Dolores Rodríguez Andújar. Médico-Odontólogo / Vicente Berbís Agut. Odontólogo. Barcelona
Resumen
Frecuentemente las restauraciones protéticas con sobredentadura dejan insatisfecho al odontoestomatólogo y al paciente. Se describe un caso clínico resuelto con una sobredentadura superior utilizando un sistema de anclaje sencillo, y cuya confección no requiere una técnica de laboratorio compleja para obtener resultados satisfactorios.
Palabras clave
Sobredentadura, implantosoportada, barra, atache, presión negativa, retención, machuelo, hembrilla.
Introducción
¿Qué entendemos por sobredentadura? Es aquella prótesis que reconstruye la totalidad de una arcada dentaria, tomando anclaje en los dientes remanentes o en implantes y apoyo en la mucosa. Las sobredentaduras son más apropiadas para el maxilar que para la mandíbula aunque esta afirmación no es excluyente. Lo ideal es que el anclaje sea bilateral y de distribución anteroposterior simétrica, que el apoyo sea pleno y lo más perpendicular posible a la superficie de las crestas alveolares remanentes, y que se preserve un cierto grado (no necesariamente muy alto) de resilencia.
Caso clínico
Se describe un caso de rehabilitación protésica del maxilar mediante sobredentadura, analizando los problemas que tales prótesis suelen acarrear en esta ubicación. El sistema de retención es el Locator Implant, introducido comercialmente por la casa Zest Anchors, Inc., y constituye una mejora de los sistemas anteriores ERA, ZAAG, etc, que veníamos utilizando con considerable éxito en muchas de nuestras prótesis mixtas.
Nos encontramos ante un paciente varón de 72 años de edad, de complexión fuerte, no fumador, con un hábito de higiene oral establecido y antiguo bruxador. En el momento de acudir a consulta el paciente es portador de una sobredentadura en el maxilar sobre barras, soportadas por 6 implantes en posiciones 13-23, 15-25, y dos pterigoideos. El implante 15 estaba fracturado y el 25 fracasó, se sustituyeron 13 y 23 que eran Branemark por otros dos ITI-Straumann. (fig. 1)
Ante esta situación nos podemos plantear una serie de alternativas, las cuales valoramos y comentamos con el paciente:
1. Colocar más implantes para poder colocar una prótesis implantosoportada. Las circunstancias del paciente no permiten disponer del tiempo para una regeneración ósea y una nueva implantación. Esta opción es desechada.
2. Colocar anclajes tipo bola sobre cada uno de los implantes y construir sobre ellas una sobredentadura. La fuerte inclinación de los pilares unida a que no es recomendable un trabajo por separado de los implantes en el maxilar, hace que sea inviable esta opción.
3. Unir los distintos implantes con una barra de sección cilíndrica y construir una sobredentadura retenida por cuatro caballetes metálicos Ackermann. No nos sentimos muy proclives a esta opción ya que este tipo de barras dejan una zona vacía por debajo de las mismas, que debido a la presión negativa generada bajo las prótesis removibles, provocan hiperplasia gingival, que a poco que se descuide la higiene se convierte en gingivitis crónica. Sin embargo, discutido el caso con el paciente, proponemos esta solución con reservas.
Se dieron instrucciones al laboratorio para que se confeccionara una barra con las menores zonas retentivas posibles. El paciente parecía ir bastante confortable con esta prótesis. A pesar de ello, transcurridos 3 meses, las encías habían crecido hasta tomar la forma de las barras y aparecieron zonas inflamadas a mesial de los lugares retentivos.
Respecto al diseño de las barras, además de a su sección, otro punto al que debemos prestar atención es a la posición general de las barras en la arcada, a su paralelismo o convergencia, ya que al actuar cada barra como un eje de rotación independiente, cuando son muy convergentes observamos caballetes abiertos y desgastados, especialmente los distales. En este caso así ocurría, obligándonos a cambiar frecuentemente caballetes además de realizar periódicos curetajes del tejido de granulación formado a mesial de los implantes 13 y 23 .
Dos meses más tarde, el paciente acude con una fractura de la barra entre 13 y 23, lo que se atribuyó a la presencia de una papila interincisiva prominente que obligaba a una curvatura en el diseño de la barra , creando una zona de palanca mecánica.
Estos dos aspectos en el diseño de las barras obligaron a rediseñarlas completamente. El nuevo diseño intentaba corregir el disparalelismo, evitar fracturas y modificar la sección de la barra para reducir las zonas retentivas que no habíamos conseguido hacer desaparecer totalmente con el diseño anterior. Se confeccionaron dos barras independientes entre el implante 13 y pterigoideo derecho y entre 23 y pterigoideo izquierdo, pero se soldaron en el 13 y el 23 a la parte más externa del transepitelial y en los pterigoideos a la parte más interna, a modo de “S” alargada, con lo que se reducía el grado de convergencia de las dos barras entre sí, mejorándose el paralelismo (fig. 2). Respecto a la sección, se intentó rellenar las barras hacia gingival ajustándolas a la mucosa palatina, y se sustituyeron los caballetes metálicos Ackermann por los Preci-line-system de Alphadent NV, confeccionados en teflón.
El paciente se encuentra más cómodo, pero en las sucesivas revisiones observamos que la estabilidad no era la deseada y que continuaban desgastándose los caballates teniendo que sustituirlos con mayor frecuencia de la debida. Se ha reducido la hiperplasia gingival que se insinuaba entre la estructura fija y la sobredentadura por efecto de la presión negativa, pero no ha desaparecido del todo, y la gingivitis a mesial de los implantes 13 y 23 continúa, obligando a curetajes y limpiezas en la consulta.
