Con frecuencia en la práctica diaria nos encontramos con restauraciones que abandonan la vía de la producción en cadena, para ocupar un lugar más “exclusivo” en la fabricación de prótesis individualizadas.
Existe una demanda de trabajos que requieren adaptarse a la dentición remanente y cuya estratificación deberá considerarse de manera minuciosa, para conseguir un resultado de mimetismo tal, que sea imposible diferenciar nuestra restauración del diente natural.
Pero no solo el color y sus características son de vital importancia, también lo es su entorno y en particular la encía .Conocer las características del material de impresión y el tipo de cubeta a utilizar en cada caso (plástico, individual de resina o metálica) es determinante para la exactitud de la impresión y para una adaptación marginal precisa, teniendo en cuenta que la medida deberá reproducir 0,5 mm por debajo del límite del tallado marginal, para adecuar de forma correcta y el perfil de emergencia. De no ser así, en la fisura creada entre el margen de la restauración y el límite de la preparación, la encía no se “acomoda” y tiende a retraerse, por no hablar de las filtraciones que pueden aparecer por un mal sellado.
Otras incidencias de la restauración que afectan al estado gingival, son el sobre contorneado e infracontorneado de las coronas. La primera, dificulta la irrigación del tejido cervical, consecuencia fatal para la encía sana. La segunda se limitará a inconvenientes estéticos.
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La restitución de la salud gingival debe llevarse a cabo en el momento de la restauración provisional, corrigiendo un margen antinatural antes de llegar al acabado final del trabajo.
Para la integración de estas restauraciones, tenemos que seguir un protocolo de trabajo que empiece por la obtención de unos modelos de estudio fiables, fundamentales para obtener informaciones tales como forma, curvaturas, estructura de superficie, así como posición de los dientes.
Una vez la encía se encuentre conformada y sana y tengamos unas buenas medidas en el laboratorio, prepararemos los modelos de manera que no individualicemos los muñones segueteando sino preparando (entre otros) el modelo definitivo de trabajo tipo “Geller”, pues de este modo podremos conservar los contornos gingivales y tener una visión global de la preparación y del perfil de emergencia.
El siguiente paso será conseguir unos registros fiables de mordida para su montaje en articulador, creación de guías y elección del material de estructura de recubrimiento así como la selección del color. Respecto a la estructura, ésta deberá ser lo más biocompatible posible y en función del color, luminosidad y translucidez de la restauración y preferencias del odontólogo y paciente, elegiremos la opción más recomendable para empezar la aplicación del recubrimiento cerámico.
Llegados a este punto, sería interesante que la toma de color fuese tomada por el técnico encargado de llevar a cabo la restauración, pues no olvidemos que nuestro objetivo es conseguir una estética personalizada, y no solo el color base es importante para conseguirlo, también lo son otros parámetros, como las características típicas del diente natural, responsables de la asimilación estética a la dentición remanente y que deberemos anotar en nuestra estratificación. De no ser así, el paciente encontrará diferencias entre la restauración y sus dientes conduciendo todos nuestros esfuerzos hacia el fracaso.
En una restauración anterior completa, la selección es más sencilla. Si por motivos de distancia entre nuestro cliente y el laboratorio no pudiésemos tomar el color nosotros, la fotografía constituye un medio auxiliar muy útil y eficaz. Para ello es preciso tomar imágenes, de tal forma que los bordes incisales del diente guía y los dientes naturales se hallen lo más cerca posible uno frente al otro. Debemos hacer tomas frontales, siendo interesantes también las laterales e incluso las del borde incisal hacia cervical y a la inversa, para hacer evidente las características de la superficie del diente.
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Asimismo, es importante llevar a cabo la elección del color en cuanto el paciente acuda a la clínica, sin que se le efectúe ningún tipo de tratamiento, ni toma de medidas anterior a la misma, puesto que a medida que el diente se seca, el esmalte pierde su transparencia progresivamente, volviéndose cada vez más blanquecino y experimentando cambios en el aspecto y textura de su superficie, confundiéndonos en la elección de las masas cerámicas elegidas.
Si bien los fabricantes de cerámica dental nos proporcionan unas guías para la elección del color, a mi entender es interesante tener “fritas” (muestras individuales de masas cerámicas cocidas).
