Resumen
Se realizó la rehabilitación de un paciente de 36 años, con ausencia de varias piezas dentarias; micrognatia maxilar, maloclusión clase III funcional, mordida cruzada profunda anterior y posterior bilateral, con autoestima baja. Acude a consulta para intentar resolver sus problemas estomatológicos y estéticos.
Luego de una valoración vemos que reúne los requisitos para ser implantado y cambiar la relación oclusal clase III funcional a una clase I. Para este caso se utilizó Implantes Pifer transmucosales cargados inmediatamente con provisionales superior e inferior. Con esto se logró de forma inmediata resultados satisfactorios para el paciente, tales como la autoestima y mejorar la función masticatoria.
Palabras clave
Maloclusión Clase III, implantes dentales, carga inmediata.
Abstract
This article describes a clinical case of a 36-year-old patient presenting some teeth absence, a maxilla micrognaty, malocclusion class III, depth anterior crossbite left and right. After a comprehensive examination, it was observed that the patient present the requirements to receive dental implants and the oclusal relation could be changed to a class I. Pifer implants were immediately loaded and fixed provisional prosthesis for both jaws were inserted. The aim of this article is to show that clinical success can be obtained with immediate loading of dental implants, also reestablishing masticatory function and patient"s confidence.
Key words
Malocclusion class III, dental implants, immediate loading.
Introducción
Hoy en día el tratamiento con implantes de carga inmediata está siendo muy solicitado por los pacientes, es más, ésta se preconiza por las ventajas que presenta a comparación de la carga diferida (1-3) con el fin de recuperar principalmente la funcionalidad masticatoria pero necesita de una estricta evaluación clínica (4) y ciertos factores que hay que tener en cuenta para el éxito de la carga inmediata en implantología (5). Asimismo las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas (implantes inmediatos, transmucosos y cirugía guiada), por ser novedosas y de actualidad, ofrecen adicionalmente otras ventajas como menor pérdida de nivel óseo, mejor calidad de los tejidos blandos, estética inmediata, colocación de implantes en la posición ideal (6-8),etc.
Por otro lado sabemos que la cirugía ortognática nos va a ayudar a corregir las maloclusiones esqueléticas o cuando un tratamiento de ortodoncia por sí solo no logra colocar los dientes en la posición necesaria respecto a la arcada dental o esta posición es muy forzada e inestable, pero es una opción que bien planificada y ejecutada tiene unos riesgos mínimos y es predecible (9, 10). Pero es importante diferenciar los tipos de maloclusión Clase III (dental, esquelética y funcional) (Pseudos Clase III) para de esta forma aplicar la terapéutica adecuada (11, 12).
Por todo lo mencionado anteriormente pretendemos con este caso mostrar los resultados de un paciente que presentaba una clase III y que fue rehabilitado con una clase I sin necesidad de realizar una cirugía ortognática.
Descripción del caso
Se realizó la rehabilitación de un paciente de 36 años, masculino, sin patología local o sistémica de relevancia. Al examen clínico e intraoral se observa mala higiene y salud dental, maloclusión Clase III, mordida cruzada bilateral, óptima encía adherida , ausencia de piezas dentarias: 16, 17, 23, 26, 27, 34, 35, 36, 37, 44, 45 y 46; micrognatia maxilar ocasionando maloclusión dentaria, ningún tipo de aparato removible, por lo que presenta una mordida cruzada profunda anterior y posterior bilateral, desplazamiento anterior mandibular por interferencias oclusales porque los incisivos contactan en una relación borde a borde, los incisivos superiores se encuentran retroinclinados y los inferiores están proinclinados (Figura 1).
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Al examen radiográfico: en su ortopantomografía se aprecian espacios edéntulos, obturaciones y tratamientos de endodoncias. La telerradiografía y el análisis cefalometrico nos muestra una retroinclinación de los incisivos inferiores y una mordida cruzada (Figura 2).
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Las posibilidades terapéuticas en la clase III dependerán de la edad biológica del paciente y del tipo de maloclusión. Se puede tratar el problema en las diferentes etapas de desarrollo pero las posibilidades de éxito son mucho mayores con el tratamiento precoz (11). Es por ello que un buen diagnóstico es muy importante poder diferenciar las clases III verdaderas de las falsas, las falsas maloclusiones se producen debido a un adelantamiento de la mandíbula en el cierre, la RC se modifica al encontrar alguna interferencia y para conseguir la posición de máxima intercuspidacion (PIM) la mandíbula debe realizar un desplazamiento anterior (13).
Entonces se procede a realizar una evaluación funcional: evaluar la trayectoria de cierre de relación céntrica (RC) a oclusión céntrica (OC).
La eliminación del desplazamiento OC-RC debe revelar si se trata de una maloclusión Clase I simple o de Clase III compensada. Por otra parte, un paciente sin desplazamiento en cierre es muy probable que tenga una maloclusión de Clase III verdadera (12) (Figura 3).
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Luego de realizar los exámenes clínicos, radiológicos y funcionales vemos que se trata de una maloclusión Clase III funcional (pseudo Clase III) (Figura 4) y procedemos a realizar nuestro plan de tratamiento. Se da al paciente las opciones terapéuticas para el caso: tratamiento combinado de ortodoncia y cirugía ortognatica, y tratamiento con implantes con corrección en el eje de inserción de éstos para lograr la Clase I puesto que no había una gran desproporción esquelética que impidiera la realización de esta opción de tratamiento (14). El paciente optó por el tratamiento de implantes y se procedió a realizar el plan de tratamiento.
