Toni García López. José Lucena Bravo. Técnico Prótesis Dental. Responsable técnico Laboratorio Rebradent / María V. Bañares Agustín. Técnico Prótesis Dental. / Director Laboratorio Rebradent. Médico estomatólogo. Clínica Ares. Práctica privada en Prostodoncia. San Cugat del Vallés. Barcelona
Debido a la gran variedad de combinaciones de dientes perdidos y remanentes (clasificación de Kennedy) (11), y siendo nuestra finalidad la de reconstruir la función del sistema estomatognático y la estética del paciente, se dispone de numerosas clases de construcciones protéticas: desde la prótesis fija sobre dientes naturales, implantes o combinaciones de ambos, a la prótesis parcial removible o la prótesis. completa.
La elección de la configuración protética más adecuada puede ser a menudo un proceso extraordinariamente complejo.
En el tratamiento protésico mediante prótesis combinadas (10), fija y removible se dispone de gran variedad de elementos de anclaje para unir de forma removible el cuerpo de la prótesis con los pilares seleccionados 1, desde los tradicionales retenedores colados (ganchos) hasta conectores de gran precisión: intracoronarios, extracoronarios, bisagra, anclajes de barra, anclajes de cofia cónicas y telescópicas, etc.. muy apropiados atendiendo a su función y que nos han servido hasta el momento actual para producir prótesis híbridas telescópicas de gran calidad técnica y funcional.
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El nuevo tipo de anclaje para supraestructuras removibles
Se basa en el “Principio de las Dobles Coronas”. El sistema data de 1958, ideado por Körber. Creemos que la prótesis telescópica con doble corona utilizando el método de la galvanización, es la única que ofrece todas las ventajas para constituirse como la dentadura parcial mejor que se construye hoy en día. Presentan unas propiedades tribológicas muy favorables que ofrecen grandes ventajas clínicas (2). La precisión en la acomodación entre las cofias primarias y secundarias, impide los movimientos tangenciales, permitiendo única y exclusivamente un movimiento axial (3). La corona telescópica ha probado a lo largo de su ya extensa historia, ser más efectiva que otros retenedores directos. Minagi S. (4), en la presentación de un nuevo diseño de corona telescópica para prótesis parcial removible, también coincide en que las coronas telescópicas, usadas como retenedor, son ventajosas porque transmiten las fuerzas oclusales a lo largo del eje del pilar.
De un anclaje ideal (5) se puede esperar lo siguiente:
• La fuerza de sujeción debería de ser constante y permanente.
• Debería permitir el asiento absolutamente pasivo de la restauración.
• Debería tener gran facilidad para la higiene.
• El manejo lo más sencillo posible para el paciente.
• Biocompatibilidad de los materiales empleados, lo cual determina una menor aposición de placa bacteriana
• Resistente al desgaste.
En las coronas telescópicas coladas la fuerza de adhesión depende de:
• La angulación de la corona primaria.
• Del estado de las superficies del metal.
• La constante del material.
• La magnitud de la presión de masticación.
Y puede ser determinada o modificada definitivamente por el técnico.
Los pacientes se quejan algunas veces de una presión demasiado suave (que provoca la movilidad de la estructura) o demasiado fuerte (fuerza de extracción excesiva, que puede llevar al descementado de la primaria). En el uso de la doble corona con el proceso de deposición galvánica la fuerza de adhesión siempre es constante y permanente. Son relevantes otros factores a los de las telescópicas convencionales, ya que viene definida por un efecto de “succión”, por la acción de la saliva del sulcus gingival, sin incorporar pares de rozamiento y por lo tanto sin posibilidad de desgaste en su uso (6).
La configuración sobre galvano-telescópicas, supera a todos los sistemas respecto a la precisión de ajuste, biocompatibilidad (resistencia a la corrosión) y pasividad (ausencia de tensiones).
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Este proceso fue descrito ya en 1995 por M. Busch ( 7-13) como “La doble corona de fricción intermedia galvanizada”, basado en el principio de la “fricción telescópica”, es decir, la capacidad de soportar, distribuir y amortiguar las cargas transmitidas por la oclusión, evitando la concentración de fuerzas destructivas en la interfase.
Historia de la galvanoformación
Luigi Galvani en 1737 da a conocer las primeras teorías del galvano.
