Thomas P. Keogh. MD, DDS. Médico Estomatólogo Miembro Editorial de Reality, The information source for esthetic dentistry, Houston, USA. Pamplona Navarra
José J. Castro Padial. MD, DDS. Médico Estomatólogo. Inventor del duplicador oclusal Biteperf. Málaga
Introducción
El mundo de la adhesión está experimentando vertiginosos cambios gracias a la caída del dogma de fe de la toxicidad del H3P04 que sustentaban varios autores1-2 que duró hasta casi los finales de los ochenta. El artificiero de este nuevo paradigma adhesivo fue el Profesor Fusayama3. Su tenacidad a pesar de la adversidad abrió el camino para mejorar los adhesivos a dentina sin miedo a posibles reacciones tóxicas, así salvaguardando la vitalidad pulpar de las huestes bacterianas4 y la microfiltración5 con un buen sellado amelodentinario mediante la capa híbrida6. Además, la biocompatibilidad de la resina y la inocuidad dental del fosfórico ha sido descrita por diversos autores7-9 y está bastante consensuado a pesar de que algunos autores argumentan lo contrario basándose en la investigación in vitro y a veces hasta anecdótica in vivo10-11.
Por otra parte, el poder usar la dentina como sustrato para la imbricación adhesiva permitió que se mejorasen los adhesivos e inclusive presentar nuevas pautas para acondicionar la superficie dental y mejorar el rendimiento de los adhesivos12.
El objetivo de este trabajo es presentar las controversias que actualmente afectan a la adhesión dental mediante polímeros y sus repercusiones clínicas.
Breve puntualización histórica
Se suele citar como 1955 el inicio de la era de los adhesivos dentales13. No obstante, según Ruyter14 hay que remontarse a los años cuarenta con la invención de los sistemas iniciadores-aceleradores redox por Czapp y cols. y la creación de obturaciones con resinas por parte de Schnebel en 1940, como los primeros pasos en la adhesión dental.
En 1951 Hagger patenta un acrílico para obturaciones directas (Sevriton) con posibilidades adhesivas en dentina15. Sin embargo es el trabajo de Buonocuore en 1955 sobre el grabado del esmalte se emplea como «cita clave» para documentar el inicio de la gran revolución adhesivo-dental16. En 1962 Bowen desarrolla el BISGMA y la primera resina compuesta químicamente activable que hace viable la adhesión al esmalte grabado17. La utilización de composites empieza a extenderse a partir de 1970 con la aparición del BISGMA activable mediante luz ultravioleta, lo cual simplificó el manejo de estos materiales adhesivos y estéticos18. Sin ser nuestro deseo menospreciar ningún otro hito en la adhesión por otros insignes investigadores remitimos a los lectores a la bibliografía13, 15 para datos históricos más enriquecedores.
Clasificación de los adhesivos
La primera controversia que nos encontramos está en la clasificación de los adhesivos, que según que autores leamos sugieren una u otra forma.
La modalidad que más se ha empleado para clasificar los adhesivos es la llamada «generacional»19. No está muy claro si la base de esta clasificación era por el orden de aparición de adhesivos, o bien por su capacidad de adherirse a diferentes sustratos. Supuestamente cada avance generacional aportaba una ventaja sustancial sobre la anterior y de allí que creamos que más bien se deba a los diferentes sustratos sobre el cual podía aplicarse, hasta que surgieron complicaciones técnicas (aplicación, lavado, incompatibilidad química, pérdida de capacidad adhesiva con ciertos sustratos que con otros adhesivos anteriores ya existía) convirtiéndose en una clasificación arbitraria. Además, desde un punto de vista científico, es más relevante atender a otras características que sólo a las superficies de unión con lo cual esta clasificación ha dejado de tener sentido19.
El tratamiento del barrillo dentinario (modificando, disolviendo, o eliminando) que se produce durante la preparación cavitaria y el número de pasos adhesivos constituyen los parámetros empleados en la clasificación de Van Meerbeek y cols.12. Otro método para clasificar los adhesivos es el que emplea Tay y Pashley dependiendo exclusivamente del número de pasos clínicos (Figura1)20.
