Hacia una especialidad única en Cirugía Bucal y Maxilofacial

La directiva europea 2005/36 sobre cualificaciones profesionales reconoce a la Cirugía Maxilofacial (titulación única médica) como especialidad médica en 13 países; a la Cirugía Maxilofacial (titulación médica y odontológica) como especialidad médica en 9 países, y a la Cirugía Bucal (titulación odontológica única) como especialidad odontológica en 15 países.

La historia se convierte en una herramienta muy útil para evitar los errores que se producen en el pasado. Echando un vistazo hacia atrás, hay que recordar que la Odontología nace en el siglo XIX a partir de la Cirugía y de los colegios de cirujanos. En España, se crea la titulación en Odontología a finales de ese siglo, y sería en los años cuarenta del siglo XX cuando se transformaría en la Estomatología como especialidad médica. En los años ochenta se volvería a la formación en Odontología como una titulación independiente de la Medicina, como así ocurre en la gran mayoría de los países del mundo.

La Cirugía Maxilofacial (también la Cirugía Plástica) tiene su origen a principio del siglo XX como resultado de los tratamientos faciales por las heridas de la primera guerra mundial. En ese conflicto, la relación entre médicos y odontólogos fue más que fructífera y necesaria gracias a la colaboración de profesionales como Gillies, Kazanjian, Fry, Ivy o Pickerill. A partir de entonces se crearon dos corrientes en la formación de la Cirugía Maxilofacial. La escuela americana con formación básica odontológica y la escuela europea con la doble titulación médica y odontológica.

En España la Cirugía Maxilofacial se crea en los años sesenta a partir de la dedicación hospitalaria de varios médicos estomatólogos. Sin embargo, poco después, se renegó del pasado estomatológico y de la corriente europea o de la americana y se creó un sistema de formación con titulación única médica. La Cirugía Bucal no está reconocida en España, pero hay que señalar que desde los años ochenta se han impartido masters y postgrados en centros universitarios y hospitalarios que intentan desarrollar de manera "extraoficial" la formación de esa especialidad.

Hay que recordar que la ley 10/1986 ya establecía al odontólogo como el profesional de la salud que tiene competencias en “la prevención, diagnóstico y tratamiento relativas a las anomalías y enfermedades de los dientes, la boca, los maxilares y los tejidos anejos” y también se establecía la no limitación de “la capacidad profesional de los especialistas en Estomatología y Cirugía Maxilofacial”.

La orden ministerial 2753/2007 ha establecido el programa formativo de los especialistas en Cirugía Oral y Maxilofacial donde se refleja que los “residentes deben adquirir conocimientos y habilidades odontológicas… en las unidades docentes de Cirugía Oral y Maxilofacial… o bien a través de una rotación por facultades de Odontología con las que se haya suscrito el correspondiente convenio de colaboración docente”.

Con estos antecedentes en la memoria, la evolución de la especialidad en Cirugía Bucal y/o Maxilofacial se ha desarrollado en una guerra de trincheras muy similar a la que originó sus inicios durante la Gran Guerra europea. Este largo recorrido, ha sido sembrado de prejuicios personales, intereses partidistas, tópicos sin fundamento y posiciones irreconciliables entre algunos profesionales con alta influencia tanto en el mundo odontológico universitario como en el mundo de la cirugía maxilofacial hospitalaria.

La situación en la que ha derivado esta falta de entendimiento es la de una inexistente formación odontológica oficial del cirujano maxilofacial y una inexistente formación médica hospitalaria oficial del cirujano bucal. El nuevo programa oficial de Cirugía Oral y Maxilofacial, destaca la necesidad de la formación odontológica, pero no deja de ser una declaración de intenciones sin ninguna canalización legal o dotación de medios. La aparición de las universidades privadas ha creado programas adaptados a los residentes para la obtención del título de Odontología. Sin embargo, estas situaciones no son otra cosa que atajos a una formación regulada, con una formación odontológica más que cuestionable y un desembolso económico más que intenso.

Las sociedades científicas europeas (por ejemplo European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery) y americanas (p.ej American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons) recomiendan la doble titulación para la Cirugía Oral y Maxilofacial. No obstante, hablar de doble titulación, significa darle la misma importancia a una que a la otra. En este sentido, si un residente o alumno tiene una titulación (médica u odontológica) su formación como especialista debería incluir la otra titulación mediante programas flexibles dentro de las universidades públicas. El modelo americano establece una formación de residente en 6 años con una formación médica u odontológica en los primeros 3 años.

Se establece en diferentes foros que la Odontología nunca se debería haber separado de la Medicina. Hay que decir, que la Odontología siempre ha estado vinculada a la Cirugía, y sólo en España y en algunos pocos países más, ha estado o está vinculada a la Medicina de manera temporal. Los planes de estudio españoles establecen un primer ciclo de dos años en ciencias básicas, que en mi opinión, son adecuados para la formación de disciplinas básicas en ciencias de la Salud. En este sentido ¿un odontólogo con dedicación a la endodoncia debe tener los mismos conocimientos en patología médica general que un especialista en medicina interna? ¿Un neurocirujano debería tener los mismos conocimientos de anatomía de cabeza y cuello que un cirujano ortopédico? En mi opinión, la Odontología es un ejemplo para la Medicina de optimización de los conocimientos y de superespecialización. Los programas básicos de Medicina en 4 años son más flexibles y permiten una mejor inversión de tiempo y conocimientos en la especialización médica posterior.

Otra situación diferente es la formación médica de las especialidades odontológicas de ámbito hospitalario, es decir, la Cirugía Bucal, la Medicina y Patología Bucal o la Odontología en Pacientes Especiales. En relación a la formación de los residentes en Cirugía Maxilofacial la formación odontológica es imprescindible para evitar complicaciones locales. ¿Se ha formado a los residentes en el análisis cefalométrico y en la cirugía de modelos para la planificación y ejecución de la cirugía ortognática?¿Tienen conocimientos de prostodoncia y modelos oclusales en el caso de realizar una cirugía preprotésica reconstructiva?¿Son los residentes y sus unidades docentes evaluadas de manera objetiva y continuada? Por otro lado, la formación de los alumnos de Cirugía Bucal requieren una formación médica hospitalaria. En el caso de presentarse una fractura yatrogénica tras una exodoncia, ¿sabrían realizar una reducción y fijación de la fractura? Si existiera una complicación postoperatoria por hemorragia, por ejemplo después de una cirugía implantológica, ¿estarían formados para realizar una cervicotomía de urgencia o incluso una traqueotomía? ¿Tienen los conocimientos adecuados para mantener un tratamiento hidroelectrolítico o farmacológico en un paciente hospitalario con la vía respiratoria o digestiva comprometidas?

Dicen que el tiempo todo lo cura. Los cambios generacionales deben superar las incongruencias del pasado. La situación española en esta especialidad médico-odontológica no tiene comparación en el resto del mundo. La creación de una única especialidad permite superar viejos fantasmas y facilitaría el avanzar en una misma dirección en la mejora de los tratamientos. Se requiere consenso, planificación oficial, evidencia legal, transitorias fundamentadas y dotación económica. Bajo mi punto de vista, el sistema debería ser mixto (universitario-hospitalario), con una formación especializada remunerada de 6-7 años que incluya la doble titulación y con sistemas objetivos de incorporación (MIR u OIR). Se necesita el entendimiento de juntas de decanos de Odontología y Medicina, el Consejo General de Médicos y de Dentistas, los Ministerios de Educación y Sanidad, y las sociedades científicas implicadas (SECOM y SECIB).