Hemos visto que el uso de microimplantes en combinación con el arco recto ha posibilitado algunas maniobras y ha facilitado o hecho más predecibles otras, en tanto para ciertos casos, el tratamiento con mecánica de anclaje tradicional continúa siendo el más adecuado.
Dentro de las maniobras que hasta el momento no se pueden realizar usando el anclaje dentario, podemos citar, a manera de ejemplo, la intrusión de molares tanto superiores como inferiores y la nivelación del plano oclusal en el plano frontal. La intrusión de dientes anteriores se hace con diferentes mecánicas pero con el uso de tornillos es mucho más viable en tiempo y en cantidad. La retrusión de todo el sector anterior en casos de clases II molar completa donde el anclaje de los molares superiores es crítico puede ser perfectamente planificado, sin contratiempos, con el uso del anclaje esqueletal; es el llamado anclaje absoluto que amplía la clasificación de tipos de anclaje usados hasta el presente.
En general, el uso de microimplantes, que en un principio podría llamarse abuso ya que se lo utilizaba para todo, va quedando relegado para maniobras complejas en calidad y en cantidad y aquellas como el anclaje moderado, la intrusión leve de piezas del sector anterior, la inclinación moderada de un molar inferior, etc., son más fácilmente realizadas de la manera tradicional.
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Ahora bien, sabiendo que en determinados casos es obligatorio el uso de algún tipo de tornillo que brinde anclaje esqueletal, es importante estudiar el sistema biomecánico utilizado en busca de los dos componentes que involucran la tercera ley de Newton: la zona de acción o movimiento buscado y la zona de reacción, que en el caso de los microimplantes está representada por la resistencia del tornillo al desalojo; sin embargo, a diferencia de la mecánica tradicional, la pérdida del anclaje no sucede en el mismo sitio que el movimiento parásito o no deseado: éste aparece como un efecto novedoso y separado de la pérdida de anclaje. Como se mencionó en artículos publicados anteriormente en esta misma revista, se hace
necesario el estudio de los puntos de aplicación de las fuerzas y los centros de resistencia y rotación del sistema.
En esta oportunidad, presentaremos una mecánica de mesialización inferior bilateral con el uso de microimplantes.
Caso JS
El paciente es una mujer sin crecimiento de biotipo mesofacial con tendencia braqui, de clase I esqueletal y alveolar y clase I molar y canina que, cuando es montada en relación céntrica, cambia a una clase II molar y canina incompleta.
Los incisivos están protruidos, el apiñamiento es leve y el perfil está protruido (Figuras 1).
Se planifica hacer cuatro extracciones, retruir hasta el punto deseado atendiendo a las características del perfil y luego terminar de cerrar los espacios, mesializando los molares para concluir en una clase I molar y canina que corrija el deslizamiento céntrico (Figura 2). Y como el punto de partida es una clase II molar incompleta y el punto de llegada es una clase I molar, se propone el uso de tornillos para realizar la pérdida de anclaje inferior.
La aparatología utilizada es la de arco recto en la versión Roth, con brackets estéticos en la arcada superior y brackets metálicos autoligantes en la arcada inferior.
En la primera fase, se utilizan alambres de NiTi térmicos .014 y .018 tanto en la arcada superior como inferior y se completa en, aproximadamente, cuatro meses y medio.
La segunda fase comienza con la aplicación de alambres de NiTi térmicos de .016 x .022 que, luego de tres meses, se cambian por .019 x .025 de la misma aleación térmica. Durante estos meses, los espacios de las extracciones se comienzan a cerrar tanto por solución del apiñamiento como por retrusión por deslizamiento del sector anterior producto de la presión de los labios sobre los dientes anteriores (Figura 3).
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En este punto del tratamiento se analiza la estética del perfil y, tanto por decisión de la paciente como del profesional, se decide terminar de cerrar los espacios mesializando las piezas del sector posterior. Los espacios remanentes superiores son mucho más pequeños que los inferiores ya que aquellos fueron utilizados para disminuir el deslizamiento céntrico; el cierre de los espacios inferiores representa una mesialización bilateral de aproximadamente 4 mm por lado.
