Eduardo Miyashita. Profesor adjunto de la UNIP. Máster y doctorado del Programa de Postgrado en Prótesis Parcial Fija de la Facultad de Odontología de Sâo José dos Campos (UNESP). / Marcos Koiti Itinoche. Máster y doctorado del Programa de Postgrado en Prótesis Parcial Fija de la Facultad de Odontología de Sâo José dos Campos (UNESP). / Maximiliano Piero Neisser. Subcoordinador del Curso de Postgrado en Odontología. Área de concentración en Prótesis Parcial Fija. Facultad de Odontología de Sâo José dos Campos (UNESP). Brasil
Palabras claves
Prótesis parcial fija adhesiva; Prótesis parcial fija totalmente cerámica; Sistema In-Ceram.
Keywords
Resin-bonded bridge; All-porcelain fixed partial dentures; In-Ceram system.
Resumen
Se presentan los procedimientos clínicos para la realización de una prótesis parcial fija adhesiva totalmente cerámica de tres elementos, con preparaciones dentales conservadores para la confección de una infraestructura de alúmina infiltrada por vidrio, a través del sistema totalmente cerámico In-Ceram (VITA).
Abstract
Clinical procedures are presented for the accomplishment of all-porcelain resin-bonded bridge of three elements, with conservative teeth preparation allowing the construction of a metal-free glass infiltrated coping, through the In-Ceram (VITA) porcelain system
Introducción
La descripción de la técnica de acondicionamiento ácido del esmalte dentario por Buonocore, en 1955, proporcionó un gran avance en la odontología restauradora. En el área de la prótesis dental, la resina compuesta asociada al acondicionamiento ácido proporcionaron soluciones protéticas alternativas como la prótesis parcial fija adhesiva.
Según Lopes (1996), la prótesis adhesiva es aquella en la cual la pérdida dentaria es suplida por uno o más dientes artificiales fijados en los dientes vecinos con resina especial, utilizándose o no estructura metálica.
Aún con el perfeccionamiento constante, las prótesis fijas adhesivas deben tener una indicación y plan de tratamiento detallados para que se pueda alcanzar la longevidad deseada. La prótesis fija adhesiva presenta ventajas en relación con la prótesis parcial fija convencional, posibilitando mayor conservación de la estructura dental, reversión del tratamiento y menos coste debido al menor número de sesiones clínicas y fases de laboratorio.
Según Bastos y Pagani (1984), las indicaciones de la prótesis fijas adhesivas consisten en:
• Espacios protéticos no extensos.
• Cantidad de esmalte de los dientes pilares suficiente para promover fijación adhesiva.
• Pacientes cuyo volumen de la pulpa contraindica una preparación para la corona total.
• Pacientes especiales donde la rapidez del tratamiento se hace necesaria.
• Oclusión favorable.
La prótesis fija adhesiva puede ser clasificada en dos grupos según Mondelli (1984): directas, cuando son confeccionadas en el consultorio y directamente en la boca del paciente; e indirectas, cuando requieren técnicas de laboratorio.
El estudio de las prótesis fijas adhesivas fueron estimuladas por los trabajos de Rochette (1973), que divulgó la utilización de una estructura metálica fundida en oro con orificios para la contención de dientes inferiores periodontalmente abalados. Esas perforaciones en las aletas de la prótesis fija adhesiva eran destinadas a la unión de los dientes vecinos y responsables por la fijación a los dientes soporte mediante una resina acrílica autopolimerizable, después del acondicionamiento ácido del esmalte.
En 1975, Buonocore describió la técnica de retención de dientes extraídos, e inmediatamente colocados a través del acondicionamiento del esmalte, estableciendo la estética del paciente. En 1976, Dunn y Reisbick probaron la técnica de ataque electrolítico en uniones de cromo-cobalto para mejorar la adhesión. Howe y Denehy (1977) adaptaron el principio para la construcción de la prótesis fija adhesiva utilizando unión de níquel– cromo, póntico con porcelana y el uso de resina compuesta para cementación.
Thompson y col. (1983) desarrollaron el proceso de corrosión electrolítica como medio auxiliar de retención de la resina cementante al metal. Muchos estudios fueron realizados desde entonces con el objetivo de establecer una buena unión entre la unión a utilizarse y el diente artificial o al elemento de soporte. En 1988, Bottino y Araújo describieron una técnica clínicamente satisfactoria y de bajo coste a través de usos de uniones de cobre-aluminio con macrorretenciones obtenidas a través del cierre con perlas de resinas.
