizando modalidades de tratamiento reversibles, tales como placas oclusales, prótesis removibles o coronas provisionales, antes de realizar una alteración definitiva de la dimensión vertical en oclusión. La necesidad de modificar la hipótesis inicial puede ser evidente o se puede iniciar el tratamiento definitivo. El mensaje crítico para el odontólogo, quien es el que tiene la responsabilidad final de este proceso de toma de decisiones, es el de establecer un protocolo y realizar la práctica profesional de manera científica.

Modificación de la dimensión vertical
Existen dos vertientes terapéuticas que se engloban dentro de los protocolos de actuación sobre la DV. Una sería el restablecimiento de la dimensión vertical fisiológica en pacientes que han perdido los referentes oclusales y estructurales. Y otra sería la modificación de la DV en pacientes dentados para producir un efecto terapéutico funcional y estructural en la función temporomandibular.

1. Recuperación de la DV fisiológica
Se trata, habitualmente, de pacientes parcialmente o totalmente edéntulos que han perdido la DV original. Se asocia, también, a la pérdida de las proporciones faciales y a la reducción de la altura facial, así como a la afectación del espacio articular fisiológico con modificación de la estabilidad condilar.

La reducción de la DV puede ser consecuencia de distintas situaciones dentales derivadas de factores ambientales y coyunturales que vamos a resumir en:
1. Edentulismo del grupo dental posterior.

2. Rotación de molares.
3. Desplazamiento de los molares por espacios edéntulos (Figura 10).

4. Pacientes portadores de prótesis removible muy gastada
5. Reabsorción ósea maxilar en pacientes mayores.
6. Bruxismo (Figura 11).
La alteración de esta dimensión vertical puede repercutir en el estado neuromuscular, propioceptivo y postural quedando a expensas de la capacidad de adaptación de cada individuo, lo que reportará una gran variabilidad de respuesta.

Por otra parte, la modificación de los vectores de fuerza craneales puede derivar en una intrusión y compresión condilar en el espacio retrodiscal, ricamente inervado y vascularizado, y ofrecer una explicación al componente doloroso en algunos de estos pacientes. Esta presión intraarticular en la ATM puede ser significativamente modificada después del aumento de la dimensión vertical y reducirse de manera evidente el dolor retrodiscal.

La reacción neuronal propioceptiva proporcionada por el periodonto y los ligamentos está disminuida para actuar como mecanismo inhibitorio durante la contracción de los músculos elevadores y el cierre mandibular. El resultado es muy perjudicial pudiendo llegar, después de largos procesos traumáticos, a la perforación discal.

Como daño colateral, los dientes maxilares anteriores pueden actuar como stop oclusal en el cierre mandibular (Figura 12). Si esta situación se perpetúa en el tiempo, el periodonto cede a las fuerzas oclusales y los dientes anteriores podrían sufrir una migración anterior.

Aunque la reconstrucción oclusal puede no ser el tratamiento definitivo para un trastorno en particular, es necesario establecer un basamento estructural seguro y balanceado como proceso indispensable para el tratamiento integral del paciente (Figura 13). Riviera, Morales y Mohl presentan unos parámeros para la restauración de la dimensión vertical con un montaje muy cuidadoso de los modelos de estudio en un articulador semi ajustable y utilizando registros intermaxilares. La meta para la reconstrucción oclusal debe ser lograr un balance estructural equilibrado que facilite la adaptación fisiológica y la rehabilitación oclusal.

Esta sistemática de rehabilitación se puede complementar con otras pruebas de imagen. El análisis de estos parámetros se utiliza, pues, como un método para establecer el tratamiento adecuado para cada paciente en particular y partiendo de una posición musculo-esquelética estable y en un rango de adaptación neuromuscular para cada paciente en particular. La dificultad estriba en la determinación de estos parámetros, el registro exacto del punto de referencia de relación céntrica y transferir esta información a un instrumento que simula la oclusión funcional del paciente. Por ello se recomienda la elaboración previa de un tratamiento reversible, como placas oclusales, prótesis removibles o coronas provisionales, antes de realizar una alteración definitiva de la dimensión vertical en oclusión. La necesidad de modificar la hipótesis inicial puede ser necesaria o bien se puede iniciar el tratamiento definitivo si las observaciones a la respuesta al tratamiento provisional son exitosas.

