Introducción
Este artículo pretende convencer al clínico de la necesidad del uso, como de un instrumento dental más, del paralelizador concretamente en aquellos casos en que va a rehabilitar a sus pacientes con prótesis parcial removible. En estos tiempos de conflicto de competencias entre odontólogos y protésicos, es importante que cada parte atienda lo mejor posible sus obligaciones y así algunos errores clínicos como la confección de la receta protésica, la selección de la aleación, o sobre todo el correcto diseño en prótesis parcial removible podrán aclarar y hacer respetar las actividades clínicas y técnicas de cada parte, que en el caso de la prótesis, siempre hemos considerado de colaboración, no de jerarquía.
El paralelizador es un instrumento, que junto al articulador, tiene aplicaciones en clínica y laboratorios, con este trabajo pretendemos no sólo recordar las aplicaciones clínicas teóricas, sino su verdadera utilidad.
El paciente parcialmente desdentado
La pérdida dentaria como sabemos implica una serie de modificaciones: dentoperiodoestales, óseas, estéticas y funcionales.
Las migraciones, inclinaciones extrusiones se dirigirán a ocupar los espacios oclusales vacíos, como consecuencia se producirán impactaciones, interferencias oclusales y atricciones que cerrarán un círculo vicioso de caries, enfermedad periodontal y trauma oclusal.
Además se producirá una reabsorción del proceso residual progresiva e irreversible, alteraciones estéticas obvias en el sector anterior y funcionalmente una pérdida de eficacia masticatoria, fonética y en ocasiones una pérdida de dimensión vertical y desestructuración final del aparato estomatognático.
La Prótesis Parcial Removible
Para tratar esta situación disponemos de varios recursos: Prótesis Parcial Removible, Fija, Mixta, Adhesiva, sobre implantes; cada una con sus indicaciones más o menos precisas.
En el caso de la parcial removible sus indicaciones se centran fundamentalmente en los casos de:
— Ausencias posteriores (clases I y II de Kennedy).
— Brechas extensas (más de 3 dientes).
— Pérdidas de tejido (reabsorciones).
— Pacientes con enfermedad periodontal (como prótesis de transición).
— Dientes anteriores con diastemas.
— Como alternativa a soluciones complejas con prótesis fija o de otro tipo.
Todas estas indicaciones y otras (indicación económica) son desde luego discutibles en cada caso, especialmente desde la introducción de la prótesis implanto-soportada, pero aún casi el empleo de la P.P.R. no está disminuyendo debido a razones epidemiológicas, y de extensión de la actividad odontológica a la población.
Planificación
Como en todo tratamiento odontológico hay que establecer una secuencia general (urgencias, saneamiento, preparación, rehabilitación y mantenimiento); en el caso de la P.P.R. concretamente en la preparación tendremos que establecer:
— Vía de soporte y sus bases.
— Pilares y retenedores.
— Estabilidad y conectores.
— Preparaciones paraprotésicas.
— Modelo oclusal y dimensión vertical.
— Aspectos estéticos.
Para ello, la secuencia a emplear será la realización de la historia clínica, exploración, estudio radiológico, modelos articulados y paralelizados (1, 2).
Paralelización
La paralelización se ha de realizar pues como parte de la planificación tras haber tomado la decisión sobre las características que tendrá nuestra P.P.R. en ese paciente en concreto.
Pretende determinar el paralelismo que existe entre las estructuras dentarias y de soporte que serán asiento de la Prótesis (3-8), para ello empleamos el paralelizador diseñado por el doctor Fortunati en 1918 (5), que tiene aplicaciones clínicas en el laboratorio, la parte clínica desgraciadamente no está muy extendida: se delega en el laboratorio que habitualmente no tiene referencias sobre la situación dental, periodontal, marco de la sonrisa, grado y tipo de retención necesarios, etc. (1-8); cuando no se paraleliza aparecerán problemas de inserción, retención, basculamiento (estabilización), impactaciones, sensibilizaciones (abrasión), y movilidad de pilares.
Los paralelizadores son instrumentos diseñados bajo el principio de que “todas las rectas perpendiculares a un mismo plano, son paralelas entre sí”, los hay más o menos complejos, con microfresadoras incorporadas, etc., pero para clínica los sencillos son más que suficientes.
Aplicaciones clínicas
El modelo se ha de fijar y orientar (muescas) en la base o plataforma y en nuestra clínica realizaremos fundamentalmente y por este orden una determinación de:
— Trayectoria de inserción y desinserción de la prótesis; de este modo veremos qué superficies dentarias se implicarán en este movimiento y la necesidad o no de que tallemos las modificaciones necesarias en la corona clínica, indicará así los tallados axiales a realizar (3, 8).
— Ecuador dentario o línea de máximo contorno de los dientes que van a recibir un retenedor para valorar el cuanto de retención que siempre será el menos eficaz y se relacionará con la potencia periodontal del diente (diente potente-retenedor potente).
