La adecuada selección de los dientes artificiales es sin duda un paso clave para el éxito en la confección de nuestras prótesis completas, no sólo desde el punto de vista estético, el cual dado a la demanda cada vez más exigente por parte de nuestros pacientes es importantísimo, pero no lo es menos su funcionalidad y comportamiento a lo largo del tiempo, lo cual es lo que nos dará a largo plazo el éxito definitivo.
En la actualidad, podemos encontrar en el mercado una gran variedad de materiales, en lo que se refiere a la elaboración de dientes preformados para la confección de prótesis. Los más destacados son la porcelana y la resina acril-vinílica, siendo este último un líder indiscutible dada su facilidad en la modificación por parte del clínico de los dientes de resina, su unión química de la base, posibilidades de caracterización y su coste reducido, frente a los grandes inconvenientes de los dientes de porcelana, tales como el ruido, la unión a las bases, la complicación de su compostura y su mayor coste económico.
Durante los últimos años, la tendencia de uso e investigación ha sido enfocada hacia materiales resinosos mejorados, elaborando resinas trenzadas más resistentes, mejorando así su escasa resistencia a la fricción; principal desventaja de estos materiales. Pero este mayor grado de trenzado reduce la unión a las bases y aumenta la solubilidad en el medio bucal por la aparición de monómeros líquidos. Esto ha llevado a los fabricantes a incorporar rellenos de diversos tamaños de partículas, con la finalidad de aumentar la resistencia a la abrasión y por consiguiente disminuir su tendencia al desgaste. Por otro lado, la incorporación de partículas pequeñas, no sólo aumenta la resistencia al desgaste sino que permitiría un pulido similar al esmalte y al no perder volumen de la matriz se evitaría la decoloración interna típica de la hidratación del composite en la cavidad bucal.
Estos materiales, los composites nanohíbridos, ya han demostrado sus grandes ventajas en el campo de la odontología conservadora, siendo ahora utilizados en prótesis para la confección de dientes artificiales. Sus propiedades no sólo parecen dar buenos resultados en cuanto a la resistencia a la abrasión, sino también en cuanto a la estética final de la prótesis dado a la gran variedad de formas y mayor gama de colores que ofrecen, permitiendo realizar montajes aún más personalizados. La elección del color es un factor fundamental a tener en cuenta, pero no lo es menos su estabilidad en el tiempo. Los dientes de acril-vinílico, al no tener una superficie con un pulido similar al esmalte, pueden experimentar cambios de coloración a lo largo del tiempo debido a la hidratación propia del medio bucal. Esto puede producir un fracaso en el tratamiento y rechazo por parte del paciente. La incorporación en el mercado de dientes de composite nanohíbrido, parece que pueda solventar dicho problema, ya que el tamaño de sus partículas proporciona un pulido excelente, evitando así las tinciones superficiales.
Con el fin de comprobar las ventajas que pueden aportar estos nuevos materiales a la confección de dientes artificiales, se está llevando a cabo en la Universidad Complutense de Madrid, Departamento de Prótesis I, un estudio clínico experimental evaluando el comportamiento clínico de los dientes preformados confeccionados con composite nanohíbrido en comparación con dientes de resinas convencionales, cuyo protocolo se explicará a lo largo de este artículo.
Antecedentes
Como ya se ha mencionado en la introducción, a lo largo de la historia se han empleado numerosos materiales en la fabricación de dientes artificiales, como otros dientes humanos o animales, marfil, maderas, huesos, metales, cerámicas, acrílicos, etc.
Así, se han encontrado cráneos de aproximadamente unos 10.000 a 12.000 años (en el yacimiento de Faid Sourard, Argelia, concretamente), en el que aparecen huesos de la falange de un dedo, sustituyendo a un diente perdido. Los mayas y aztecas, que manipulaban sus dientes limándolos y adornándolos con piedras preciosas y semipreciosas, en el año 600 d.C., aproximandamente, también daban gran importancia a la pérdida de dientes, y tal y como aparece en la literatura, probablemente por creencias religiosas (2, 4).