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El sistema de CRA emplea una clasificación del 1 al 4, que en realidad constituye una variación del sistema que emplea el número de pasos clínicos21.
Miller propone un sistema más orientado hacia la clínica diaria dividiéndolos en adhesivos universales y los fotopolimerizables. La diferencia entre unos y otros radica en que los fotoactivables sólo deben emplearse con materiales que inician su polimerización mediante luz22.
Quizás uno de los mejores trabajos publicado en español recientemente sobre adhesión y que analiza la clasificación y estado actual de la adhesión es el trabajo de Padrós, el cual recomendamos al lector que desee ampliar su bibliografía. Este autor prefiere emplear una clasificación que atiende a la naturaleza del agente grabador como paso separado (ácido fosfórico, grabado total) o como parte conjunta (autograbantes). Este trabajo presenta una tabla con prácticamente todos los adhesivos y diversas características difícil de encontrar en otra publicación bien en inglés como español, y a la cual remitimos al lector23.
Cabe añadir que el método de clasificación puede ramificarse más si se atienden a otras peculiaridades (número de botellas del sistema adhesivo, adhesivo con o sin relleno, si requiere lavado del acondicionador o no, etc). Visto que en el mundo de la adhesión no existe una única clasificación, y que según sea la naturaleza de los hallazgos científicos in vitro o in vivo puede hacer modificar nuestro concepto, creemos que la clasificación más próxima al clínico sería atendiendo al número de pasos del protocolo adhesivo.
La adhesóon dentaria y sus mecanismos
Los sistemas adhesivos modernos se basan en el concepto del grabado total preconizado por Fusayama3, en donde el acondicionador se aplica simultáneamente sobre la dentina y el esmalte. El objetivo del grabado es acondicionar estos dos tejidos dentarios, que tendrán características diferentes por su propia naturaleza, para permitir la imbricación micromecánica de la resina, que da lugar al fenómeno de la adhesión.
Aunque la unión adhesiva del material restaurador o del cemento al diente es un concepto global, vamos a examinar la adhesión a nivel del esmalte y de la dentina que son las superficies que más se atienden en la clínica diaria.
Adhesión y esmalte
Independientemente de que pueda existir una unión química del adhesivo con el esmalte el principal mecanismo de unión es mecánico. El objetivo del ácido es desmineralizar el esmalte para que se produzca una superficie irregular para así:
1. Permitir que la resina pueda imbricarse al esmalte en las oquedades creadas, a parte de formar tambien una capa híbrida15, 24, similar a lo que ocurre en la dentina, que será de mayor o menor grosor si se trata de esmalte no tallado o tallado.
2. Aumentar la superficie de contacto entre adhesivo y esmalte debido a las irregularidades creadas.
Actualmente se prefiere emplear el grabado total con ácido fosfórico al 30-37% durante 15″ y lavado con agua 5-15″. Según una encuesta de CRA sólo el 47% de los encuestados siguen la técnica del grabado total25.
