Contrastada experiencia clínica, a largo plazo, en el uso del agregado trióxido mineral en pulpotomías de dientes temporales

Dra. Myriam Maroto Edo Profesora Asociada. Miembro del Equipo investigador del Programa de Atención dontológica a Pacientes en Edad Infantil. Departamento de Estomatología IV, UCM Profa. Dra. Elena Barbería Leache catedrática. Directora del Equipo investigador del Programa de Atención Odontológica a Pacientes en Edad Infantil. Departamento de Estomatología IV, UCM Prof. Dr. Vicente Vera González Profesor Titular, Departamento de Estomatología I,UCM
Dra. Lily Salazar Velásquez Colaboradora del Equipo investigador del Programa de Atención Odontológica a Pacientes en Edad Infantil. Departamento de Estomatología IV, UCM Madrid.

Correspondencia
Profa. Dra. Elena Barbería Leache Departamento de Estomatología IV Facultad de Odontología Universidad Complutense de Madrid. Plaza de Ramón y Cajal, s/n 28040 Madrid

Resumen

La pulpotomía es el tratamiento pulpar más frecuentemente realizado en molares temporales. El medicamento más empleado desde hace más de cien años para este tratamiento es el formocresol. Sin embargo, la aplicación de esta sustancia es controvertida ya que se ha demostrado que es un producto tóxico a nivel local y a nivel sistémico. Por ello se han investigado otros materiales sin hallar todavía ninguno que supere su rango de éxito a largo plazo.

El Agregado Trióxido Mineral (MTA) es un material que por sus características de biocompatibilidad y sellado se emplea desde hace más de diez años en tratamientos pulpares de dientes permanentes jóvenes con éxito. Por ello, decidimos emplear este producto para sustituir al Formocresol en pulpotomías de molares temporales. En este artículo se muestran la técnica y los resultados a corto y largo plazo del empleo de MTA gris y blanco en pulpotomías de molares temporales. Los hallazgos muestran un nivel de éxito tanto clínico como radiográfico del cien por cien, así como la detección de formación de neodentina en los conductos pulpares.

Introducción

La pulpotomía en dientes temporales es el tratamiento indicado en los casos en los que el proceso de caries provoca inflamación pulpar limitada a la pulpa coronal sin afectación de la pulpa radicular. El objetivo de este procedimiento clínico es la conservación de la vitalidad de la pulpa radicular del diente pulpotomizado, manteniendo así el diente asintomático para que cumpla sus funciones de masticación, estética, fonación y mantenimiento del espacio hasta el momento de su exfoliación fisiológica (1-3).

A pesar de la evolución en los métodos preventivos para la mejora de la salud oral en la población infantil, la caries sigue siendo una enfermedad con una alta prevalencia. En la dentición temporal la susceptibilidad a la desmineralización, que es mayor que la de los dientes permanentes (4), y el menor grosor del esmalte, provocan que la progresión de la caries sea muy rápida (4-6). Por ello, resulta necesario en muchos casos realizar un tratamiento pulpar con el fin de conservar el diente temporal afectado.

El formocresol es el medicamento más empleado en el tratamiento de pulpotomía en dientes temporales y, todavía, es aceptado por la American Academy of Pediatric Dentistry (7). Sin embargo, desde hace años existe una seria preocupación por parte de los profesionales con respecto a su uso ya que se ha demostrado que posee una elevada toxicidad. En efecto, múltiples estudios han concluido que, debido a su potencial cáustico, puede provocar lesiones en los tejidos blandos con los que entra en contacto. Además, durante el tratamiento de pulpotomía, el formocresol provoca inflamación y necrosis en mayor o menor grado de la pulpa radicular pudiendo afectar también al tejido periodontal y a los dientes permanentes subyacentes (8-15). Por otro lado, investigaciones en animales han mostrado que el formocresol puede presentar toxicidad sistémica provocando daños renales y hepáticos y que presenta cierto potencial mutagénico y carcinogénico (8, 11-13, 15).