A través de la arqueología, también hemos podido conocer, por ejemplo, las de los fenicios y etruscos, consistentes en dientes humanos o de marfil o hueso, sujetas con aros o hilos de oro. Albucasis, en el siglo X, describió la forma en la que fijaban los dientes con movilidad mediante hilos de oro y también los artificiales, técnica descrita por distintos autores hasta el siglo XVIII (2-4) . Todas las prótesis dentales descritas hasta el momento eran puramente estéticas, dejando la funcionalidad de las mismas en un segundo plano.
Las primeras notas que aparecen en la literatura sobre las prótesis no sólo estéticas sino también funcionales, son las escritas por Pierre Fauchard (1678-1761), autor de Le Chirurgien Dentiste en la que sobre las prótesis dentales cita: “Es menester que sea liviana, y no sirve sino para cosmética y para la pronunciación, sin embargo, una vez acostumbrado, se puede además comer como yo mismo he visto”. Aunque también practicaban la técnica de los hilos de oro para fijar dientes artificiales a dientes adyacentes, también describió la confección de prótesis completas de marfil sobre una base metálica esmaltada, que se mantenían en boca mediante varillas planas de acero que actuaban de muelles. Este dispositivo y los resortes espirales de presión fueron los más difundidos hasta que, a mediados del siglo XIX, se desarrollaron mejores métodos de retención (1, 4). Para ello fue necesario el desarrollo de las técnicas de impresión, iniciadas por Pfaff (1756), con impresiones en cera y vaciado posterior del modelo en yeso.
Los dientes artificiales fueron de hueso y marfil, hasta que a finales del siglo XVIII, el farmacéutico Alexis Duchâteau y el dentista Nicolás Dubois de Chémant experimentaron con pastas minerales hasta conseguir prótesis de porcelana. El paso siguiente fue gracias a Giusepppangelo Fonzi (1808), quien ideó modelos de dientes aislados de porcelana que fueron el punto de partida de las prótesis modernas (1, 3, 4). Estos dientes se sujetaban mediante un clavo a bases de plata u oro, y tenían por tanto un elevado coste. Se hicieron intentos con diferentes metales y otros materiales hasta que Nelson Goodyear inventó el caucho vulcanizado (1851), que se convirtió en el material más importante de las bases de las prótesis, siendo solamente desplazado, ya el segundo tercio del siglo XX, por las resinas acrílicas.
En Estados Unidos, el desarrollo de nuevos materiales, se debió a las técnicas desarrolladas por Planton en 1817 y con White en 1844. Los acrílicos aparecieron en 1937 aproximadamente, primero para la fabricación de las planchas de las prótesis y más tarde para la fabricación de los dientes artificiales. En algunas ocasiones se han realizado prótesis con mezcla de materiales, como por ejemplo, incluyendo un diente metálico para dar mayor naturalidad a la prótesis o con las caras oclusales metálicas y el resto de la pieza acrílica (técnica descrita por Schwart) con el fin de aportar una mayor resistencia.
Hoy en día, prácticamente se emplean sobre todo la cerámica y el acrílico siendo este último el de uso más frecuente.
Para valorar los materiales de confección es imprescindible resumir las propiedades, características y funciones de los dientes artificiales, y así entender las distintas ventajas e inconvenientes de los distintos materiales (1):
Funciones de los dientes artificiales
— A.1. CORTAR Y DESGARRAR (dientes anteriores) y TRITURAR (dientes posteriores), y por tanto en su conjunto la acción de MASTICAR. Puede verse disminuida o incluso disminuida si existen alteraciones en la forma o tamaño de los dientes artificiales.
— A.2. PERPETUAR LA DIMENSIÓN VERTICAL y la RELACIÓN CÉNTRICA, fundamental para la estabilidad de la prótesis.