La galvanoformación se ha usado en Odontología desde 1840 para fabricar troqueles. En 1961, Rogers (8) define el término de “electroformación” para realizar inlays y onlays directos mediante electrolisis con baños de cianuro aúrico. En 1983, Wisman desarrolla una solución electrolítica libre de cianuro, pero de caro equipamiento. A finales de los ochenta se desarrolla un sistema más simple por la Gramm Technik (14). El sistema GES fue el primero introducido en la industria dental en 1990, con equipamiento apto para laboratorios dentales y la utilización del sulfato amónico de oro como solución no peligrosa. Utiliza oro de 24 K para formar cofias con un espesor de 0,2 m y un intersticio marginal de 19-20 m de ajuste preciso y alta biocompatibilidad. El proceso consiste en el paso de electricidad a través de un microprocesador, un ánodo, un electrolito y un cátodo. La deposición del oro ocurre sobre el cátodo, donde se colocan los troqueles. El oro se encuentra en forma iónica en una disolución electrolítica de sulfito de amonio. Es posible fabricar más de 20 cofias de distintos tamaños y formas en un tiempo de 8 a 12 horas. La diferencia entre electroformación y galvanización es el espesor del metal depositado.
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Campos de aplicación
Puede usarse como alternativa a todas las restauraciones cerámicas y subestructuras coladas, para la fabricación de coronas e incrustaciones y en su aplicación actual a las dobles coronas que permiten realizar configuraciones protésicas “no cementadas”, de comportamiento “fijo”, pero “facultativamente removibles”, tanto sobre dentición natural, sobre implantes o combinaciones de ambos (9) (12) (15).
Sus indicaciones clínicas más relevantes: en pacientes con problemas alérgicos, con gran susceptibilidad a caries radiculares, con problemas periodontales.
Componentes del sistema
1. Estructura primaria: cofia galvanoformada sobre diente natural o pilar implantario.
2. Estructura secundaria: cofia intermedia galvanoformada.
3. Estructura terciaria: supraestructura ceramometálica o sobredentadura unida a la estructura secundaria por cementación (17).
Caso clínico
La situación inicial era como se ve en la Figura 1. Se tomaron unos modelos de estudio y registros intermaxilares (Figuras 2 y 3) para la toma de decisiones conjunta entre técnico y odontólogo, a la vez que se confeccionan las prótesis provisionales.
Después de la preparación clínica, obtenemos una impresión de los pilares preparados y nuevos registros en relación céntrica, para el montaje en articulador semiajustable Artex® (Girbach Dental. Pforzheim), y se instalan los provisionales en boca (Figura 4).
En el maxilar superior se diseña una prótesis mixta de extensión bilateral. Se procede a la confección de un puente anterior ceramometálico (aleación d.sign 91 de Williams) de ferulización primaria (piezas de 13 a 23), microfresado en toda su extensión y con anclajes distales extracoronarios (Zl-Attachment macro, tipo Ceka) (Figuras 5 y 6) para conseguir la combinación de fricción y retención deseadas. La parte móvil en base a una estructura esquelética que contiene la parte macho del anclaje.
Esta sería una solución óptima de prótesis parcial con elementos de anclaje prefabricados y de encaje telescópico.
En maxilar inferior, la ausencia de los sectores molares bilaterales (36-37-46-47) y la necesidad de corregir la dimensión vertical perdida por la gran atricción dental, precisa de una rehabilitación completa. Dada la gran cantidad de piezas remanentes, una estructura telescópica mixta, de las mismas características que la superior, nos daría una construcción excesiva por la gran cantidad de ferulización, poniendo en entredicho un comportamiento periodontal favorable. El criterio elegido fue la construcción de una estructura fija, facultativamente removible (16), de ajuste pasivo (SAPAG) (3) de extensión distal basada en la configuración de dobles coronas telescópicas galvanoformadas.
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Procedimiento técnico
Conformación del muñón (1.ª estructura)
Las características estructurales de los muñones pilares son indiferentes en lo que respecta a la forma. No hay diferencias para un muñón colado, o mecanizado en Ti, o realizado sobre calcinables encerados e incluso sobre dientes naturales (17).