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Inicialmente se simula sobre un articulador y modelos, la posición deseada para los implantes y las futuras prótesis provisionales mediante un encerado de diagnóstico de modo que podamos confeccionar previamente las prótesis provisionales de resina para carga inmediata que ferulizará los implantes y dientes naturales, y que ajustaremos en boca el mismo día de la cirugía (Figura 5).
Tras realizar primero un tratamiento periodontal y tratamiento antibiótico durante 7 días antes de la cirugía, se realizaron las exodoncias y legrado minucioso de las piezas 11, 12, 21, 22 y 23; y fueron repuestos en la misma sesión clínica mediante implantes de carga inmediata Pifer (Pifer System).
La colocación de los implantes (Pifer System) anteriores superiores se realizaron post-extractivamente y variando el eje de inserción hacia palatino (Figura 6) para de esta forma vestibulizar los pilares y llevarlos a una Clase I de Angle con los antagonistas inferiores.
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Los implantes inferiores (07) se colocaron transmucosalmente (Figura 7) y utilizamos la misma técnica descrita anteriormente logrando un torque de 45 Nw en todos los implantes ya que se trataba de hueso de densidad II, por lo que realizamos en varios casos la maniobra de seguridad (desenroscar el implante en su colocación media vuelta) para no producir demasiada compresión lateral y suavizar de esta forma la inserción de los implantes ya que no utilizamos macho terraja ni ensanchadores.
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Como vemos (Figura 8), la macroestructura de estos implantes de última generación nos ha permitido realizar una cirugía mínimamente invasiva y utilizamos únicamente tres fresas de diámetro 2.00, 2,20 y 2,50 para implantes de diámetro 4 y 5 mm con una conicidad apical que nos permite autorroscar el implante y de esta manera lograr una excelente estabilidad primaria sin producir una exagerada compresión que podría comprometer la osteointegracion de los implantes por isquemia ósea. La estabilidad primaria de estos se logra gracias a su amplia y separada espira minimizando la compresión ósea periimplantar lográndose un torque de 45 Nw apto para la realización de la carga inmediata que justamente realizamos en el mismo acto quirúrgico.
Luego de rebasar la prótesis provisional y pulir los excesos de acrílico en los márgenes coronarios, se cementa la prótesis de carga inmediata con Temp. Bond (Figura 09). Después de colocado se procede a la rectificación de la oclusión, paso fundamental en este tipo de rehabilitación inmediata.
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A los 8 días retiramos puntos y vemos una buena cicatrización de los tejidos periimplantarios; a las 6 semanas se comprobó el estado de los implantes observándose una buena estabilidad y consecuentemente una buena osteointegracion; luego se descementó la prótesis provisional para tomar impresiones con silicona de adición y confeccionar la prótesis ceramometálica definitiva (Figura 10).
A las 10 semanas y habiendo pasado por todas las etapas de laboratorio (prueba de metal, impresión para posicionamiento de la porcelana, prueba de bizcocho y glaseado), así como comprobar la oclusión en céntrica y que el modelo oclusal correspondiera a una función de grupo, se procedió a la cementación de la prótesis ceramo-metálica con un cemento provisional (Tipo Temp. Bond) (Figura 11). Cabe resaltar que se llevó a una clase I de Angle pero a nivel posterior izquierdo se dejó en oclusión cruzada debido al micrognatismo maxilar.
Se le dieron al paciente por escrito las instrucciones y recomendaciones pertinentes y se citó al paciente a los tres meses para un control y ajuste de la oclusión si fuese necesaria.
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Discusión
El uso de la técnica de cirugía mínimamente invasiva (Flaplees Techniques), implantes transmucosales y el diseño de este ha beneficiado y simplificado notablemente la resolución de este caso por varios motivos principales:
El diseño novedoso del implante que facilita la inserción así como la consecución de una estabilidad primaria aprovechable para realizar la carga inmediata puesto que utilizamos una secuencia mínima de 3 fresas disminuyendo el coste óseo, muy importante a la hora de hacer carga inmediata, aprovechando la mayor cantidad de hueso residual para lograr un buen anclaje ayudado por el diseño del implante (sin un diseño específico es imposible realizar de una manera sencilla, atraumática y eficaz esta técnica).
La rápida recuperación de los tejidos periimplantares así como la consecución de una mejor calidad de estos debido al exhaustivo control de fuerzas que se aplican a los implantes en su post-operatorio logrando que reciban micromovimientos (controlados) que van a estimular la formación de un hueso lamelar resistente y fuerte en un mínimo tiempo, reduciendo de esta manera los tiempos operatorios y rehabilitadores.
La facilidad del tallado intraoral de este tipo de pilares, que se asemeja al realizado para una corona en un diente natural utilizando una fresa de carburo tungsteno y abundante irrigación, para conseguir una excelente estética sin invadir el tejido conectival y por consecuencia evitar una filtración bacteriana, que a priori es un factor de riesgo para la salud de los tejidos periimplantarios (mucositis y periimplantitis) y sobre todo para mantener el nivel óseo crestal.
Se mejoró inmediatamente, entre otras cosas, la autoestima y la funcionalidad masticatoria del paciente, además de un mejor soporte y estabilidad a su aparato masticatorio
Es importante destacar que en este caso en el que realizamos carga inmediata, no se perdió ningún implante y logramos terminar la rehabilitación definitiva en 10 semanas. Actualmente revisamos al paciente cada 6 meses, hacemos radiografías de control (Ortopantomografía) y vemos un excelente estado de los tejidos óseos y blandos, y por lo tanto podemos decir que el éxito de este trabajo fue del 100% hasta el momento (12 meses).
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