Por todo ello, se han llevado a cabo numerosos estudios investigando otros productos que pudieran ofrecer una alternativa al uso del formocresol en el tratamiento de pulpotomía en dientes temporales. Hay muchos estudios utilizando glutaraldehído, óxido de cinc-eugenol, sulfato férrico, hidróxido de calcio, hueso liofilizado, proteínas óseas morfogenéticas, electrocirugía o láser; y todos estos fármacos y/o técnicas han mostrado buenos resultados a corto plazo pero ninguno de ellos supera, a largo plazo, el rango de éxito ni la facilidad de uso del formocresol por lo que no se han aceptado como una mejor alternativa (13, 14, 16-21).

El Agregado Trióxido Mineral

El MTA es un producto aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) como material para terapia pulpar en humanos y es comercializado en España con el nombre de ProRoot® (Dentsply-Maillefer) (22, 23). Numerosos estudios, tanto in vitro como clínicos, han mostrado que el MTA posee múltiples propiedades: un pH alcalino, una buena biocompatibilidad, una elevada capacidad de sellado y la capacidad de fraguar en presencia de humedad. Se ha demostrado también que el MTA induce la formación de tejidos duros como hueso, cemento y dentina. Por todas estas características, una de sus principales propiedades es la capacidad de sellar cualquier posible comunicación entre la pulpa y el medio externo (23-28). Las indicaciones de uso del MTA incluyen principalmente su uso en dientes permanentes: reparación de perforaciones y lesiones de furca, recubrimientos pulpares, apicoformación y cierre apical (25, 27, 28). En nuestro equipo de investigación hemos podido comprobar la reacción biológica favorable a la aplicación del MTA en estas indicaciones (27). Inicialmente, sólo existía una forma comercial del MTA, pero durante los últimos años los fabricantes comercializaron el MTA blanco debido a los problemas de tinciones y oscurecimiento dental que producía el MTA gris. Las investigaciones acerca de esta nueva forma son todavía escasas pero han mostrado que la composición tiene algunas diferencias con respecto al MTA gris (29, 30), pero la biocompatibilidad sigue siendo muy alta (31-33). En cuanto a las propiedades y los resultados de su aplicación in vitro e in vivo existe cierta controversia ya que algunos autores no han encontrado diferencias entre los dos tipos de MTA (34-37), pero otros han hallado mejores resultados con el MTA gris que con el blanco (29, 38).

El Agregado Trióxido Mineral en Pulpotomías de Molares temporales

A pesar de que desde los primeros trabajos el MTA se mostró muy útil en dentición permanente, la aplicación de este producto al tratamiento en pulpotomías de dientes temporales no se contemplaba. Sin embargo, del estudio de las características del producto y de nuestros resultados en dientes permanentes jóvenes (27), dedujimos su aplicabilidad al tratamiento en los molares temporales y su utilidad como alternativa al formocresol en las indicaciones de pulpotomía por afectación de la pulpa cameral, iniciando los estudios en 1998 (39-42).

Posteriormente otros investigadores han investigado también la utilidad del MTA para los tratamientos en dientes temporales. En esta línea, Eidelman et al. (43) compararon los efectos del MTA aplicados en pulpotomías de 17 molares temporales con los del formocresol aplicado en 15 molares durante un tiempo máximo de 30 meses. El éxito clínico y radiográfico del uso del MTA fue también del cien por cien, superando el 93,4 por cien hallado en el grupo del formocresol (43). Asimismo, Agamy et al (29) demostraron en un estudio clínico de 12 meses mejores resultados, con diferencias estadísticamente significativas, del MTA en 24 molares temporales con respecto al formocresol aplicado en otros 24 molares temporales (29). En todos estos estudios se ha demostrado además que el MTA ha inducido claramente la formación de dentina por parte de la pulpa radicular, tanto en forma de puentes dentinarios entre el MTA y el tejido pulpar remanente, como en estenosis de los conductos, concluyéndose que este hecho demuestra la vitalidad de la pulpa radicular y por tanto el éxito alcanzado en cuanto a los objetivos de las pulpotomías.