2. Modificación terapéutica de la DV
En pacientes con una Dimensión Vertical correcta en función de su estructura dental pueden, sin embargo, necesitar una modificación terapéutica de esta altura dentofacial. Puede ser de manera temporal y reversible por medio de férulas (Figura 14) o definitiva por medio de una rehabilitación protésica u ortodóncica. Los cambios funcionales que acontecen en pacientes portadores de placas oclusales son variables dependiendo fundamentalmente de si son bruxistas o no. Conviene recordar, aquí, el concepto de posición de oclusión céntrica o dimensión vertical de oclusión cuando nos referimos al concepto de dimensión vertical. Igualmente la posición de reposo mandibular o dimensión vertical de reposo. Y entre ambas posiciones el espacio funcional libre que suele medir entre 1 y 3 m. m.

Un estudio de Hellsing muestra que al colocar una placa de 5 mm. de espesor en un individuo sano, reestablece un nuevo espacio funcional libre de 1,3 mm. sin que medie ningún contacto dental. Cuando la placa se retiró, al cabo de un tiempo, este espacio se mantuvo hasta que, poco a poco, los contactos dentales se fueron produciendo. En este momento, el sujeto recupera el espacio funcional libre original. Se supone que el mecanismo de control que regula esta posición de descanso, parte de los receptores periodontales a través de un mecanismo de retroalimentación. Si el paciente es bruxista, los factores etiopatológicos responsables de esta parafunción podrían anular el mecanismo regulador y responsable del mantenimiento del espacio funcional libre.

Los efectos neurofisiológicos y biomecánicos que se producen con el aumento prolongado de la DV en las estructuras del sistema estomatognático y su papel en la estabilización musculo-esquelética han sido ampliamente discutidos, pero los efectos a corto plazo indican que un aumento de la DV desencadena una disminución controlada de la actividad electromiográfica repercutiendo de manera beneficiosa en la sintomatología temporomandibular.

Por otro lado, los receptores de la ATM también podrían estar implicados en la mejoría de los síntomas debido a la rotación condilar que provoca el aumento de la DV. Esta modificación de la posición puede influir en la retroalimentación de los músculos elevadores y modificar el umbral de estimulación neuromuscular.

Por otra parte, el efecto beneficioso a corto plazo del aumento de la DV sobre las estructuras duras, se materializa por una descompresión del espacio articular que, en ocasiones, se puede ver comprometido por distintas causas. Weinberg comprobó que con un aumento de la DV se provocaba, también, una disminución de la presión intraarticular similar al que acontece en otros cuadros articulares donde existe un aumento de volumen del líquido sinovial. Mención especial tienen los trastornos temporomandibulares que invaden el espacio retrodiscal ricamente inervado y vascularizado . En estos casos, una correcta variación en la DV puede descomprimir este espacio y llegar a recuperar la anatomía y función de la zona.

Es importante reseñar aquí los posibles efectos iatrogénicos que pueden desencadenarse con un tratamiento prolongado de aumento de la dimensión vertical. Los efectos a largo plazo son aún motivo de controversia. Rashed y Sharawy (Cranio,1993) presentaron un estudio en conejos donde observaron un aumento de tejido cartilaginoso condilar como respuesta a un aumento importante de la dimensión vertical (10-15 mm) durante un período prolongado de tiempo. Otros estudios, también concluyen que un aumento más considerable de la DV puede desencadenar efectos más rápidos pero incrementando su potencial iatrogénico. Wagner de Oliveira en su libro Disfunçoes Temporomandibulares recomienda que el aumento esté limitado a unos parámetros similares al espacio funcional libre y con un uso intermitente, ya que es una referencia aparentemente segura y que, posiblemente, provocará menos modificaciones estructurales y morfológicas, porque el movimiento de rotación es pequeño sin influir significativamente en el contacto íntimo entre las estructuras articulares.

Conclusiones
La implicación directa entre la Dimensión Vertical y el trastorno articular no es un paradigma que se cumpla siempre. Sin embargo, el análisis oclusal debe ser siempre un requisito imprescindible en la exploración del paciente disfuncional ya que multitud de estudios a lo largo de los años han demostrado que puede representar un factor etiológico de primer orden y la modificación de la DV puede ser, en ocasiones, la opción terapéutica determinante en la resolución de un cuadro temporomandibular.

En general, el tratamiento oclusal y en particular, la recuperación de la DV implica conocer la biomecánica articular particular de cada paciente y su correlación con sus parámetros oclusales y biológicos. Y en cualquier caso, ante un paciente aquejado de dolor orofacial, la rehabilitación protésica y oclusal en la posición musculoesquelética más estable es un primer requisito imprescindible antes de proceder a opciones terapéuticas paliativas y sintomáticas que sólo pueden prolongar en el tiempo el t

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