— A.3. TRANSMISOR DE FUERZAS Y ACCIÓN ESTIMULANTE: Transmiten a los músculos y al hueso las fuerzas provocadas como consecuencia de la entrada en contacto de ambas arcadas en masticación y deglución. Por tanto es muy importante una correcta selección del material (acrílico, porcelana, metal…) y su calidad para mantener las funciones estables a lo largo del tiempo. Para su acción estimulante, es necesario que la presión sea uniforme a lo largo de todo el reborde, sin causar ulceraciones y reabsorciones indeseables (frecuentemente debidas a alineaciones incorrectas o anatomías inapropiadas).
— A.4. ESTÉTICA: Si la funcionalidad de los dientes constituye un factor esencial, no es menor la importancia del factor estético en todos los tratamientos. No conseguiremos un tratamiento completo sin una adecuada alineación, localización, tamaño, forma y color, según las características propias del paciente.
Características de los dientes artificiales
— B.1. TAMAÑO: Los dientes elegidos para la prótesis deben estar en proporción con el resto del organismo. Para ello, podemos basarnos en ciertas proporciones descritas en la literatura a lo largo de la historia, como por ejemplo las descritas por Sears, en las que relaciona el incisivo central superior con la anchura bicigomática; siendo éste 1/18 parte de la misma, o con la anchura bipupilar o la altura de la cara.
— B.2. FORMA: La armonía entre los dientes anteriores y el resto de la cara del paciente debe determinar un conjunto proporcionado y agradable, en función de las características personales, ya sean de sexo, edad, raza o facciones faciales.
— B.3. COLOR: Para valorarlo, debemos tener en cuenta las propiedades del color; matiz, saturación, brillo y translucidez. Basándonos en el color, también existe una gama de dientes amplísima, para conseguir una armonía con la cara del paciente, forma, tamaño, color de la piel, ojos o pelo, edad e incluso con la personalidad del propio paciente.
Propiedades de los dientes artificiales
— C.1. RESISTENCIA: Han de tener la suficiente resistencia para soportar las fuerzas que inciden sobre ellos y para poder transmitirlas correctamente al hueso a través de la plancha de la prótesis.
— C.2. INDEFORMABILIDAD: Para poder ejercer sus funciones básicas de triturar, cortar, perpetuar la dimensión vertical y la relación céntrica, etc., es evidente que deben ser capaces de no deformarse ante cualquier circunstancia y durante el máximo tiempo posible
— C.3. EFICACIA MASTICATORIA: Una prótesis es funcionalmente efectiva cuando su portador es capaz de masticar con ella sin experimentar ningún tipo de incomodidad. Deben tener una morfología oclusal adecuada, y deben participar todos los dientes de la prótesis en conjunto, permitiendo que los dientes anteriores corten y los posteriores trituren adecuadamente.
— C.4. ESTÉTICA: Un diente puede resultar bello y sin embargo no ser apropiado para un determinado paciente, por ello es importante tener muy en cuenta las características antes descritas de color, tamaño y forma de los dientes artificiales a la hora de realizar la selección adecuada.
— C.5. ESTABILIDAD DEL COLOR: El color debe permanecer estable durante un periodo de tiempo aceptable sin que se produzca un envejecimiento prematuro, que significará un fracaso del tratamiento.
— C.6. DIFICULTAR LA ABSORCIÓN: Esta propiedad es muy importante en los dientes artificiales, ya que si tienen una elevada porosidad, pueden absorber determinados colorantes de los alimentos, nicotina, etc., que darán tanto a la prótesis como al propio paciente un aspecto más envejecido y no tan agradable.
— C.7. DIFICULTAR LA FORMACIÓN DE PLACA BACTERIANA EN SU SUPERFICIE: Una superficie rugosa o porosa favorece la formación de la placa bacteriana, mientras que una superficie lisa y pulimentada la dificulta. Esta propiedad depende del material elegido.
— C.8. NO PRODUCIR OLORES: La mayoría de los materiales empleados hoy en día para la fabricación de los dientes, no producen olor. Sin embargo, en ocasiones pueden aparecer olores desagradables generados por la descomposición de la materia orgánica incluida en la constitución de los dientes o por la porosidad existente en piezas de baja calidad capaces de acumular en su superficie elementos que, por sí mismos o como consecuencia de su descomposición, pueden producir olores indeseables.