En los últimos años hemos visto resurgir el concepto del adhesivo autograbante, que implica una simplificación y supuesto ahorro de tiempo en la clínica. Sin embargo su acción sobre el esmalte tanto tallado como sin tallar parece carecer de las virtudes de una preparación con fosfórico26 a pesar de poseer algunos de ellos un pH cercano al 1 (Figura 2). Recordemos que según qué concentración el H3PO4 puede llegar a tener un pH de 0,1 o menos. Su escasa capacidad de grabar el esmalte comparado con el ácido fosfórico se justifica en dos hechos:
1. El pKa (constante de disociación de un ácido) que puedan tener los agentes adhesivos. El pKa nos demuestra la tendencia de un ácido para estar en su forma ionizada o no a una concentración determinada. Es su forma iónica la que garantiza una buena capacidad reactiva y que se produzca la desmineralización. Si aplicamos la ley de acción de masas el desplazamiento de la reacción tenderá hacia el lado alcalino que es el más cuantioso (esmalte) a no ser que tuviera un pK suficiente para mantener la actividad acídica a pesar del tamponamiento progresivo27. Dicho de otra manera, la eficacia amortiguadora de la reacción entre el esmalte y el adhesivo autograbante vendrá dado por la proporción relativa de las formas disociada y sin disociar. En el caso de las resinas acídicas (autograbantes) lo que interesa es que se mantenga el pH ácido el tiempo suficiente para desmineralizar el esmalte, aunque luego se amortigüe o tampone la solución. En realidad los autograbantes dejan de tener actividad en la capa de contacto con la dentina y el esmalte (alcalinos) por el tamponamiento (neutralización) y una vez fotopolimerizada. La capa externa o capa inhibida por O2 será acídica al no permitir el O2 que prosiga la polimerización puesto que está presente en gran cantidad y tiene una mayor afinidad por los radicales libres. El pH de esta capa interferirá con la polimerización de resinas autopolimerizables, fenómeno que describiremos más adelante. Probablemente se podría mejorar el efecto acondicionador aumentando la concentración del ácido tal y como señala Tay24 y/o alargar el tiempo de contacto, removiendo la solución en la cavidad para mantenerla lo más ácida posible.
La escasa eficacia grabadora de la mayoría de los autograbantes en el esmalte tiene un significado clínico muy importante ya que si no tenemos un buen grabado en esmalte las restauraciones estéticas pueden presentar una filtración a partir de los 6 meses y que conduce a la tinción del margen (estudio no publicado de Barkmeier y cols). Además, es posible que se reduzca la longevidad de la restauración pudiendo inclusive permitir el paso bacteriano a dentina. En cambio el ácido fosfórico no presenta estas desventajas, que unido a una buena impregnación del adhesivo, probablemente se generen restauraciones clínicas directas más longevas que con los autograbantes.
Para maximizar el potencial ácido de los autograbantes es necesario aplicar capas frescas y remover la solución para así mantener un pH lo más bajo posible para preparar el esmalte y facilitar una mejor imbricación de los primers o impregnadores y del adhesivo. Si sólo aplicamos una capa tenderá a formar rápidamente una solución tampón carente de actividad para grabar. Esto justifica la suposición de una pobre acción grabadora de los autograbantes, complicado más aún porque se les deja poco tiempo en la superficie en la mayoría de estos nuevos adhesivos, como sugieren Prati28 y Ogata y cols29.
2. Otro motivo que puede tener algún papel relevante es el solvente. Si se trata de agua puede tener una concentración variable según el fabricante (máximo un 55%)30. La reacción de un ácido + una base nos da sal y agua27. Aunque quizás no sea importante la cantidad de agua aquí producida, quizás más agua pueda diluir el adhesivo y disminuir su efectividad, pero esto es una hipótesis. Esto justificaría en parte el porqué algunos autograbantes que llevan agua como vehículo, a pesar de tener un pH de 1-1,3 perderían su capacidad adhesiva ya que aumenta el volumen total de agua. Por otro lado, el hecho de que los adhesivos hidrofílicos actúan como membranas semipermeables24,31-33 en dentina, implica la aparición de un gradiente osmótico generado por la capa inhibida por O2, lo cual conlleva una salida de «agua» desde el odontoblasto. Esta posible dilución y osmosis acarrea la aparición de nanoconductos en la capa adhesiva y vacuolas en la capa adhesiva y el composite repletos de agua32,33. Pero este fenómeno lo veremos mejor en el próximo apartado.