Willian y cols. (1989) afirmaron que los avances ocurridos en el área de adhesivos dentarios y de los nuevos cementos adhesivos ampliaron las indicaciones de la prótesis adhesiva. La desventaja estética de este tipo de prótesis es la coloración gris de los retenedores provocada por la infraestructura metálica.
Con el intento de reproducir la estética de la dentición natural, investigadores y fabricantes de materiales dentarios han explotado el potencial de materiales totalmente cerámicos para obtener mejor estética, sin comprometer la función. La porcelana es el material restaurador que posee características estéticas comparables a la de los dientes naturales, de esta forma se busca el perfeccionamiento de la porcelana pura, surgiendo en el mercado sistemas totalmente cerámicos para restauraciones, como el In-Ceram (Vita), el IPS-Empress 2 (Ivoclar) y el Procera AllCeram (Nobel Biocare)
Según Sorensen y cols. (1998), muchos de los problemas inherentes a las restauraciones metalo-cerámicas pueden ser resueltos con restauraciones totalmente en cerámica. Las ventajas de esta técnica incluyen:
• Optimización de la estética por la transmisión de luz.
• Menor conductibilidad térmica en relación al metal, minimizando po -sibles respuestas pulpares adversas.
• Un material radiolúcido, el cual permite mejor diagnóstico radiográfico.
• Menor potencial de daños periodontales por la disminución de la acumulación de placa en la superficie glaseada de la cerámica en comparación con la unión metal-opaco-porcelana.
• Mejor contorno en los márgenes en comparación con el sobrecontorno de las coronas metalo-cerámicas.
• Menor riesgo para el paciente por sus propiedades inertes.
La porcelana dental reforzada con alúmina fue introducida por Mc Lean y Hughes en 1965. En 1983, Mc Lean comprobó que esta incorporación mejoró su resistencia debido al aumento de la proporción superior a 50 por ciento en peso de alúmina.
Siguiendo el mismo principio, los sistemas restauradores de cerámica “Metal Free”, lanzados en la década de los noventa, utilizan una infraestructura de óxido de aluminio, que reforzados por técnicas de fundición envolviendo infiltración de vidrio, permiten la confección de infraestructuras para coronas unitarias anteriores y posteriores, y prótesis fija adhesiva de tres elementos en la región anterior con alta resistencia de flexión.
Según Segui y Sorensen (1995), la calidad de los márgenes es comparable con las prótesis fijas adhesivas confeccionadas con estructura metálica, presentan óptima adaptación marginal, translucidez y excelente biocompatibilidad.
Actualmente los sistemas de materiales totalmente estéticos (por la ausencia de la estructura metálica) permiten ofrecer al paciente una armonía de la sonrisa, así como el restablecimiento de la función.
En este trabajo será presentado un caso clínico realizado con el sistema cerámico In-Ceram (Vita)
In-ceram (Vita)
Se puede usar el In-Ceram en coronas totalmente cerámicas, estructuras de prótesis parcial fija, inlays y onlays, y se presenta de tres formas: con Alúmina, Spinell (una mezcla de alúmina y magnesia) o Circonio, posibilitando la fabricación de estructuras de mucha translucidez por el uso de diferentes técnicas.
El In-Ceram Alúmina posee un gran contenido de alúmina, con el tamaño de las partículas variando entre 0,5 a 3,5 mm, y contracción de sinterización de 0,3 por ciento, que produce una controlada micro-estructura organizada. El pequeño tamaño de las partículas asociadas a pequeña contracción y el simple proceso de confección producen una adecuada fidelidad marginal para coronas unitarias, con terminación marginal en hombro redondeado. Las coronas unitarias poseen una abertura marginal de 25 mm, mientras que las prótesis fijas de tres elementos poseen una abertura marginal de 58 mm aproximadamente.