— C.9. BIOCOMPATIBILIDAD: El material empleado en la fabricación de los dientes artificiales, no debe ser tóxico ni irritante.
— C.10. FÁCIL MANIPULACIÓN: Deben permitir su fácil y cómoda manipulación tanto por el técnico de laboratorio como por el clínico.
— C.12. COSTO: Naturalmente, el precio es un factor más a considerar, pero resulta de interés subrayar que los dientes artificiales al ser fabricados en serie no tienen un elevado coste. Aun utilizando los más caros del mercado no repercuten excesivamente en el precio final del tratamiento (aproximadamente suele ser de un 5% a un 10% del total).
Hasta la fecha, los materiales de elección en cuanto a la confección de dientes artificiales, son sin duda la porcelana y el acrílico. En cuanto a la capacidad de corte, ambos materiales poseen las mismas capacidades, pero en cuanto a la capacidad de trituración, eficacia masticatoria, perpetuar la dimensión vertical y la relación céntrica (debido a que las modificaciones que se realizan en las caras oclusales para mejorar su funcionalidad), su acción estimuladora de la musculatura y tejidos blandos, estética, resistencia, indeformabilidad, estabilidad cromática, no favorecer la absorción ni favorecer la formación de placa bacteriana, la producción de olores, confortabilidad y biocompatibilidad la porcelana ha presentado mejores propiedades frente al acrílico (11, 13). Pero es su tendencia a la fractura y fisuras y su difícil manejo y su elevado coste, lo que ha hecho a lo largo de la historia que fuese desmarcada por el acrílico y éste fuese sin duda el material de elección para la confección de dientes artificiales. Hoy en día su uso sólo está justificado en casos en los que se requiera mucha estética, o en pacientes con bocas muy cromáticas y por tanto con mucha tendencia a las tinciones. También en casos en que se pretenda conservar la dimensión vertical a largo plazo, ya que la abrasión en los dientes de acrílico es diez veces mayor que en los de porcelana (14, 15). Esta elección supondrá elevar el tiempo de tratamiento (muchas casas comerciales no sirven los dientes de porcelana con tanta rapidez) y el coste final del mismo.
La tendencia ha sido mejorar las propiedades de las resinas acril-vinílicas, buscando mejorar su estética, resistencia al desgaste y longevidad. Para ello se han realizado resinas mejoradas, con estructuras trenzadas. Pero la reciente aparición de los dientes de composite nanohíbrido (Figura 1) podría, mejorar las propiedades de resistencia al desgaste, estabilidad cromática y estética de los materiales actuales. Esto se debe a la estructura de su composición (17):
Así, la confección de restauraciones funcionales, estéticas y duraderas se ha simplificado con la introducción de los materiales a base de resinas. El último avance tecnológico en relación a las resinas de composites consiste en el desarrollo de composites nanohíbridos.
Los actuales composites nanohíbridos permiten optimizar la estética, la resistencia y durabilidad, principales principios para incrementar la longevidad de las restauraciones.
Los sistemas de restauración de composites nanohíbridos nos permiten por su estructura y composición obtener una gran translucidez, excelente pulido; sin perder las propiedades de resistencia a la abrasión y otras propiedades físicas que también comparten con los composites híbridos.
A través de diferentes métodos químicos o físicos de tecnología nanomolecular se obtienen materiales dentales funcionales con una estructura molecular con un rango de 0,1 a 100 nanómetros.
Se han desarrollado dos tipos de rellenos: partículas de nanorrellenos y agrupaciones de partículas (conglomerados de nanopartículas); que combinados en la matriz resinosa en la correctas proporciones permite obtener una amplia gama de composites nanohíbridos con unas óptimas propiedades; adquiriendo las mejores propiedades de ambos composites (microrrelleno/macrorrelleno): baja contracción, bajo desgaste, pulido excelente, rápido y sencillo, consiguiendo un alto brillo y translucidez (Figura 2) con alta resistencia, dejando una superficie que evite la pigmentación y retención de placa bacteriana (12).