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La mesialización inferior comienza por colocar resortes de NiTi de fuerza media distal a los PM (Figura 4). La zona primaria de recepción del microimplante para mesializar molares inferiores es en el proceso alveolar, la tabla vestibular por distal de caninos y conviene, para la colocación y la maniobra de mesialización, tener consolidado el punto de contacto entre canino y premolar. Una vez logrado este contacto, se estudiará la zona de recepción mediante radiografías apicales para confirmar una separación entre raíces de 4 mm (de acuerdo con el diámetro del tornillo utilizado, en este caso 1,6 mm, más la distancia de seguridad a cada lado del tornillo, otro milímetro más, hacen un total de 3,6 mm que los redondeamos en 4 mm). Si en la radiografía observamos esta cantidad de hueso entre raíces, tenemos muy buenas posibilidades de éxito durante la maniobra de inserción.
Llegado el momento de la inserción, el sitio primario no es apto por falta de espacio, y se decide colocar el tornillo por distal del PM recientemente mesializado. Este lugar presenta ventajas y desventajas. Por una parte, es un sitio con muy buena separación entre las raíces de los dientes contiguos (premolar y primer molar) pero, por otro lado, si elegimos una posición media entre la distancia que separa las dos piezas dentarias, corremos el riesgo de no poder terminar la maniobra ya que el molar contactaría con el tornillo antes de finalizada la mesialización. En esas condiciones, se hará el intento de colocarlo lo más cercano que se pueda a la cara distal de la raíz del premolar.
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Durante la técnica quirúrgica se deberá tener en cuenta hacer una anestesia muy superficial que no elimine la sensibilidad del periodonto de la pieza en cuestión. Y, durante la inserción, la sintomatología del paciente jugará un papel fundamental para indicarnos si el tornillo quedó o no en contacto con la pieza dentaria (algunos relatan dolor o hasta la sensación del paso de una corriente eléctrica cuando se toca el periodonto) (Figuras 5).
El trabajo es simétrico, es decir, igual para el lado derecho que para el izquierdo y, a fines de sintetizar la explicación del trabajo mecánico, se hará el desarrollo para el lado derecho sabiendo que será idéntico para el otro lado.
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Como puede verse, la tracción hacia delante del primer molar se realizará por anclaje directo (el elemento elástico tracciona al molar directamente desde el microimplante). El punto de aplicación de la fuerza está a nivel del hook del tubo del molar y el centro de resistencia se encuentra por debajo y entre la furcación de las raíces (Figura 6).
Sabemos que cualquier fuerza aplicada por fuera del centro de resistencia de la pieza dentaria genera un momento y que el momento generado puede darse alrededor de cualquiera de los tres ejes que controlan el movimiento de un cuerpo (inclinación, rotación y torque).
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A manera de ejemplo, supongamos que un reloj es colocado haciendo coincidir el centro del mismo con el centro de resistencia y paralelo al eje que controla la inclinación de la pieza en cuestión. Cualquier fuerza aplicada desde las 9 horas hacia otra dirección distinta de las 3horas generará un momento de fuerza (Figura 7) . Si el vector de esta fuerza pasa por encima del centro del reloj, dará origen a un momento horario, es decir, que la pieza dentaria se inclinará en el cuadrante derecho, hacia mesial (Figura 8). Por el contrario, si el vector pasa por debajo del centro del reloj, el momento será antihorario y originará una inclinación de la misma pieza hacia distal (Figura 9).
Durante la mesialización del primer molar, el momento generado en cuanto a la inclinación es de rotación horaria y, en cuanto a la rotación, es antihorario. La pieza se inclinará hacia mesial e intentará rotar hacia mesio-lingual. Como el arco que se está utilizando es un alambre de acero de .019 x .025, la pieza dentaria sólo se inclinará y rotará los grados que le permita la luz que existe entre alambre y tubo molar. Sin embargo, una vez finalizados estos movimientos, que son apenas perceptibles, el rozamiento aumenta notablemente en esta sección del arco. Se genera, allí, una traba real y sucesivos intentos por mesializar al molar intentarán mesializar, también, a todo el arco de acero. Como este arco se halla ligado a las piezas anteriores, el efecto parásito asociado es la protrusión de toda la arcada dentaria (Figuras 10a y 10b).