Este material fue desarrollado en Francia a partir de los estudios de Michael Sadoun, y consiste en la duplicación de los modelos de trabajo con un yeso especial, con el auxilio de un molde para la confección de una infraestructura. Esta técnica vino de la industria de manufactura de cerámicas, usando un proceso denominado “slip casting”, a través del cual el polvo cerámico o de finas partículas con alto contenido de alúmina es mezclado con un líquido especial y aplicado una capa sobre el modelo duplicado, y bajo acción de capilaridad la humedad es absorbida en el interior del modelo aglomerando las partículas sobre el modelo, formando una estructura firme y densa. Esta estructura es esculpida y sinterizada en un horno especial (INCERAMAT II -VITA) a una temperatura de 1.140º C en un ciclo de 11 horas, las partículas se funden produciendo una estructura cristalina organizada. El alto contenido de alúmina confiere un aspecto blanco opaco a la infraestructura y con baja resistencia, mediante una segunda coacción a 1,100º C por 3 a 5 horas, la estructura de óxido de aluminio es sinterizada e infiltrada con vidrio fundido, obteniendo una elevada resistencia y tornándolo trasluciente, sobre esta estructura se aplica de forma habitual las masas de cuerpo de dentina y esmalte. Sus indicaciones son coronas unitarias anteriores y posteriores, y prótesis parciales fijas de tres elementos anteriores.
El In-Ceram Spinell utiliza una mezcla de alúmina y magnesia y debe ser sinterizada en un ambiente a vacío, posee una translucidez dos veces mayor que el In-Ceram Alúmina, porque el índice de refracción de su fase cristalina está más cerca de la del vidrio y su infiltración a vacío permite una menor porosidad. El In-Ceram Spinell es, por lo tanto, indicado en situaciones donde se desea el máximo de translucidez de la estructura.
El In-Ceram Alúmina posee una resistencia de flexión de 300 MPa a 600 MPa, mientras el In-Ceram Spinell posee valores de resistencia de flexión 15 a 40 por ciento menores, como materiales que poseen resistencia de flexión alrededor de 150 MPa son inadecuados para coronas en dientes posteriores, el IN-Ceram Spinell está indicado, por lo tanto, solamente para coronas unitarias anteriores.
El In-Ceram Circonio promueve una mezcla de óxido de circonio y óxido de alúmina como material para realización de la infraestructura, posibilitando la obtención de un aumento de la tenacidad y elevación de la resistencia de flexión, mientras mantienen los procedimientos de infiltración de vidrio fundido en el interior de la estructura.
El óxido de aluminio consiste en aproximadamente 67 por ciento de la estructura cristalina, el restante de la estructura cristalina consiste en óxido de circonio tetragonal, la proporción de la fase vítrea resulta en aproximadamente 20 a 25 por ciento de la estructura cristalina. El aumento de la resistencia es obtenido por la incorporación de partículas de óxido de circonio que posee uno de los mayores valores de tenacidad entre los materiales cerámicos, aumentando la resistencia del material a la propagación de trincas.
El In-Ceram Circonio es indicado para coronas unitarias posteriores, prótesis fijas de tres elementos, incluyendo áreas posteriores sobre dientes naturales o implantes.
El acondicionamiento convencional con ácido fluorhídrico no es posible con el In-Ceram, debido a la mínima fase vítrea presentada por estos materiales. Los cementos de fosfato de zinc e ionómero de vidrio son los indicados por el fabricante, pudiendo usarse cementos resinosos acompañados por tratamientos específicos y silanización de la superficie interna de las prótesis.
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Conclusiones
El Sistema In-Ceram posee propiedades físicas, mecánicas y estéticas que lo indican como un sistema adecuado para la realización de prótesis parciales fijas adhesivas, no obstante, son necesarios mayores estudios para evaluar su comportamiento clínico a largo plazo, principalmente la resistencia a la fatiga del material y su adhesión a los sistemas de cementación resinosos. v
Bibliografía
1. Bastos PA, Paganini C. Manual de prótese fixa adesiva : Clínica e laboratório. 1.a ed. São Paulo: Manes Comunicações, 1983, 70 p.
2. Bottino MA, Giannini V, Miyashita E, Quintas AF. Estética em reabilitação oral: “Metal Free”. In: FELLER, C. , GORAB, R. Atualização na clínica odontológica: Módulos de atualização, vol. 1. São Paulo: Artes Médicas, 2000. pp. 325-60.
3. Bottino MA, Araújo MAM. Prótese fixa adesiva – casos clínicos. Rev Ass Paul Cirurg Dent, v. 38, n. 3, mai/jun. 1984.
4. Bottino MA, Araújo MAM. Prótese fixa adesiva: com unión de cobre-alumínio e retenção mecânica. R B O, v. XLV, n. 4, jul/ago. 1988.