Una vez entendido el método de actuación podemos pasar a examinar lo que sucede a nivel del esmalte tallado y no tallado. En los estudios de investigación se le está dando mucha importancia a este hecho sin realmente saber cuál es su relación clínica. En primer lugar, el esmalte consta histológicamente de una capa aprismática y otra prismática (Figura 3). Su diferencia no sólo es morfológica sino también funcional. El esmalte prismático constituye un mejor anclaje para la resina que el aprismático24,31. El hecho de no tallar el esmalte, aplicado a la clínica, puede estar relacionado con las clases V por abfracción o milolisis en los casos de pacientes con parafunciones y los puentes Maryland que en muchas ocasiones no requieren una preparación del esmalte. Esta lesión es prácticamente «limpia» sin caries y a veces el clínico limpia la superficie y le aplica el composite directamente, sin embargo, los trabajos de Tay y cols24,31 indican que es necesario asperizar el esmalte para una mejor adhesión independientemente de si se trata con ácido fosfórico o resinas acídicas autograbantes. El uso clínico del H3PO4 con adhesivos de tres pasos ha dado buenos resultados clínicos según estudios longitudinales30,31, inclusive sobre esmalte aprismático24,31 (Figura 4), pero los autograbantes carecen del bagaje científico que tienen tanto los adhesivos de dos como de tres pasos. En las Figuras 5 y 6 podemos ver cómo el esmalte aprismático, que es tratado con un autograbante de un paso, no genera una imbricación y capa híbrida con un grosor adecuado comparado con un autograbante de dos pasos24,33 (Tyrian, Bisco, Schaumburg, USA). El significado de esta capa híbrida y su contribución a la fuerza de adhesión en esmalte no tallado, no está del todo dilucidada30, pero desde un punto de vista clínico es sensato decir que cuantos más factores retentivos tengamos a nuestra favor mejor. Por este mismo motivo, lo ideal es siempre tallar (añadir bisel en las restauraciones estéticas del grupo anterior, permite mejorar la estética en la transición del esmalte al composite) el esmalte para poder obtener una buena imbricación y sellado. Esto tiene más relevancia cuando hablamos de cavidades estéticas bien III, IV o V ya que la percolación reduce la longevidad estética de la restauración. Actualmente, existe un estudio sobre este aspecto estético, aún por publicar, por parte del doctor Barkmeier, de la Universidad Creighton, que señala que los autograbantes no son los mejores adhesivos para conferir longevidad estética a las restauraciones.
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Es importante diferenciar lo que es longevidad estética de la longevidad funcional. Una restauración puede estar en buenas condiciones funcionales pero desde un punto de vista estético no. La microfiltración puede ser el primer signo de que empieza a fallar la restauración pero no es un indicador predecible de la necesidad de recambio de la misma. Ante esta circunstancia lo primero que hay que intentar es un pulido, siempre que no vaya acompañado de sintomatología típica de «gran fallo» adhesivo como es la sensibilidad a los cambios térmicos o dolor a la masticación. Esto permitirá conservar el tejido dentario lo más posible, ya que un recambio de restauración siempre implica pérdida de esmalte y/o dentina por la manipulación rotatoria35.
En cuanto al esmalte tallado, los resultados no son tan espectaculares como el patrón que se obtiene con el fosfórico. En la Figura 7 podemos ver que el patrón del ácido fosfórico no sólo crea microrretenciones sino que aumenta considerablemente la superficie de contacto entre el adhesivo y el esmalte. Si se decide emplear un autograbante, volvemos a recomendar aplicar varias capas consecutivas del autograbante o 30″ de aplicación continua a excepción del Tyrian que con 20″ consigue un patrón muy similar al esmalte (Figura 8).
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La justificación de esta recomendación está en el mantenimiento de un pH adecuado para conseguir un buen grabado, de lo contrario el autograbante pasará a ser una solución tamponada, sin actividad sobre el esmalte. El mero hecho de aplicar el pincel también puede mejorar el pH ya que se mezcla todo, favoreciendo el retorno a un pH más ácido, pero no será superior que al aplicar una capa fresca. Esto lo ha denominado Tay como grabado dinámico24. Algunos fabricantes recomiendan «frotar» el autograbante, nosotros consideramos que con sólo aplicar una nueva capa y «revolver» tocando todas las superficies de la cavidad es suficiente. Sin embargo no hay un criterio unánime. Para algunos autores el «frotar» puede mejorar la penetrabilidad de algunos adhesivos24,34,36, pero también puede ser un factor desestabilizante para la matriz en una clase II. Incluso puede soltarse el clamp del dique de goma si el diente tratado es el que sirve de sujeción para el clamp. Es más, la mayor parte de los pincelillos redondos que se usan para frotar se deforman o se les rompe la cabeza si no se hace con delicadeza.