Teniendo en cuenta los resultados favorables obtenidos con el uso de MTA en pulpotomías de molares temporales, y considerando la importancia que tiene actualmente el hallar un producto biocompatible y no tóxico que pueda representar una buena alternativa al uso del formocresol en estos tratamientos, nosotros iniciamos el estudio de este preparado sobre molares temporales con los objetivos que se exponen a continuación:
— Evaluar a largo plazo si el MTA aplicado en el tratamiento de pulpotomía de molares temporales produce algún tipo de patología en los molares tratados o en los tejidos circundantes.
— Evaluar la formación de dentina reparativa en los conductos radiculares a largo plazo.
— Valorar si existen consecuencias patológicas en los premolares erupcionados después de la aplicación de MTA en los molares temporales correspondientes, una vez que estos se han exfoliado fisiológicamente.

Material y método Muestra

La muestra fue seleccionada del banco de pacientes del Programa de Atención Odontológica Integral a Pacientes en Edad Infantil, dirigido por la profesora doctora Elena Barbería Leache, en la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid.

Los criterios de inclusión fueron:
1. Molares temporales con caries extensa y afectación irreversible de la pulpa cameral subsidiarios de tratamiento de pulpotomía.

2. Molares temporales que pudieran ser restaurados con corona metálica preformada.

3. Molares temporales con la mitad o más de la longitud radicular.

Los criterios de exclusión fueron:
1. Molares temporales de pacientes con patologías sistémicas o que estuvieran bajo tratamiento farmacológico.

2. Molares temporales que presentaran signos o síntomas clínicos de degeneración de la pulpa radicular como absceso, fístula, aumento de la movilidad, o dolor.

3. Molares temporales que presentaran signos radiológicos de degeneración de la pulpa radicular como reabsorción inflamatoria interna o externa, lesión de furca o aumento patológico del espacio periodontal.

4. Molares temporales que hubieran sido tratados previamente.

Siguiendo estos criterios, se seleccionaron primeros y segundos molares temporales tanto superiores como inferiores, en los cuales se realizó el tratamiento de pulpotomía con MTA como se explica más adelante. La distribución de los molares seleccionados se muestra en las Tablas 1 y 2.

Es importante destacar que al inicio de nuestras investigaciones sólo pudimos estudiar el MTA gris por ser el único existente en el mercado, pero recientemente hemos podido completar el método de trabajo empleando en parte de la muestra MTA blanco.

Figura 2. Imagen radiográfica de un segundo molar inferior derecho temporal 12 meses después del tratamiento de pulpotomía con MTA gris. Existe una imagen radiopaca en los conductos mesial y distal correspondiente a la presencia de puentes dentinarios en el lugar de la amputación pulpar

Método

La técnica de tratamiento aplicado en cada molar seleccionado fue la siguiente:
1. Anestesia y aislamiento completo mediante dique de goma.

2. Tallado de la corona mediante instrumento rotatorio de alta velocidad y fresa 169L y selección de la corona preformada (Figuras 1a y 1b).

3. Eliminación del tejido cariado con instrumento rotatorio de baja velocidad y fresas redondas (Figuras 1c y 1d).

4. Eliminación del techo de la cámara pulpar y remoción de la pulpa cameral mediante instrumento rotatorio de baja velocidad y fresa redonda (Figuras 1e, 1f y 1g).

5. Control de la hemorragia con algodón y comprobación de la integridad del suelo de la cámara pulpar (Figuras 1h y 1i).

6. Mezcla del MTA con agua destilada en loseta de vidrio siguiendo las instrucciones del fabricante.

7. Transporte del material a la cámara pulpar mediante un porta-amalgama (Figuras 1j).

8. Adaptación del material a la cámara pulpar mediante ligera presión con una bolita de algodón húmeda (Figuras 1k y 1l).

