Veny Ribas T. Odontólogo. Colaborador en el Máster de Odontología Conservadora y Endodoncia. Institución Universitaria Mississippi / Garrido Lapeña P. – Mena Álvarez J. – Vera Amorós C. Profesores del Máster de Odontología Conservadora y Endodoncia. Institución Universitaria Mississippi / Rodríguez Arrevola N. Directora del Máster de Odontología Conservadora y Endodoncia. Institución Universitaria Mississippi
El tratamiento ortodóncico permite conseguir una mejora de la oclusión y un aspecto mucho más estético. Durante este tipo de tratamiento, los dientes desplazados pueden experimentar una serie de cambios consecuentes a las fuerzas recibidas.
Resumen
Un efecto secundario del tratamiento ortodóncico muy discutido es el de la necrosis pulpar y la consecuente reabsorción radicular. En este artículo se presenta un caso clínico en el que se plantea la posible relación de la ortodoncia como factor etiológico de una necrosis pulpar que requirió un tratamiento de conductos.
Palabras clave
Ortodoncia, necrosis pulpar, traumatismos iatrógenos.
Introducción
La pulpa es un tejido conjuntivo muy vascularizado y rico en nervios que se encuentra incluida en una cavidad limitada físicamente por los tejidos duros del diente y por tanto que limitan su expansión. Por esto, y por ser su circulación sanguínea de tipo terminal, sin anastomosis colaterales, una lesión en pulpa, provoca casi irremediablemente una necrosis de la misma.
El origen de una agresión pulpar puede ser muy variado. Para sistematizar, diremos que han sido clasificadas en tres grandes grupos:
— Etiología infecciosa: caries y bolsas periodontales fundamentalmente.
— Etiología química: materiales de obturación tóxicos para la pulpa.
— Etiología física: traumatismos, alteraciones térmicas, eléctricas, radiaciones y variaciones de presión (1, 2).
Centrándonos en los traumatismos, diremos que éstos pueden clasificarse también en agudos y crónicos. Lo que les diferencia es la intensidad de la fuerza que produce el trauma y la duración de la misma. Como ejemplos de traumatismos agudos, nos encontramos con las fracturas, fisuras o luxaciones dentarias. El bruxismo, por ejemplo, puede considerarse como un mecanismo de trauma crónico.
Hay autores que van más allá y consideran un tercer grupo de traumatismos; los traumas iatrogénicos, y dentro de éstos los movimientos de ortodoncia (1-5).
En los tres grupos, la necrosis pulpar aparece como consecuencia del bloqueo inmediato del aporte sanguíneo; es lo que histológicamente se conoce como necrosis aséptica o necrosis por coagulación, y que sobreviene por una disminución o un bloqueo total de la circulación sanguínea, es decir, por isquemia (2, 6, 7).
Normalmente, las necrosis asépticas suelen cursar sin dolor; si existe, el dolor proviene de los tejidos periapicales, que a menudo se ven afectados ya que los productos resultantes de la necrosis son tóxicos y provocan inflamación en el tejido periodontal (2).
En cualquier caso, y sea cual sea la etiología, el tratamiento de conductos radiculares está siempre indicado en casos de necrosis pulpar. En este artículo se presenta un caso clínico con presencia de necrosis de la pulpa del segundo molar inferior izquierdo cuya causa es, probablemente, un anterior tratamiento ortodóncico.
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| Figura 1. Radiografía panorámica previa al tratamiento |
Caso clínico
Paciente varón de 13 años de edad, sometido desde los 9 años a tratamiento ortopédico y ortodóncico por presentar un problema de clase III esquelética con tendencia al crecimiento vertical así como una asimetría morfológica y mordida cruzada con desviación mandibular.
El paciente fue tratado desde esa edad con aparatología tanto removible como fija, esta última, anclada en bandas colocadas en los segundos molares permanentes. Desde el comienzo del tratamiento ortodóncico, presentaba retención del primer molar inferior izquierdo así como de los gérmenes de los cuatro cordales (Figura 1).
Fue remitido por su ortodoncista al Servicio de Odontología Conservadora y Endodoncia de la Institución Universitaria Mississippi. Según su informe, el paciente había cursado episodios de dolor, acúfenos y fiebre posiblemente asociada al segundo molar inferior izquierdo; asimismo referían presencia de dolor a la percusión desde hacía unos 30 días. No habían hallado síntomas a la exploración de ATM ni a la exploración muscular.
En la exploración intraoral observamos la presencia de una fístula lingual asociada al molar. El paciente refería dolor a la percusión y sondaje periodontal de 7-8 mm en la cara lingual.
Realizamos radiografía periapical del 37 que nos mostró una clara imagen radiotransparente a nivel apical del mismo. No había presencia de caries en ninguna de las superficies ni de ningún tipo de obturación ni restauración (Figura 2).
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| Figura 2. Fistulografía del molar |
Clínicamente no se apreciaban cambios de coloración en el molar. Tampoco observamos atricciones ni lesiones en cuellos que nos hicieran pensar en hábitos parafuncionales.
Se realizaron pruebas de vitalidad pulpar, manifestando una ausencia total de respuesta a los estímulos externos.
Tras la realización de la historia clínica y la exploración, se diagnosticó una patología compatible con necrosis pulpar cuya etiología podría ser el trauma provocado por las fuerzas aplicadas en el tratamiento ortodóncico.