También será el momento de señalar los lechos para los topes oclusales del mismo elemento retenedor (10-12).
— Localización de los obstáculos dentarios (generalmente dientes inclinados) y óseos (crestas, tuberosidades, torus) que se pueden oponer al correcto asiento de nuestra Prótesis (9).
— Aspectos estéticos, derivados fundamentalmente de la localización de los brazos retentivos del retenedor, y de la forma de los dientes artificiales al entrar en las brechas, especialmente cuando éstas son muy estrechas (Figura 7).
¿Y después de la paralelización?
En una secuencia lógica de tratamiento cuando hemos determinado sobre nuestros modelos de estudio esos 4 parámetros, que justifican el uso del paralelizador en clínica, realizaremos las preparaciones (tallados axiales, lechos, remodelados gingivales u óseos, exodoncias, tallados selectivos) que nos haya señalado la planificación para luego y a través de unas impresiones adecuadas al sustrato escogido, obtener los modelos definitivos que correctamente articulados enviaremos al laboratorio con una correcta receta protésica que indique el diseño, color, aleación y otras particularidades.
En el laboratorio
Con el modelo de trabajo y sus referencias de colocación, reproducirán la vía de inserción seleccionada, muchas veces indicada por los tallados axiales que hemos realizado.
Dibujarán las líneas de máximo contorno y establecerán cuantos de retención y brazos estabilizadores; posteriormente encerrarán y modelarán según diseño la prótesis bloqueando las zonas retentivas.
Y así diseñada procederán a su colado, colado complejo por su extensión y formas curvas, en las diferentes aleaciones disponibles, fundamentalmente Cr-Co y Ti. La colocación de los plásticos que restauran rebordes y dientes será su última fase antes de su ajuste oclusal y envío a clínica.
Y otra vez en clínica
Revisaremos la prótesis y las instalaremos en boca observando su vía de inserción única y sin obstáculos, su soporte sin aparición de áreas isquémicas o dolorosas, su retención eficaz, oclusión según soporte y arcada antagonista y su aspecto estético y fonético final.
Instruiremos al paciente en su manejo (obligatorio por la ley con instrucciones escritas) y la invitaremos por fin a un programa de revisiones periódicas.
Conclusión
El empleo del paralelizador en clínica, como parte de un tratamiento integral con rehabilitación mediante P.P.R., es útil y mejora notablemente nuestra calidad terapéutica, con esos tallados axiales, de lechos, eliminando obstáculos, o inclinando el modelo para ocultar un brazo retentivo; podremos realizar mejores prótesis lo cual redundará en mejores relaciones con nuestros laboratorios y técnicos, y desde luego con nuestros pacientes. v
Bibliografía
1. Mallat Desplats E. Prótesis Parcial Removible. Clínica y laboratorio. Ed. Mosby-doyma, 1995.
2. Del Río Highsmith J. Guías clínicas de las terapéuticas de Odontología Integrada de Adultos. Ed. Autor, 1999.
3. Borel JC, Schittly J, Exbrayat J. Manual de prótesis parcial removible. Ed. Masson, 1991.
4. Davenport JC, Basker RM. Atlas en color de Prótesis parcial removible. Ed. Mosby-Year Book wolfe publishing, 1992.
5. Fernández EM, Grimoster J. Retención y biomecánica de los complejos retentivos, I parte: Las escuelas Ackers, Roach y Ney. Avances en odontoestomatología, vol. 4, núm. 7, 1998.
6. Gil Lozano JA, San Martín JA. Diagnóstico y plan de tratamiento en el desdentado parcial. Revista vasca de odontoestomatología, vol. 8, núm. 2, 1998.
7. Graber G, Besimo C. Atlas de Prótesis parcial, 2ª edición, Ed. Masson- Salvat, 1993.
8. Herguedas K, Chavero PL. Uso del paralelizador en prótesis dental. Avances en odontoestomatología, vol. 11, núm. 8, 1995; 583-591.
9. Gil Lozano JA, San Martín-Martínez JA, Herguedas-Manso K, Marcos Arenal JL. Retenedores en prótesis parcial removible. Avances en odontoestomatología, 1998; vol. 14; 1, 9-22.
10. López Lozano JF. Iniciación a la paralelización en prótesis parcial removible. Revista española de odontoestomatología. Tomo XXIX. Núm. 3, mayo-junio, 1981.
11. Bascones Martínez A, López Lozano JF, Del Río de las Heras F. “Prótesis estomatológica”. Tratado de Odontología. Tomo IV. Sección XXXI, 1ª edición, Editorial Smithkline Beecham S.A., 1998.
12. Del Río Highsmith J, Martínez Ramos, Del Río de las Heras F. “Prótesis parcial removible, diseño clínico”. Rev. Europea de odontoestomatología. Vol. 6, 1, 27-30, 1994.