9. Sellado de la cámara pulpar con cemento de vidrio ionómero fotopolimerizable (Vitrebond® 3M-Espe) (Figuras 1m y 1n).

10. Adaptación y cementado de la corona metálica preformada seleccionada con cemento de vidrio ionómero autopolimerizable (Ketac-Cem® 3M-Espe) y limpieza del contorno (Figura 1o).

Las revisiones periódicas de cada molar tratado se llevaron a cabo cada 6 meses mediante control clínico y radiográfico.

En cuanto a los criterios de éxito o fracaso se estableció que el resultado se contabilizaría como fracaso en el caso de hallar uno o más de estos signos clínicos: absceso, fístula, movilidad patológica; o uno o más de los siguientes signos radiográficos: reabsorción inflamatoria externa o interna, lesión de furca o alteración patológica del espacio periodontal.

Figura 3. Imagen radiográfica de un segundo molar inferior derecho temporal 6 meses después del tratamiento de pulpotomía con MTA blanco. Existe una estenosis completa de los conductos pulpares radiculares

Resultados

Nuestros estudios acerca del tratamiento de pulpotomía con MTA en molares temporales han mostrado una serie de resultados destacables.

En primer lugar, el éxito clínico y radiográfico tras la aplicación durante tres años de MTA gris en molares temporales es del cien por cien ya que ninguno de los molares tratados mostró signos ni clínicos ni radiográficos de degeneración pulpar. Por otro lado, el MTA blanco, aunque sólo ha sido hasta ahora estudiado a 6 meses ha mostrado un éxito clínico del cien por cien y, aunque el éxito radiográfico ha sido también del cien por cien, se ha detectado una imagen radiográfica de inicio de reabsorción pulpar interna cuyo control es necesario a posteriori.

Además, este estudio nos ha permitido detectar la formación de neodentina en los conductos pulpares en forma de puentes dentinarios (Figura 2) y de estenosis pulpar (Figura 3). Es importante destacar que decidimos realizar el recuento de estas imágenes únicamente en los molares inferiores ya que detectar estas formaciones en los molares superiores puede inducir a errores de lectura debido a la superposición de las tres raíces de los molares superiores. Los resultados se muestran en las Tablas 1, 2, 3 y 4.

Discusión

Puesto que la pulpotomía es el tratamiento pulpar más frecuentemente realizado en dientes temporales, y dadas las características tóxicas demostradas en el formocresol, resulta importante hallar un material que pueda sustituir a éste en estos tratamientos. Este material debería permitir un rango de éxito clínico y radiográfico igual o superior al mostrado con la aplicación de formocresol y sobre todo debería ser más biocompatible y no tóxico. Puesto que el Agregado Trióxido Mineral es un material que se ha demostrado biocompatible y que permite obtener buenos resultados en tratamientos pulpares de dientes permanentes, se decidió emplear este producto en pulpotomías de molares temporales, comenzando esta investigación cuando todavía no existía ninguna publicación al respecto. Durante los últimos años es cuando han comenzado a aparecer diversas investigaciones al respecto (29, 43, 44).

En cuanto al método de estudio empleado en este trabajo cabe destacar que tanto los criterios de selección de la muestra como la técnica de tratamiento y los períodos de revisiones son muy similares a los empleados en otros estudios anteriores con formocresol como material de pulpotomía (12-20), lo que nos permite comparar los resultados. En concreto, aunque actualmente existen pocos estudios clínicos en humanos acerca de la aplicación del MTA en pulpotomías de dientes temporales, el método empleado en éstos es similar, aunque en la presente investigación tanto el tamaño muestral como el tiempo de estudio son mayores. En efecto, Eidelman et al. (43) estudiaron la aplicación de MTA en 17 molares temporales durante un tiempo máximo de 30 meses, y Agamy et al (29) lo hicieron en 24 molares temporales en un estudio clínico de 12 meses, mientras que en nuestro estudio el tiempo de estudio ha sido de 36 meses En cuanto al material empleado se utilizó, inicialmente, el MTA gris ya que en el momento del comienzo de nuestra investigación no existía todavía en el mercado el MTA blanco; posteriormente incorporamos el uso del MTA blanco con el fin de comparar resultados con uno y otro material (41).