Dentina y adhesión
Los sistemas adhesivos empleados durante la «prohibición» del ácido ortofosfórico no poseían un pH suficientemente bajo como para permitir una buena adhesión en dentina, a excepción del Scotchbond 2 (3M, Minnesota, USA) y Clearfil System F (Kuraray, Osaka, Japón), probablemente este último fue el primer autograbante puesto que se aplicaba directamente sobre toda la cavidad, pero no era eficaz sobre el esmalte.
Los primeros adhesivos tenían el problema añadido que como había que aplicar H3PO4 se recomendaba colocar una base a la dentina para «proteger a la pulpa», consecuentemente se anulaba su posible unión a la dentina. En los casos de adhesivos no acídicos, que no se aplicaba una base cavitaria o había dentina expuesta, el sellado y la retención de la restauración dependía de la «unión» entre el adhesivo y el smear layer (resistencia a cizalla 3-4MPa)37. Gwinnett solía decir que no se puede pegar nada a una mesa si el mantel está puesto, refiriéndose comparativamente al caso del barrillo dentinario. No obstante, si la cavidad estaba rodeada de esmalte los resultados eran satisfactorios, concretamente en las restauraciones con resinas compuestas de Clase III, IV, y Clase V por caries.
A mediados de los noventa hacen su aparición nuevos adhesivos que no eliminan el barrillo dentinario, sino que lo modifican formando una capa híbrida con el smear layer, incluso llegando hasta los túbulos dentinarios (Figura 9). Algunos autores12 consideran algunos de estos adhesivos autograbantes como disolventes del barrillo. Sin embargo, el grabado produce sales y subproductos que no pueden desaparecer si no se lava, consecuentemente pasan a formar parte de la capa híbrida (Figura 9).
Es importante hacer una consideración sobre pruebas in vitro en dentina, que permiten «manipular» el posible resultado y que los clínicos desconocemos. Según como se haga la preparación mecánica antes de la prueba, en qué tipo de dentina se haga, si se trata de dentina humana o animal, etc., se puede «demostrar» la eficacia adhesiva de tal o cual producto. En la revisión bibliográfica que hemos realizado sobre estudios in vitro con autograbantes, hemos observado que la preparación superficial de la dentina para pruebas físicas (ejemplo cizalla) se hace con grano fino («grit o mesh» > 400, con predilección por 600). Esto producirá una capa de smear fina, que es fácilmente traspasable por cualquier adhesivo autograbante31. Consecuentemente, las pruebas darán valores de fuerza de adhesión satisfactorios. En la clínica empleamos fresas de diamante para preparar la cavidad, quitar caries, etc., que poseen un grano grueso, ósea, con un grit o mesh de 80 a 100 (partículas de diamante 150-160 µ)38. El grosor de esta capa de barrillo oscila entre 1-3m y en el caso de dentina esclerótica puede ser mayor todavía (Figura 10). Es curioso observar que el adhesivo de dos pasos (grabado con fosfórico y aplicación de adhesivo de una botella) Prime & Bond NT (Dentsply, Konstanz, Alemania), debido a su acidez, tiene capacidad de penetrar el «smear» cerca de 0,5µ, según Tay y cols24,31 , sin el uso de ácido fosfórico. Desde un punto de vista clínico, esta particularidad del Prime & Bond NT, permite usarlo también como agente desensibilizante radicular sin necesidad de emplear el ácido fosfórico.