Como ayuda en nuestra toma de color o incluso conservar modelos con estratificaciones hechas anteriormente que puedan servirnos de comparación en trabajos venideros. Para la elección de nuestras masas cromáticas es esencial conocer el comportamiento de la luz y su influencia en nuestros modelados, ya que ciertas propiedades de la misma son responsables (en combinación con ciertos materiales cerámicos) de efectos como la opalescencia o el efecto halo, por nombrar algún ejemplo.
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En cuanto a la estructura básica de las piezas, ésta no varía en función de la edad del paciente, pero hay que tener en cuenta que hábitos como comer, beber, masticar, etc., alteran cada diente de forma individual. La parte más interna del diente y capa básica del mismo está constituida por la dentina, y es la responsable del color base; puede ser más o menos gruesa y tener diferentes valores de claridad. Sobre la dentina se encuentra una capa fina y transparente (diente joven) que ocupa la totalidad de la anatomía dental y se comporta como transportador de luz, de tal manera que ésta entra a través de la capa de esmalte, incide sobre el transportador de luz sometiéndole a una refracción en forma de haces (ya que la luz se descompone al encontrarse con un objeto conteniendo todos los colores, y la suma de todos ellos es el blanco) y conduciéndola hacia la dentina en dirección inversa. Así la luz vuelve a salir influenciada cromáticamente por la dentina y la masa incisal. Podemos ver así cómo el conocimiento anatómico del diente es esencial para conseguir un buen color y manejar los efectos lumínicos de nuestras restauraciones.
La estratificación de cerámica merecería capítulo aparte, por su extensión, aunque trataré de sintetizar. Una vez hayamos diseñado nuestra estratificación y habiendo elegido las capas donde desarrollar los efectos cromáticos, procederemos al modelado (parte más artística y difícil).
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Dado que los polvos cerámicos, salvo alguna masa, son del mismo color, utilizar pigmentos para colorearlos nos ayudarán a controlar su colocación y cantidad sobre la estructura.
Por todos es sabido que si bien con la construcción mediante masas de dentina y esmalte convencionales se obtiene la misma longitud del diente antagonista, tras la cocción se produce una contracción que provoca una ligera merma de longitud, por lo que es preferible construir un poco más larga la capa de transparente que la de dentina y esmalte, de forma que tras la contracción, la longitud final sea prácticamente idéntica a la del diente en que nos basamos.
Tras la prueba de bizcocho, tratándose de incisivos, suele ser habitual hacer algún tipo de cambio para conseguir un resultado óptimo; aunque las modificaciones no siempre son viables ya que cuando existen problemas con el valor (cantidad de gris o blanco que refleja la restauración) será difícil darles solución a posteriori.
Si por el contrario el valor es correcto, no tendremos más dificultad que terminar la corona consiguiendo una microestructura adecuada a la textura del diente remanente. Para ello utilizaremos polvo de plata y diferentes fresas de diversos granos para conseguir el brillo adecuado, así como gomas, fieltros, pastas diamantadas y un glaseado convencional en el horno, que modifiquen los parámetros de la cocción a nuestra elección.
Respecto a la oclusión, es necesario optimizar las relaciones oclusales para obtener una disclusión libre de trastornos; para ello deberá basarse en cuanto a forma y función en las del diente natural (a pesar de que la superficie masticatoria de algún diente natural no presente una anatomía ideal) ya que la compleja arquitectura de la tabla oclusal ayuda a equilibrar la oclusión y a la eficacia masticatoria, tanto en restauraciones unitarias como en rehabilitaciones, lógicamente.
Por último y como reflexión personal (aun siendo conocedor de que muchos colegas piensan que este tipo de trabajos no están bien remunerados, conllevan gran dedicación y en ocasiones suponen pérdidas), he de decir que en ocasiones el interés económico se antepone a la calidad estética, primando más el precio que el resultado plástico, y no podemos olvidar que lo interesante de nuestra profesión es conseguir un total mimetismo entre nuestro trabajo y el diente natural. Así pues, para una satisfacción total tanto del paciente como del clínico y nuestra cada restauración dental además de tener un evidente fin lucrativo, debería tener una finalidad artística fundamental, que busque la excelencia y la total individualización.
Agradecimientos
Me gustaría agradecer la colaboración de los doctores Jose Luis Alegría, Javier Blanco, Carmen Iturbe y Fernando Méndez, por su complicidad y confianza. ¡Gracias!
Correspondencia:
Laboratorio Dental Antonio Cimadevilla
antoniocimadevilla@hotmail.com