Tras revisión bibliográfica sobre los dientes artificiales, podemos concluir que los aspectos de mayor interés son sin duda su resistencia al desgaste, y su estética, en concreto el color y sus formas y contornos. Por ello se ha realizado un protocolo clínico, experimental, que se lleva a cabo en el Departamento de Prótesis de la Universidad Complutense de Madrid. El objeto de dicho estudio será evaluar el comportamiento de los dientes de resina convencionales frente a los dientes de composite nanohíbrido en cuanto a su resistencia a la abrasión, estabilidad cromática y realizar un análisis estético subjetivo en relación al montaje de dientes.
Objetivos
• Analizar las supuestas y teóricas ventajas de los nuevos materiales para la confección de dientes artificiales, en concreto de composite nanohíbrido.
• Desarrollar un protocolo de estudio in vivo, en el cual se pretende evaluar la resistencia al desgaste/abrasión, estabilidad cromática y análisis estético, como propiedades destacadas en la literatura sobre los dientes artificiales.
Protocolo de estudio
Se han seleccionado 10 pacientes (desdentados totales sanos, colaboradores con compromiso de participación voluntaria en el estudio) a los cuales se les tratará con prótesis completas montadas con ambos tipos de dientes, es decir, se realizarán 20 juegos de prótesis completas, 10 con dientes convencionales y otros 10 con dientes de composite nanohíbrido (Modelo Phonares, de la casa Ivoclar-Vivadent) que utilizarán los pacientes cambiando su uso por periodos de tres meses hasta completar un periodo de 6 meses de uso de cada juegos de prótesis completas, siendo necesario en total 12 meses de estudio .
Dicho estudio está financiado vía artículo 83, por ivoclar-vivadent, fabricantes del producto, que han solicitado su análisis clínico.
Abrasión
Evaluación del desgaste in vivo
En la mayoría de los estudios revisados, las conclusiones en cuanto al desgaste suelen ser unánimes (11,13-16). Un desgaste excesivo puede producir pérdida de la dimensión vertical, pérdida de la eficacia masticatoria, relaciones defectuosas entre los dientes y fatiga de los músculos masticatorios (Ghazal, M. y col.).
Una de las propiedades físicas más importantes de los dientes artificiales utilizados para la rehabilitación de pacientes edéntulos es la resistencia al desgaste y la capacidad de éstos de mantener una relacion oclusal estable a través del tiempo. En el pasado los materiales más utilizados eran la porcelana y la resina acrílica.
Los dientes de resina presentan mayor grado de desgaste, además de su mayor pigmentación y absorción de olores con respecto a la porcelana. Sin embargo, es más sencillo el ajuste oclusal, las prótesis producen menos trauma en el reborde oclusal en presencia de maloclusiones y es significativo el menor coste con respecto a los de porcelana.
El problema del desgaste de los dientes de resina tiene una importante significación clínica. Los dientes posteriores sufren más desgaste que los anteriores, causando interferencias oclusales y disminución de la dimensión vertical (15) .
Para cuantificar el grado de desgaste de los materiales utilizados en la fabricación de dientes artificiales se han utilizado diversos métodos, realizando estudios in vitro e in vivo.
Diversos métodos in vitro se han utilizado para reproducir los patrones de desgaste de la masticación humana, entre ellos simuladores de masticación humana (Facultad de Odontología de la Unam, México), bloques de resinas y composites inyectados en moldes a los que se les realizan diversos desgastes con discos de papel, materiales abrasivos, pastas de pulir, grabado ácido, inmersión en soluciones con pH y temperatura similares a la saliva humana: todo ello con la finalidad de simular el desgaste en la cavidad bucal.
Con respecto al desgaste in vivo (14) este está relacionado a los patrones de masticación del paciente, la fuerza ejercida por ellos, los periodos de uso de las prótesis, los hábitos dietéticos y otros factores.
En este estudio hemos considerado la ventaja de realizarlo in vivo y no in vitro, ya que al realizarse en el mismo paciente dos juegos de prótesis con dientes convencionales y con Phonares, en cada sujeto se repetirían los parámetros de desgaste, permitiendo la comparación del desgaste de los diferentes dientes en un mismo sujeto, y realizando luego los análisis estadísticos que permitan cuantificar las diferencias en el desgaste intrasujetos y de los materiales en sí mismos.