Se decidió realizar un tratamiento endodóncico en el segundo molar inferior izquierdo sin descartar en un futuro la manifestación de una fractura vertical en dicho molar (Figuras 3-6).
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| Figura 3a. Endodncia terminada |
Discusión
Existe gran controversia acerca de los posibles problemas iatrogénicos asociados con los tratamientos ortodóncicos. Entre los más discutidos se encuentra la alteración de la vitalidad pulpar y los defectos de reabsorción radicular.
Son varios los autores que afirman que la fuerza ejercida sobre los dientes para obtener su movimiento durante los tratamientos de ortodoncia, puede provocar como efecto adverso una alteración de la pulpa dentaria, siendo necesaria para la curación del diente traumatizado, un tratamiento de conductos (1-5)
Otros autores, generalmente ortodoncistas, sostienen sin embargo que esta afirmación es falsa, y basan su teoría en estudios en los que se describen rotaciones dentarias de más de 600º realizadas en animales en las que no aparecen alteraciones de ningún tipo en la pulpa de los dientes sobre los que se ha realizado dichas rotaciones (1, 8).
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| Figura 3b. Molar a los tres meses de tratamiento |
Siendo esto cierto, también lo es que en la práctica clínica encontramos casos de necrosis pulpar cuyo único factor etiológico posible de la pérdida de vitalidad pulpar, del deterioro pulpar o de reabsorción radicular, es un tratamiento ortodóncico previo.
El caso clínico que presentamos podía ser uno de ellos. En la exploración clínica observamos la presencia de una fístula en lingual acompañada de sondaje profundo en esta zona. Estos signos, junto con el persistente dolor a la percusión, nos hacen pensar en un cuadro periodontal consecuente a la necrosis pulpar, si bien no descartamos la posibilidad de un fractura vertical que hubiese ocasionado la necrosis del molar. Aunque estos signos son asimismo compatibles con la presencia de un proceso periodontal inflamatorio agudo al que podría haberse sobreañadido un proceso pulpar, en cuyo caso la sintomatología podría haberse superpuesto, la edad del paciente y la ausencia de patología periodontal en el resto de la cavidad oral junto con la inexistencia de factores etiológicos de enfermedad periodontal, nos hacen eliminar esta posibilidad. Además, sabemos que tanto los abscesos como las fístulas, o cualquier signo de patología periodontal, puede considerarse como una complicación frecuente de la necrosis pulpar.
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| Figura 3 Molar a los seis meses de tratamiento |
También es frecuente encontrarnos en los casos de necrosis con la presencia de cuadros periapicales en forma de quistes o granulomas. El hallazgo radiográfico de una imagen radiotransparente a nivel apical en el molar de nuestro paciente, corrobora esta teoría.
El diagnóstico certero de una posible necrosis pulpar se realiza por las pruebas de vitalidad, que en el caso clínico presentado en este artículo fueron concluyentemente negativas.
Siendo claramente diagnosticada una necrosis pulpar asociada a un cuadro periodontal, según nuestra opinión, como consecuencia de la necrosis del molar, sólo nos queda discutir la etiología de este cuadro.
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| Figura 4. Radiografía panorámica a los seis meses del tratamiento |
Como hemos dicho anteriormente, en el caso de nuestro paciente, el molar afectado no presentaba caries ni obturaciones previas, causas más comunes de una necrosis séptica pulpar por invasión bacteriana. Tampoco había sufrido un proceso traumático previo que no sea el relacionado con las fuerzas ortodóncicas. Igualmente se ha explicado que no encontramos signos o síntomas que nos hiciesen pensar en una necrosis por un traumatismo crónico ocasionado por un hábito parafuncional.
Todo ello, nos hace plantear la posibilidad de que fuesen las fuerzas ejercidas en el tratamiento ortodóncico, que por otra parte encontramos totalmente necesario y justificado en el caso de este paciente, el causante de la necrosis isquémica en el cuadro clínico presentado.
Bibliografía
1. Weine F, Potashnick C. Tratamiento endodóncico. Relaciones entre la endodoncia y la ortodoncia. Ed Harcourt-Brace. Madrid, 1997.
2. García Barbero J. Patología y Terapéutica Dental. Ed. Síntesis. Madrid 2000.
3. Unsterseher R, Nieberg L, Weimer A, Dyer J. The response of human pulpar tissue after orthodontic force application. Am J Orthod Dentofac Orthop 1987; 92: 220-4.
4. Copeland S, Green L. Root resorption in maxillary central incisors following active orthodontic treatment. Am J Orthod 1986; 89: 51-5.
5. Melsen B. Tissue reaction following application of extrusive and intrusive forces to teeth in adult monkeys. Am J Orthod 1986; 89: 469-75.
6. Hamersky P, Weimer AD, Taintor JF. The effect of orthodontic force application on the pulpal tissue respiration rate in the human premolar. Am J Orthod 1980; 77: 368-78.
7. Labart WA, Taintor JF, Dyer JK, Weimer AD. The effect of orthodontic forces on pulp respiration in the rat incisor. J Endod 1980; 6: 724-7.
8. Anstendig HS, Kronman JH. A histologic stydy of pulpal reaction to orthodontic movement in dogs. Angle Orthod 1972; 42: 50-4.