5. Buonocore MG. A simple method of increasing the adhesion of acrilic filling materials to enamel surfaces. J Dent Res, v. 34, pp. 849-53, 1955.
6. Buonocore MG. The use of adhesives in dentistry. Springfield, Charles C. Thomas, 1975.
7. Castellani D. et al. Resistance to fracture of metal ceramic and all-ceramic crowns. Int J Prosthodont, v. 7, n. 2, pp. 149-54, 1994.
8. Claus IH. Vita In-Ceram, un nuevo procedimento para la fabricación de aramazones oxido-cerámicos para coronas y puentes. Quintessence, v. 1, n. 1, pp. 21-32, 1990.
9. Dunn B, Reisbick MH. Adherence of ceramic coating on chromium-cobalt structures, J Dent Res, v. 55, pp. 329-32, 1976.
10. Gómez, JC, Cabral AJ. Prótese Adesiva. EPUME- Editora de Publicações Médicas. 1.ª ed. 1986.
11. Howe DF, Denehy GE.. Anterior fixed partial dentures utilizing the acid-etch technique and a cast metal framework. J Prosthet Dent, v .37, n.1, pp. 28-31, 1977.
12. Ibsen RL, Neville K. Adhesive restorative dentistry. Philadelphia, W.B. Saunders; 139-59, 1974.
13. Itinoche MK et al. Prótese fixa adesiva cerâmica. J B C, v. 4, n. 23, pp. 49-52, 2000.
14. Kern M, Helmut K, Strub JR. The all-porcelain, resin-bonded bridge. Quintessence Int., v. 22, n. 4, pp. 257-62, 1991.
15. Kern M, Strub JR. Bonding to alumina ceramic in restorative dentistry: clinical results over up to 5 years. J Dent., v. 26, n. 3, pp. 245-9, 1998.
16. Lopes LNF. Prótese adesiva. Procedimentos Clínicos e Laboratoriais. Cid Editora, 2.ª ed. 1997.
17. Mclean JW. The future for dental porcelain. In: Mclean JW. Dental ceramics. Proceedings of the first international symposium on ceramics. Chicago: Quintessence, 1983. pp.13-40.
18. Miranda CC. Sistema In-Ceram Alumina. Rev Bras Prot Clínica e Lab, n. 1, n. 2, 1999.
19. Miyashita et al. Prótese parcial Fixa Adesiva totalmente Cerâmica: Caso Clínico. P C L, v.2, n. 9, pp. 27-35, 2000.
20. Mondelli J. Prótese fixas adesivas diretas e indiretas Rev Ass Paul Cirurg Dent, v. 38, n. 1, pp. 18, 1984.
21. Pospiech P, RammelsBerg P, Unsold F. A new design for all-ceramic resin-bonded fixed partial dentures. Quintessence Int, v. 27, n. 11, pp. 753-8, 1996.
22. Probster L. Four year clinical study of glass-infiltrated sintered alumina crowns. J. Oral Rehabil., v. 23, p. 147-51, 1996.
23. Probster L et al. In vitro evaluation of glass-ceramic restorative material. J. Oral Rehabil., v. 24, n. 9, pp. 636-645, sept. 1997.
24. Rochette AL. Attachment of a splint to enamel of lower anterior teeth. J Prosthet Dent, V. 30, pp. 418-23. 1973.
25. Segui RR, Sorensen JA. Relative flexural strength of six new ceramic materials. Int J Prosth, v. 8, pp. 239-246, 1995.
26. Sorensen JA, Knode H, Torres TJ. In-Ceram all-ceramic bridge technology. Quintessence Dent Technol., pp. 41-6, 1992.
27. Sorensen JA et al. In-Ceram fixed partial dentures: three year clinical trial results. C D A ,. v. 26, n. 3, pp.207-4, mar. 1998.
28. Sorensen JA. A standardized method for determination of crown margin fidelity. J Prosthet Dent., v. 64, pp.18-24, 1990.
29. Thompson VP, Del Castillo E, Livaditis GJ. Resin-bonded retainers. Part I: Resin bond to electrolytically etched nonprecious alloys. J Prosthet Dent, v. 50, n. 6, pp.771-779, dec. 1983.
30. William HA, Caughman WF, Pollard BL. The esthetic hybrid resin bonded bridge Quintessence Int, v. 20, pp. 623-26, 1989.