Existen diferentes métodos para medir el desgaste de los materiales dentales, cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas que hemos evaluado a la hora de determinar el más apropiado para nuestro estudio.
En los 70 se utilizaban indicadores y esferas de metal incluidas en las resinas para medir el desgaste en las superficies. Este método fue seguido por la espectrofotogrametría: consiste en la obtención de imágenes 3D a partir de la combinación de imágenes en 2 dimensiones, muy utilizado antes del desarrollo de los escáner.
En los 80, también se ha utilizado el microscopio reflejo a diversos aumentos para la medición del desgaste.
Actualmente uno de los métodos más utilizados es el escaneado de modelos confeccionados a partir de impresiones de las superficies a evaluar. Esto permite la obtención de imágenes 3D que pueden procesarse y analizarse con un software que analiza las imágenes y cuantifica el desgaste de las superficies de los dientes, pudiendo analizarse cualquier tipo de material. La desventaja de este método es que no puede realizarse directamente sobre el espécimen a analizar, ya que se necesitan realizar impresiones y modelos de escayola sobre los que se realiza el escaneado. Esto aumenta las posibilidades de incorporar errores en las mediciones obtenidas por los cambios dimensionales de los materiales de impresión y de vaciado de los modelos, además de los inherentes a la técnica de confección de los mismos. Estos errores hacen que se pierdan muchos datos, ya que se deben descartar modelos defectuosos. Agregado a estos inconvenientes de la técnica, está el coste económico elevado, que condiciona la cantidad de muestras que se puedan escanear.
En este estudio proponemos realizar un método ya utilizado en la UCM en tesis doctorales, que consiste en analizar imágenes 2D de los perfiles de los dientes seleccionados, a través de un programa específico para diseños, geometría, y gráficos utilizado ampliamente en arquitectura e ingeniería llamado Auto-CAD.
Para ello, una vez realizados los dos juegos de prótesis completas en cada paciente y terminados los ajustes de oclusión (se dará un patrón de oclusión balanceada), se comenzará a realizar el test de evaluación de desgaste in vivo (4).
Se obtendrá de la mufla un modelo maestro para cada pareja de prótesis superiores e inferiores, o sea que tendremos dos modelos por paciente.
Una vez logrado este parámetro de referencia semejante en todos los modelos que se confeccionen se tomarán fotografías de los 8 dientes seleccionados (16, 14, 23, 26, 47, 42, 35 y 37), antes de la inserción en boca, repitiendo este procedimiento en los otros 2 periodos de evaluación obteniéndose así perfiles a los 0, 3 y 6 meses. Se utilizará una cámara de fotografía digital Canon (modelo EOS 10D) a 6 aumentos (máximo aumento) con una distancia de enfoque de 0,31mm, apertura de diafragma: f 32 y escala: 1,6:1.
Estos registros fotográficos se realizarían respetando las mismas condiciones y parámetros en los períodos anteriormente mencionados: tras la inserción en boca, a los 3 meses, y 6 meses, de uso de cada juegos de prótesis); siendo necesarios, como mencionamos anteriormente 12 meses como mínimo para el registro de los mismos.
Se procederá a registrar el perfil de las superficies oclusales de los dientes seleccionados.
Para ello, analizaremos las imágenes obtenidas empleando el programa Auto-CAD utilizado para diseños, geometría, y gráficos.
Para explicar el método debemos hacer una breve introducción sobre el uso de este programa para analizar las imágenes.
Existen dos categorías principales de imágenes:
1. Imágenes de mapa de bits : son imágenes pixeladas, es decir que están formadas por un conjunto de puntos (píxeles) contenidos en una tabla.
2. Imágenes vectoriales: son representaciones de entidades geométricas (líneas, arcos, círculos). Están representadas por fórmulas matemáticas (un círculo está definido por un centro y un radio). El procesador «traducirá» estas formas en información que la tarjeta gráfica del ordenador pueda interpretar.