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El sistema adhesivo se fija a la dentina principalmente por la formación de la capa híbrida6,37 y en menor medida por los túbulos dentinarios37. Esta unión es micromecánica aunque no se puede descartar que haya una unión química, pero hoy por hoy no está nada claro. La retención del adhesivo estará en la sustancia inorgánica que servirá para anclar el adhesivo32 , de la misma manera que ocurre en el esmalte, pudiéndose entrelazar también con las fibras de colágeno expuestas por el grabado12. De ahí la importancia que estas fibras no estén colapsadas (como ocurre cuando se seca en exceso la cavidad), ya que obstaculizan la penetración del adhesivo. Algunos autograbantes sólo llevan agua como vehículo, lo cual desde el punto de vista clínico tiene una gran importancia, puesto que no se deben aplicar sobre cavidades resecadas, ni húmedas (a excepción de los que llevan acetona). Este fenómeno de la adhesión en presencia de humedad se denomina «azeotropismo», en donde la acetona persigue el agua en los túbulos dentinarios, arrastrando consigo el adhesivo hacia la dentina tubular, peritubular e intertubular30,37,39. En los casos que se traten de adhesivos con alcohol parece que puede funcionar en un medio seco o ligeramente húmedo30,36. Todos los adhesivos, independientemente de su clasificación o composición, llevan agua en mayor o menor concentración13,23.
El grosor que forma la capa híbrida es variable y no está demostrado que su grosor guarde relación directa con la calidad de la unión adhesiva o resistencia a la fractura en pruebas in vitro23. La justificación de la existencia de los autograbantes a nivel dentinario, no sólo viene dada por su rapidez sino que algunos autores sugerían12 que era muy difícil impregnar bien la dentina grabada con ácido fosfórico puesto que no se podía garantizar que el adhesivo penetrara de manera fiable todo el frente descalcificado. En cambio los autograbantes al aplicarse directamente, sin paso previo de acondicionamiento y no requerir lavado podían producir una capa híbrida (mezcla de adhesivo, restos del barrillo producido por el autograbante, y el smear layer) más uniforme y a su vez predecible. Este hecho es el que justifica que no haya sensibilidad post-operatoria pero no hay que olvidar que otro factor no menos importante es el túbulo dentinario. Aquí persiste el tapón dentinario producido por el barrillo con lo cual no hay fenómenos hidrodinámicos significativos4 que produzcan sensibilidad como respuesta ante los cambios térmicos o durante la masticación, aunque sí puede haber una salida de líquido desde el túbulo hasta el composite a través de los nanocanales que se forman en la capa adhesiva32 . El movimiento de agua hacia el exterior también puede deberse a fenómenos osmóticos33.
En cuanto a la fuerza de adhesión en dentina, bien en pruebas de cizalla o de tracción, los resultados son mejores con los sistemas que usan ácido fosfórico como acondicionador pero los valores alcanzados por los autograbantes son clínicamente validos (puesto que se usan capas finas de ectoplasma en las pruebas como se ha señalado anteriormente), oscilando en torno al los 20MPa40 en cizalla y 50MPa en pruebas tensiles o tracción (Figura 11)24,31. Sin embargo, en las pruebas de microfiltración los resultados son estadísticamente significativos41,42, aunque hay que volver a insistir que clínicamente no se traduce en sintomatología dolorosa en la mayor parte de los casos, pero sí pueden despegarse (especialmente Clase V) o padecer filtración en restauraciones estéticas. La unión adhesiva a la dentina empleando adhesivos de una botella o autograbantes, se debilita proporcionalmente a la disminución del pH del adhesivo y con el paso del tiempo43,44 (Figura 12). Esperamos que los estudios longitudinales puedan clarificar estos puntos y ver realmente cuál es su longevidad comparado con los estudios realizados con el H3PO4 como acondicionador.
El éxito de los autograbantes está en gran parte en la falta de sintomatología post-operatoria, lo cual ocurría con los sistemas que empleaban fosfórico, a parte de su supuesta simplicidad y reducción de tiempo de trabajo. Sin embargo, no debemos concluir que esto quiere decir que la adhesión con autograbantes consigue un sellado del cien por cien, sino que más bien al no dejar túbulos abiertos, aunque no haya adhesión, no hay sintomatología, incluso durante la masticación. Esto puede inducir a una falsa seguridad por parte del clínico (Figura 13).
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El fenómeno de la destrucción polimérica arboriforme o watertreeing.