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Esto resulta prácticamente inevitable pero, de cualquier modo, se puede prevenir la aparición del efecto parásito asociado si se tiene en cuenta que:
• Es importante la presencia de un muy buen overbite en el sector anterior que minimice la protrusión incisiva.
• La mesialización debe realizarse con algún elemento elástico que le permita al molar realizarla en dos tiempos. Cuando el molar se inclina hacia mesial, en un segundo momento lo intentará hacer la raíz. Pero si el elemento elástico no cesa de traccionar (ejemplo: resorte cerrado de NiTi), este último movimiento no se realizará y se mantendrá la traba del tubo sobre el arco; para evitar esto, utilizamos cadena elástica con 150grs que se cambia cada 45 días, aproximadamente. De esta manera, permitimos que la cadena cumpla con dos ciclos. Primero, uno de actividad que mesializará la corona y, luego de degradada por su permanencia dentro de la boca, un segundo ciclo de inactividad que mantiene a la corona mesializada al tiempo que permite la recuperación mesial de la raíz (Figura 11).
• Se puede trabar la protrusión uniendo al canino con el microimplante mediante un elemento rígido (trozo de alambre de acero .016 x .022).
Una vez finalizada la mesialización del primer molar, se lo ligará con ligadura metálica en 8 a todo el sector anterior para evitar la recidiva del reciente movimiento.
Durante el trabajo con el primer molar, el segundo también se estuvo mesializando por acción de las fibras transceptales que unen las coronas. Si el espacio entre premolar y molar era de 4 mm, el espacio remanente para terminar de cerrar los espacios entre los molares será, aproximadamente, de la mitad del anterior.
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Para terminar la mesialización de los segundos molares, podemos recurrir a la misma maniobra utilizada en el primer molar. El nuevo efecto parásito que puede presentarse es la expansión lateral del segundo molar con la aparición de una relación cúspide a cúspide que abre la mordida (Figura 12). Este efecto se da porque el punto de aplicación de la fuerza está por fuera del centro de resistencia que controla la rotación del molar y genera un momento de rotación mesiolingual que lo expande. Si bien en el primer molar también está presente este momento de fuerza que intenta expandir la arcada, se compensa por la presencia del segundo molar que lo contiene. Sin embargo, cuando llega el momento de mesializar al segundo molar, no existe por distal ninguna pieza capaz de contener este efecto parásito (el arco en el extremo aumenta su flexibilidad y cualquiera sea la última pieza se podría expandir al intentar mesializarla desde un microimplante).
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Para controlar este efecto parásito, conviene tomar la distancia de la fosa principal del segundo molar derecho al izquierdo. Así, de mes a mes, tendríamos la posibilidad de diagnosticar una expansión indeseada cuando recién esté comenzando y no en un estadío más avanzado que resultaría más difícil de corregir. Este efecto no se da siempre porque es importante para su aparición la relación del molar con la línea oblicua externa, elemento natural de contención.
Para solucionarlo, podemos:
• Contraer ligeramente el arco de acero en la zona de molares (aproximadamente 7 mm por lado)
• Traccionar el molar con anclaje indirecto (cadena elástica de 6 a 7 y ligadura metálica de .010 de 6 a microimplante). El efecto de expansión es mucho menor pero, si el microimplante se afloja, se puede retruir toda la arcada, efecto típico de la mecánica tradicional.
• Utilizar tracción lingual, además de la vestibular, mediante la colocación de un par de botones adhesivos en las caras linguales de los molares y premolares. Es necesario, asimismo, unir el primer molar con el microimplante para evitar la retrusión de la pieza anterior que sirve de anclaje al botón.
La figura 13 muestra el caso finalizado.