Lo que nos permite este software, es trazar un arco determinado por tres puntos (cuya longitud es igual, variando solamente su concavidad-convexidad), que se copian y superponen en las sucesivas imágenes recogidas (en concreto al perfil descrito por su cúspide) de cada unidad, para no interferir en el arco (Figura 3). De tal forma que cada cúspide (sea o no control) y sus tres registros, mediante este programa informático, nos ofrece el valor del radio, que describe ese arco.
Si la muestra sufre desgaste, los valores de los sucesivos radios serán cada vez mayores, puesto que cuanto más plano es un arco, mayor es el radio que lo describe. Se recogerán un total de 480 perfiles fotográficos: 8 dientes seleccionados multiplicados por 2 juegos de completas multiplicado por 10 pacientes por 3 momentos de evaluación. Estos datos obtenidos se volcarán en plantillas de cálculo (cada paciente tendrá una plantilla para volcar las mediciones en cada momento que se evalúe).
Los perfiles y trazados serán realizados por un arquitecto especializado en software para arquitectura, que tampoco conocerá qué tipo de dientes se evaluará en cada caso.
Los dientes que se van a evaluar son la pieza número 16,14,23,26,47,42,35 y 37.
Estabilidad cromática
Todos los autores coinciden en que el color es el aspecto de la estética más valorado y de mayor importancia tanto para los pacientes como para los clínicos, ante cualquier tratamiento dental, muchas veces por encima de la propia funcionalidad del tratamiento (6). Por ello, uno de los objetivos del estudio será analizar las modificaciones cromáticas que pudieran presentarse a lo largo del uso de las prótesis en distintos períodos del estudio en ambos tipos de dientes, para ello se realizarán mediciones/tomas de color en los momentos 0 m y 6 m de ambas prótesis A (dientes artificiales convencionales) y B (dientes de composite nanohíbrido).
En las últimas publicaciones sobre el tema, se concluye que el método convencional de toma de color por parte del clínico mediante una guía de color, es un método poco fiable debido a su subjetividad, y por ser un método no reproducible. El desarrollo de nuevos dispositivos de medida, como los espectrofotómetros están en pleno auge y su uso es cada vez más cotidiano por parte de los clínicos y técnicos, como método de comunicación entre ambos, fiable, reproducible independientemente del operador y totalmente objetivo.
Por tanto, para el estudio de la estabilidad cromática se utilizará un espectrofotómetro VITA Easyshade Compact de la casa VITA (aparato destacado en varios estudios por su fiabilidad), siguiendo las instrucciones del fabricante (Imagen 1). Las mediciones serán realizadas en un gabinete habilitado para la toma de color, equipado con luz neutra, mediante lámparas equipadas con luz corregida, que proporcionan una luz con temperatura parecida a la luz natural de medio día (entre 5.500 y 6.500 ºK).
Se registrarán mediciones en modo “punto del diente” (es decir, color global del diente) y en modo “zona dental” (es decir, tomando el color en la zona cervical, central e incisal del diente), en valores de la guía Vita-Classic. También se estudiarán las modificaciones en la composición del color (claridad, intensidad y tonalidad), tomando como referencia los valores iniciales de los siguientes dientes artificiales: 11, 13 y 33.
Análisis estético
La estética de nuestros tratamientos no sólo se limita al diente de manera aislada sino a su integración estética global en el marco de la sonrisa, la cara y las características individuales de cada paciente (Magne, P. y cols). Por ello es importante personalizar los montajes, efectuando una adecuada selección de los dientes artificiales, la cual debe realizarse siempre en función de las características faciales individuales de cada paciente, teniendo en cuenta su edad, sexo (en mujeres se tiende a líneas más estrechas y redondeadas, sobre todo en incisivos laterales y en los varones más cuadradas), raza, color de piel y ojos, etc. (8,9). En el mercado encontraremos distintas formas (Figura 4) triangulares, ovoides o cuadradas de los dientes artificiales, acordes con distintos patrones faciales.