En todos los casos se han de conformar con una angulación entre 2º-4º, con una preparación cónica-friccionante.
Es importante hacer una canaladura vertical en el muñón que impida la torsión de la cofia intermedia y facilite el montaje en su posición exacta.
Después de la preparación clínica (Figuras 7 y 8), con la impresión obtenida del odontólogo, se prepara el modelo maestro, rectificando las posibles imperfecciones de los muñones. Seguidamente pasamos a duplicar todos los muñones con silicona. Vaciamos con yeso duro piedra natural y preparamos el tronco galvánico en forma de bala haciendo un agujero a 1 mm del cuello y 2-3 mm de profundidad para pegar la barilla de cobre perpendicular al muñón galvánico (Figuras 9, 10 y 11). Se aplica el barniz conductor de plata sobre la superficie a galvanizar, inclusive la conexión con el alambre de cobre. Sobre esta laca conductora se van a depositar las partículas esféricas de Au en el baño galvánico, con un espesor de 0,2 m. Una vez preparados todos los troncos galvánicos se colocan en la cabeza galvánica y comienza el proceso de galvanización. Tras 8 horas de proceso, se retiran del yeso las cofias, se extrae el yeso con solvente especial y se desoxidan en una solución de ácido nítrico al 53 por ciento para disolver la capa de Ag.
Ahora la cofia galvanizada puede ser pulida. (Figura 12)
Conformación de la cofia intermedia (2.ª estructura)
Es el mismo procedimiento, pero tomando el duplicado de silicona sobre el muñón galvánico obtenido, que se pinta de nuevo con una capa de laca conductora de Ag. De esta manera la segunda cofia queda formada con un espesor igual a la primera y con un ajuste perfecto al margen entre 19-20 m. (Figuras 13 y 14). Se recomienda probar en boca el ajuste de las cofias. Preferimos tomar una impresión de arrastre de las cofias colocadas en boca para obtener un buen registro de los tejidos blandos, que se pierde por la manipulación de los modelos originales en el proceso de galvanización.
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Construcción de la supraestructura (3ª estructura)
El modelado de la supraestructura se realiza de una manera convencional, eligiendo un revestimiento de máxima expansión para dejar espacio al cemento. La aleación escogida no es importante biológicamente, ya que este metal quedará separado del Au por una capa de cemento de 10 a 30 µ.
Se recomienda dejar espacios interdentales abiertos para favorecer la limpieza interproximal.
Una vez colada la estructura metálica, se recubre de cerámica o de material de composite, según los deseos del profesional.
Colocación del trabajo en boca
Sigue su protocolo clínico:
1. Cementación de la primera cofia sobre el diente pilar con un compómero fluido (KDM® StayBond, Especialidades dentales Kalma SA).
2. Pintado con vaselina de esta primera cofia cementada.
3. Colocación de la segunda cofia galvanizada.
4. Se rellena el interior de la supraestructura con el mismo tipo de cemento y se procede a su inserción y fraguado en oclusión.
5. Se retira la estructura cementada de boca fácilmente gracias al mecanismo telescópico de las dobles cofias galvánicas. Se limpian los excesos de cemento.
6. Se coloca de nuevo en boca y se instruye al paciente para su
mantenimiento.
Conclusiones
Una prótesis removible no resulta peor que una fija. Con el sistema presentado se consiguen prótesis fijas, facultativamente removibles, en especial para los casos que requieren la reposición de los tejidos duros y blandos. Es muy versátil, ya que puede construirse sobre dientes naturales, pilares de implantes o combinaciones de diente-implante.
Es de destacar que las características más relevantes de la galvanoformación hacen referencia a (16):
• Biocompatibilidad: la combinación de galvano (Au 99,9 por ciento) y cerámica no permite la corrosión, por lo que es totalmente compatible con los tejidos orales.
• Precisión en el ajuste: entre las cofia primaria y secundaria, impidiendo los movimientos tangenciales y permitiendo sólo la distribución de las fuerzas de la oclusión axialmente. La superficie de contacto entre las cofias galvanizadas es del 91,2 por ciento frente al 72,7 por ciento de las coladas.
• Ajuste pasivo: ya que las posibles imperfecciones en los ejes de los pilares quedan compensados al producirse la cementación directa en boca, guiada por la oclusión del paciente, permitiendo una acomodación constante de las fuerzas por toda la superficie galvánica, encajando la estructura sin tensiones.