Mientras tanto, conocimos el Locator Implant, un atache de la casa Zest Anchors, Inc. (figs. 3, 4, 5 y 6), con las siguientes características:
• Se trata de una hembrilla metálica roscada al implante o soldada a la estructura de soporte a la que viene a acoplarse un machuelo de teflón.• El machuelo puede girar en la hembrilla admitiendo discrepancias de hasta 10º.
• El machuelo viene encapsulado por una cajetilla metálica sujeta permanentemente a la sobredentadura, por lo que es extraordinariamente fácil cambiarlo.
• El sistema cuenta con transportadores para paralelización, réplicas metálicas e incluso aros de descarga para asegurar 0,2 mm de resilencia.
• La altura de la rosca no es pequeña pero con cierta limitación permite la inclusión de las hembrillas en barras coladas.
• El hecho de que la parte macho incluida en la sobredentadura no tenga pivotes que sobresalgan de la misma hace que la colocación y remoción por parte del paciente sea más sencilla.
• La retención que nos ofrece es buena, contando con machuelos de diferentes colores según la fricción, y uno especial sin pivote interno que admite un ligero disparalelismo entre ejes.
Entre el paciente y la consulta se ha creado un clima de mutua confianza, por lo que le proponemos cambiar su prótesis actual que no nos satisface completamente por otra más estable; naturalmente el arreglo económico ha de ser soportable para la clínica y favorable para el paciente. El paciente aceptó nuestra propuesta.
Respecto al diseño de las barras y la localización de estos ataches, mantuvimos la forma en “S” alargada ganando paralelismo, y les dimos una sección convergente 6º a oclusal, de paredes lisas, ajustadas totalmente a gingival para evitar crecimientos de encía (fig. 7), y con las hembrillas de los ataches sobrecoladas intrabarra dos a dos.
Tras la toma en una primera sesión de impresiones de estudio, se confecciona la cubeta individual abierta para la toma de la impresión definitiva de cabeza de implante, con la que pediremos al laboratorio que confeccione una plancha base atornillada con rodetes de cera para los registros intermaxilares, línea de la sonrisa, línea canina y línea media. Con estos registros, el laboratorio deberá realizar un primer encerado de la prótesis que nos orientará del resultado estético final, en formas, color, soporte labial, etc., independientemente del sistema de anclaje utilizado. Del encerado se realiza una llave de silicona.
Antes de la confección de la barra definitiva, el laboratorio realizó unas barras de Cr-Ni (fig. 8) que se probaron en boca para asegurar que la impresión tomada era completamente fiel.
Tras esta comprobación el laboratorio ya puede encerar las barras definitivas mecanizando cada pared a fin de lograr una buena vía de inserción y una adaptación sin espacios vacíos. Una vez enceradas con la mínima altura posible para incluir el vástago fileteado de las hembrillas, se introdujeron éstas paralelizándolas con el pivote que incluye el sistema (fig. 9), y comprobando las alturas con la llave de silicona previamente al sobrecolado (fig. 10 y 11).
El sobrecolado ha de realizarse en aleación de oro, ya que el punto de fusión del CrNi resultaría demasiado alto y estropearía las hebrillas de retención.
El proceso continúa con los siguientes pasos:
En clínica:
1. Se colocan las barras en su lugar, insertando sobre cada hembrilla un cajetín negro de machuelo. Se toma una impresión en silicona, en la que quedan retenidos los cajetines.
2. En cada uno de ellos se inserta con cuidado una réplica metálica de la hembrilla. Se vacía con escayola dura y se obtiene así el modelo de trabajo.
3. Sobre este modelo se corrige el encerado final.
4. Ya comprobado éste se procede a la confección en el laboratorio.
En el laboratorio:
En el diseño y confección de la parte metálica de la sobreestructura es importante actuar del modo siguiente:
1. Antes de tomar la impresión de laboratorio para fabricar el modelo refractario pintar la superficie de las barras con tres capas de espaciador.
2. Ajustar muy bien el encerado de esta base a las barras así preparadas.
3. Al realizar el encerado dejar libres en cada hembrilla una superficie circular para dejar espacio al machuelo que quedará unido a la resina.
4. El procesado de la resina se hará sobre el modelo de trabajo colocando sobre cada réplica un cajetín negro de hembrilla, y entre él y la barra una arandela espaciadora.
Finalmente, se termina la prótesis según las directrices del encerado previo (figs. 12, 13 y 14).
Discusión
La retención y la sensación de seguridad es extraordinaria, siendo aconsejable en los primeros días no colocar machuelos de retención y dejar al paciente con los teflones negros de taller.
Las barras son yuxtagingivales, si la sobreestructura ha sido adaptada cuidadosamente no se producirá crecimiento gingival porque no hemos dejado espacio para que se forme cámara de vacío. Para conseguir una adaptación más perfecta pueden generarse sobreestructuras por electroerosión, pero complican y encarecen el procedimiento.
La higiene ha de implementarse y puede exigir dedicación por parte del paciente, cepillos interdentales cónicos pequeños, ducha bucal a presión, etc., pero tengamos presente que en la práctica no existen barras higiénicas, todas acaban siendo paragingivales por el crecimiento inducido de la encía.
A menudo desechamos las sobredentaduras superiores como tratamiento de calidad, siendo en pacientes con escasez de implantes y/o pérdida significativa de volumen óseo en premaxila, una opción de calidad ante la imposibilidad de realizar una prótesis fija, devolviendo al paciente gran parte de su función masticatoria, fonética y estética. v
Bibliografía
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