Es importante resaltar, en cuanto a la técnica, que una diferencia fundamental de nuestro estudio, con respecto a los otros publicados, ha sido el sellado con cemento de vidrio ionómero sobre el MTA. De esta forma se evitó el empleo de óxido de cinc-eugenol, debido a su capacidad de ser irritante pulpar, mientras que es el material para sellado que utilizan autores como Eidelman (43) y Agamy (29).

En cuanto a los resultados en nuestra investigación, el éxito clínico y el éxito radiográfico ha sido del cien por cien ya que ninguno de los molares tratados mostró signos de degeneración pulpar.

Estos resultados son superiores a los hallados en estudios similares en los que se realizaron pulpotomías con formocresol y se encontró un mayor índice de fracasos (12-21). Estas diferencias pueden ser explicadas por las propiedades del MTA que hacen que este material produzca una reacción de la pulpa más favorable que la provocada por el formocresol. En efecto, en la actualidad, múltiples investigaciones tanto invitro como en animales de experimentación y estudios clínicos han demostrado que el Agregado Trióxido Mineral presenta una gran biocompatibilidad con los tejidos dentales y periodontales, y que aplicado en contacto con el tejido pulpar no produce lesiones celulares sino que estimula la formación de dentina por parte de los odontoblastos (22-38). Además, se ha mostrado que el MTA tiene una gran capacidad de sellado, pudiendo así aislar la pulpa de una forma eficaz y que presenta un pH alcalino lo que le otorga capacidad antibacteriana. Esto contrasta con las reacciones producidas por el formocresol en la pulpa dental que son de inflamación y necrosis celular (12-21).

Por otro lado, a pesar de que existen en la actualidad todavía pocos estudios clínicos en humanos acerca de la aplicación del MTA en pulpotomías de dientes temporales, nuestros resultados (39-42), ya a largo plazo, coinciden con los estudios clínicos publicados hasta la fecha, mostrando mejores resultados con el MTA que con el formocresol. Así, Eidelman et al. hallaron también en su investigación clínica a corto plazo un éxito clínico y radiográfico del cien por cien superando el 93,4 por ciento hallado en el grupo del formocresol (43). También Agamy et al (29), demostraron en su estudio clínico de 12 meses, un éxito del MTA gris del cien por cien, superior al de formocresol.

Pero además en estos estudios (29-43), y en los nuestros (39-42), el MTA ha mostrado inducir la formación de dentina en los conductos pulpares de los molares tratados. Esta inducción de neodentina pone de manifiesto que se mantiene tras el tratamiento de pulpotomía con MTA la vitalidad de la pulpa radicular, sin la cual no existiría tal estimulación celular, y que por tanto se cumple uno de los objetivos del tratamiento de pulpotomía que es mantener sana la pulpa de los conductos radiculares. Es importante destacar que, al igual que el grupo de investigación de Agamy et al. (29), hemos hallado mayor y más temprana formación de neodentina tras el empleo de MTA gris en comparación con el MTA blanco. Esto muestra por tanto una reacción pulpar diferente a los dos tipos de preparado que es necesario investigar a más largo plazo.

Los autores, tras su experiencia en la aplicación y evaluación clínica e histológica del MTA para el tratamiento pulpar de molares temporales, concluyen que este material ha demostrado poseer unas características biológicas y una facilidad de manejo clínico por las que puede ser utilizado como una alternativa al formocresol en las afectaciones irreversibles de la pulpa cameral de los molares temporales, susceptibles de ser tratadas mediante pulpotomía.

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