• La fuerza de adhesión es constante ya que se consiguen pares de rozamiento deslizamiento del 100 por cien y por lo tanto sin posibilidad de desgaste en su uso.
• En el mecanismo de retención influyen las leyes físicas de mecánica de fluidos Hagen-Pouseille y las de adhesión de líquidos, Fuerzas de Van der Waals, dando una estabilidad óptima de la supraestructura.
• Gran facilidad para la higiene al permitir la extracción de la estructura (18).
• Facilidad para las posibles reparaciones.
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Agradecimientos
Al técnico, señor Paul Rosenhain, por su aportación personal a nuestra formación y por la enseñanza contenida en su libro Galvanoforming. Al equipo clínico de la Clínica Ares, por su colaboración, aportación de documentación y toma fotográfica. A los pacientes, por su “paciencia” en el proceso de elaboración de sus prótesis. A todos los profesionales que trabajan cada día con nosotros en conseguir las técnicas que inspiran confianza. Especial mención a todo nuestro equipo de Rebradent.
Correspondencia:
Sr. José Lucena
Rebradent Laboratorio Dental
C/ Miquel Ricomá, 3
08400 Granollers (Barcelona)
Tfno.: 93/8706373
Bibliografía
1. Spiekermann H. Atlas de Implantología, Edit. Masson SA.; 1995: 187.
2. Wirz J. et al. Moderne Galvanotechnologie. Schweiz. Monatsschr. Zahnmed. 106, 643-651 (1996)
3. Arano JM, Bañares MV, Gatón P, Gil J, Donoso P, Lucena J. Mecanismo de fijación del sistema de ajuste pasivo AuroGalvánico (SAPAG). Rev Odontoestomatológica de implantes. En prensa.
4. Minagi S, Natsuaki N, Nishigawa G, Sato T. New telescopic crown design for removable partial dentures. J Prosthet Dent 1999; 81(6): 684-8
5. Kleutges D. Implantoprothestische Therapienkoncepte. Quintessence técnica 1999; 11: 4
6. Solimei GI, Gil J. Comportamiento de los galvanos respecto al ajuste pasivo. Rev. Odontoestomatológica de implantes. En prensa.
7. Busch, M. Die Angußtechnik zur Herstellung von Galvanobrücken. (I + II). Sonderdruck, Quintessenz Zahntech. 6/7 1996.
8. Rogers Ow, Amstrong BW. Electroforming a gold matrix for indirect inlays. J. Prosth. Dent. 11, 959-966 (1961).
9. Solimei GE, Faucci A, Rondoni D. La utilización de coronas aurogalvanizadas en implantoprótesis. Boletín informativo de implantología. Klockner. 1998; 7: 97.
10. Brill N. Adaptatión and the hybrid-prosthesis. J. Prosthet dent 8: 924-928, 1958
11. Graber G. et al. Atlas de prótesis parcial. Ed. Salvat 1988
12. Diedrichs, G. Galvanoforming für die Doppelkronentechnik. DZZ 50, 668-670 (1995).
13. Bush M. Galvanodoppelkrone in Verbindung mit Klebe-technik. Pforzheim: Wieland video AGC-systems,1990
14. Gramm Galvanotechnick: vearbeitungsanleitung Gammat 21M 1998.
15. Diedrichs G, Rosenhain P. Galvanoforming. Ed. Verlag Neuer Merkur. Munich (1995).
16. Bañares MV. “Galvanoformación en Implantoprótesis” Comunicación al XX Congreso Nacional y XIII Internacional de la SEI-ICOI. Alicante, 15-17 junio 2000. Premio a la mejor Comunicación.
17. Lucena J, Bañares MV. “Aplicación de la galvanoformación en la prótesis actual”. Comunicación al XX Congreso Nacional y XIII Internacional de la SEI-ICOI. Alicante, 15-17 junio 2000.
18. Castro N. "La higienista ante la galvanoformación". Comunicación al XX Congreso Nacional y XIII Internacional de la SEI-ICOI. Alicante, 15-17 junio 2000. Comunicación premiada en el I Symposium de Implantología de Higienistas Dentales, de celebración simultánea.