Es bien conocida en la industria eléctrica y naval lo que lo le sucede a los cables de un tendido eléctrico debido a los efectos de la intemperie45,46 y a los barnices empleados como aislantes47. Básicamente lo que sucede es una degradación de la capa aislante de los cables que esta compuesto por polímeros, debido a los efectos de la humedad u otros factores físicos lo cual se denomina en inglés «watertreeing»24,31,32,46. En realidad esta palabra hace referencia al patrón degradativo del aislante, que es en forma de árbol, de ahí que los denominemos degradación arboriforme pero que en español recibe el nombre de «agrietamiento por esfuerzo ambiental»45. Este fenómeno ha sido recientemente descrito para los adhesivos dentales hidrofílicos por Tay y cols20,33 y se caracteriza por la formación de vacuolas llenas de agua que nacen en la cara del adhesivo hidrofílico que mira hacia dentina (Figura 14) y que se extienden por la superficie hasta el exterior31-33, pudiendo poner en peligro el sellado. Aunque en la actualidad se desconoce su significado clínico, cabría pensar que la longevidad quizás no sea tan buena como ocurre con adhesivos hidrófobos. Estas vacuolas pueden imprimir su forma al composite antes de polimerizar tal como se puede ver en la Figura 14 .
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Para hacer visibles macroscópicamente las vacuolas en esmalte Suh34 empleó la técnica de osmósis inversa (Figura 15). Pashley y cols. en un interesante trabajo in vitro demostraron cómo se producía este fenómeno de vacuolización con los adhesivos hidrofílicos48. Es en esta particularidad en donde está el quid de la cuestión, puesto que una característica que se desearía de los adhesivos es que fueran inicialmente hidrofílicos, ya que están en presencia de humedad y que luego se convirtieran en hidrófobos para repeler el continuo esfuerzo de la humedad para degradarlo. Sin embargo, esta ventaja sólo la obtenemos con los adhesivos de 3 pasos puesto que la última capa que se coloca es de un adhesivo hidrófobo o en los dientes desvitalizados donde no hay fluido dentinario en los túbulos al no haber pulpa. Pero no sólo existe este problema, los adhesivos autograbantes que llevan agua como vehículo están sujetos a la formación de canalículos por la presencia del mismo agua generando nanofiltración32 tal como indica la Figura 14. En estas zonas donde no se ha podido evaporar el vehículo (agua) o que permanecen en la capa adhesiva se producen verdaderos nanotuneles de contactos entre la dentina y la superficie del composite o del esmalte. Su efecto sobre el resultado clínico no está claro pero los datos in vitro señalan que este tipo de adhesivo no produce buenos resultados en las pruebas físicas a las cuales han sido sometidos por varios estudios31,32. Estos nanotuneles son los que adoptan formas reticuladas cuando se debe a agua libre en la capa adhesiva y puntiformes cuando es agua ligada a grupos funcionales polares e iónicos32. Su aspecto arboriforme se debe a la fusión o coalescencia de nanotuneles más pequeños. Consecuentemente, esto correspondería a un nanoagrietamiento pero no de origen medioambiental sino por la presencia del mismo agua en el adhesivo o agua proveniente del odontoblasto en el túbulo dentinario. Si ha esto añadimos el agua que se produce por la reacción ácido/base tenemos un fenómeno degradativo progresivo, ya que la capa adhesiva hidrofílica funciona a modo de membrana semipermeable33. Esto debe tener algún tipo de repercusión clínico probablemente como es el despegamiento de la restauración o al menos disminución de la vida media de la restauración (tinción). Este efecto de membrana semipermeable (Figura 16) permite las osmosis de fluido dentinario, lo cual ejerce un papel a modo de fenómeno ambiental degradando la capa adhesiva de forma progresiva33. Como dato curioso los adhesivos que sólo llevan agua tiene un buen comportamiento con los compómeros, quizá porque su naturaleza no corresponde a una resina compuesta en su totalidad. Los adhesivos que emplean etanol también forman membranas semipermeables ya que llevan agua y esta no se evapora totalmente49.
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