La mayor variedad de formas y colores que presentan los nuevos dientes de composite nanohíbrido, podría facilitar los montajes aún más personalizados, aumentando la estética global.
Para el análisis estético, se ha revisado bibliografía sobre el tema (7,8,9), concluyendo la mayoría de los autores en el que el color y las formas son sin duda el factor estético que más afecta a la estética de nuestras prótesis, según encuestas realizadas tanto a clínicos, técnicos y a los propios pacientes. Los factores estéticos relacionados con los dientes en sonrisa que se incluirán en el estudio, aunque varían según la bibliografía consultada, pueden resumirse en: dimensiones relativas del diente, configuración del borde incisal, rasgos básicos de la forma, caracterización, textura superficial y color.
Todos los análisis estéticos consultados, se han realizado mediante fotografías extraorales y posteriormente han sido valoradas mediante cuestionarios/encuestas (5,10,18). Por ello, para el estudio de los nuevos dientes artificiales se procederá a la confección de un álbum fotográfico de cada paciente, formado por 5 fotografías (1 extraoral, 1 sonrisa sonrisa frontal y 2 laterales y 1 del tercio inferior con ambas prótesis A y B, en dos momentos del estudio, a los 0 m y 6 m. Todas las fotografías serán realizadas con una cámara fotográfica digital reflex, modelo Canon EOS 400D, con parámetros fijos premarcados y siempre en las mismas condiciones, es decir; se realizarán siempre con el mismo fondo negro, objetivo macro de 100 mm, en las mismas posiciones faciales (para lo cual se empleará un cefalostato) y las mismas posiciones y distancias del operador.
Cada uno de los 10 álbumes completos se someterá a un TEST PANEL (19), compuesto por 2 paneles; el primero estará formado por 3 técnicos de laboratorio y el segundo por 3 clínicos. Ambos paneles responderán a un protocolo con preguntas y respuestas sencillas, sometido a un ensayo de doble ciego. Dicho protocolo valorará los siguientes parámetros estéticos relativos a los dientes: dimensiones del diente, configuración del borde incisal, rasgos básicos de la forma, caracterización, textura superficial y color, y si los dientes artificiales y montajes son adecuados en función de la edad y el sexo, así como la línea de sonrisa, soporte de labio y mejillas, y dimensión vertical, comparando ambos montajes, en cada paciente y en cada momento del estudio; 0 m/6 m. Valorando del 0 al 1 (siendo el 0 malo, el 1 aceptable y el 2 bueno)
Asimismo se registrarán todos los posibles accidentes, fisuras y fracturas que puedan aparecer a lo largo del periodo de estudio.
También se realizará una encuesta a los propios pacientes, para que sean ellos mismos los que valoren y evalúen la estética de sus prótesis. Se ha publicado poca información acerca de las distintas percepciones de los pacientes sobre su propio aspecto dental. La técnica más destacada para ello, y por tanto la que se empleará en el estudio, es la utilización de una escala analógica visual de 10 puntos (VAS/EVA), la cual también se empleará en el cuestionario propuesto a los dos paneles (clínicos y técnicos). Es una escala comúnmente empleada en el campo de la medicina como herramienta para ayudar a los pacientes a evaluar ciertas sensaciones, por ejemplo el dolor.
Es un método sencillo, en el cual el paciente marca sobre una escala milimetrada la sensación de la estética de su prótesis, en una escala del 1 al 10, siendo el 1 no me gusta en absoluto y el 10 estoy muy satisfecho con el resultado estético, tal y como se explica en el diagrama posterior:
En resumen
Los dientes de composite nanohíbrido pueden aportar mejoras, en cuanto a las propiedades de resistencia a la abrasión, estabilidad cromática estética global de la prótesis, debido a las propiedades mecánicas y ópticas que poseen. Por ello se presenta dicho protocolo mediante el cual pretendemos analizar “in vivo” el comportamiento de los dientes de composite nanohíbrido en relación a la abrasión, estabilidad cromática y resultado estético en comparación con los dientes convencionales de resina acril-vinílicas.
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