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Conclusiones: la mecánica tradicional de mesialización inferior tiene como efecto parásito la retrusión de todo el bloque anterior con la consiguiente pérdida de guías caninas y función anterior. La mecánica con microimplantes tiene los efectos parásitos más arriba mencionados. De los dos tipos de mecánicas, la segunda tiene efectos más fácilmente compensables y recuperables.
Los efectos descriptos para la arcada inferior también son aplicables a la arcada superior con el agravante de que las piezas superiores no tienen la protección del overbite para evitar la protrusión.
Por último, si la mesialización es unilateral, el efecto de protrusión es nulo pero sí podría producirse la expansión del último molar traccionado.
Bibliografía
1. Grant E, Carlson G, Cullen-Erickson M. Oral health for people with intellectual disability and high support needs: positive outcomes. Spec Care Dent 2004;24:70-79.
2. Horst G. Dental care in psychiatric hospitals in the Netherlands. Spec Care Dent 1992;12:63-66.
3. Valdemoro C, Rojo-Moreno J, Fans V, Pallarés A. Premediación y manejo de la conducta en 33 niños (epilépticos, asmáticos y vomitadores) en clínica odontopediátrica. Arch Odontoestomatol 1998; 14:238-244.
4. Ley 12/2001 de 21 de diciembre de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid.
5. López-Soriano F, Canovas A, Bernal L, Rivas F, Pozo P. Reingeniería de procesos aplicada a la analgesia epidural obstétrica. Rev Calidad Asistencial. 2004; 19:69-74.
6. Fundación Europea para la Gestión de Calidad. Modelo EFQM de Excelencia 2003.
7. http://sunwc.cepade.es/~jrivera/org_temas/metodos/ model_simulac/modelo_idef0.htm
8. Valiño C, Serrano A, Alcalde J, Abad A, Morales C, Ibarra A et al. Diseño de una vía clínica para el tratamiento quirúrgico del carcinoma gástrico a partir del análisis del proceso. Rev Calidad Asistencial 2005; 20:256-270.
9. Medrano F. Vía Clínica de Neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Disponible en: http://www.geocities.com/fmedrano.geo/viaclinicaNAC.htm
10. AENOR. Apartado 4.1 de la Norma EN ISO 9001:2000. 2000.
11. Moracho O. Gestión por procesos en el Hospital de Zumárraga y Modelo Europeo de Excelencia: gestión y evaluación de la mejora continua. Rev. Calidad Asistencial 2000;15:142-150.
12. Ureña V. La calidad de la atención sanitaria: definición, historia y conceptos básicos. Calidad y Riesgo. 2001; 1:46-66.
13. Gutiérrez JM, Lozano FI, Díez R, Ardala E, García D, Domínguez FJ. Apendicitis aguda. Utilidad de una Vía Clínica en la evidencia. Cir Pediatr. 2002;15:156-161.
14. Pérez-Blanco V, Morant C, García-Caballero J, Vesperinas G, Cos-Blanco AI, Royo C et al. Desarrollo e implantación de una vía clínica para la cirugía bariátrica. Rev Calidad Asistencial. 2004; 19:250-260.
15. Lan C, Cortmill T, Leveaux V. Managing and understanding variances in clinical path methodology: a case study. J Qual Clin Practice. 1996; 16:109-117.
16. García J, Díez J, Chamorro L, Navas A, Franco A, Arribas JL. Vías Clínicas. Med Prev. 1999; 5:28-39.
17. Curie VL, Harrey G. The use of care pathways as trols to support the implementation of evidence-based practice. J Interprof Care. 2000;14:311-323.
18. Chang M, Aleman MC, Cañizares M, Ibarra AM. Satisfacción de los pacientes con la atención médica. Rev Cubana Med Gen Integr. 1999; 15:541-547.
19. Gracia-San Román FJ, Valencia-Martín R, Monteagudo-Piqueras O, Alonso-Vigil P, Díez-Sebastián J, García-Caballero J et al. Monitorización de la calidad percibida tras la implantación de una vía clínica. Rev Calidad Asistencial. 2004; 19:75-82.
