Manuel de Echave Krutwig. Doctor en Odontología. Master en Ortodoncia por la Universidad Complutense de Madrid y el Hospital. San Rafael de Madrid. Profesor del Master de Ortodoncia de la Universidad del País Vasco

Ziortza Malpartida Larrínaga. Licenciada en Odontología. Alumna del Master de Ortodoncia de la Universidad del País Vasco. Bilbao

Resumen
En este artículo se presenta un caso de una paciente con deglución infantil tratada simultáneamente de ortodoncia y de ejercicios de rehabilitación de la función de la deglución. El aparato intraoral utilizado como coadyuvante de los ejercicios linguales fue un Quad-Hélix con topes linguales. Al finalizar el tratamiento, ambos objetivos, ortodóncico y funcional, se ven cumplidos.

Palabras clave
Quad-Hélix con topes linguales; rehabilitación lingual; mordida abierta.

Introducción
La mordida abierta anterior se caracteriza por la ausencia de contactos entre los incisivos superiores e inferiores en relación céntrica. En niños pequeños, la mordida abierta puede ser debida a un solo factor o a la combinación de varios factores, entre los que puede encontrarse el hábito de succión del pulgar y de otros dedos, succión del labio, aumento del tamaño de las amígdalas o adenoides, maxilar comprimido y patrón de crecimiento esquelético con mordida abierta, respiración oral, hábitos anómalos de la lengua o masticación del carrillo, macroglosia o una posición lingual anómala1.

Pueden diferenciarse entre mordida abierta dental o esquelética o ambas simultáneamente. La mordida abierta dental es aquella en la que la relación ósea vertical es correcta y el problema es exclusivamente alveolodentario. La mordida abierta esquelética, lo que constituye la base de la maloclusión es el patrón esquelético facial dolico e hiperdivergente 2.

A la hora de resolverla, la mordida abierta constituye un reto para el tratamiento ortodóncico en la clínica diaria, ya que se asocian problemas dentarios, esqueléticos y funcionales. Los problemas esqueléticos se solucionarían mediante ortopedia si el paciente todavía estuviese en periodo de crecimiento. Si el crecimiento hubiera finalizado el tratamiento sería más problemático3.

Los problemas dentarios se solucionarían ortodóncicamente eligiendo una mecánica adecuada para el caso.

Los problemas funcionales se tratarían mediante una terapia de rehabilitación de la función mediante la enseñanza y motivación al paciente.

Dispondríamos de dos métodos diferentes a la hora de planificar el tratamiento. El primero partiría del principio de que, si se quiere obtener un resultado estable, es imprescindible la eliminación del factor etiológico previamente a la realización de la ortodoncia. La experiencia clínica muestra que el primer obstáculo que surge con este método es la dificultad o imposibilidad de que el paciente pueda vencer su hábito. El segundo, haría referencia a la iniciación del tratamiento ortodóncico cuando el hábito aún persiste combinándolo con ejercicios de rehabilitación4.

Descripción general de la historia clínica del paciente
Anamnesis. Paciente de 7,6 años que acude a consulta. Su salud es buena y había sido sometido a intervención quirúrgica de amígdalas y vegetaciones. La paciente presentaba deglución infantil y seguía presentando respiración oral aunque ya se le había resuelto el problema obstructivo (Figuras 1-3).


Análisis intraoral. Presentaba una mordida cruzada posterior bilateral en máxima intercuspidación, así como una clase II molar y canina bilateral (Figuras 4-8).

Análisis de los modelos. El caso fue montado en el articulador SAM2 en relación céntrica y se comprobó cómo los sectores laterales se convertían en una mordida borde a borde en ambos lados. El caso continuaba presentando una clase II molar y canina bilateral, un resalte de 11 mm, y una mordida abierta anterior de 2,8 mm. La arcada mandibular presentaba una falta de espacio dentario contabilizando el Espacio deriva de –2,7 mm.


Análisis cefalométrico. Según la cefalometría de Ricketts, se trataba de un paciente con relaciones esqueléticas en clase II por protrusión maxilar, con un patrón de crecimiento predominantemente vertical, con el tercio facial inferior muy aumentado, una mordida abierta esquelética y un tipo facial dólico.

Radiografías. Se muestra la situación de la paciente al inicio del tratamiento (Figuras 9-10).


Estudio de la ATM. La paciente presentaba una distracción condilar izquierda con desplazamiento mandibular transversal hacia la izquierda y un deslizamiento en céntrica aumentado.

Objetivos específicos
En el maxilar superior. Corregir su posición sagital y su relación transversal con la mandíbula. Dotar de un adecuado torque a los molares y ubicar correctamente los incisivos respecto a la base esquelética. Crear las condiciones adecuadas de espacio para permitir el recambio dentario así como una correcta forma de arcada.

En la mandíbula. Anclar los molares inferiores en la posición inicial evitando su posible mesialización y crear el espacio necesario para permitir el recambio dentario. Conseguir del mismo modo una correcta forma de arcada.

En la oclusión. Establecer la clase I molar bilateral, resalte entre bordes incisales de 2,5 mm y ángulo entre incisivos superiores e inferiores adecuado.

En la lengua y en la musculatura facial. Corregir la deglución infantil y correcta coordinación de la musculatura oro-facial.

Plan de tratamiento
El caso se planificó resolverlo sin extracciones de dientes permanentes. Se decidió combinar un tratamiento ortopédico con un aparato fijo de ortodoncia parcial que permitiese el alineamiento dentario y que permitiese a los dientes que se fuesen incorporando en la arcada espontáneamente en clase I premolar y canina.

La aparatología empleada fue un AEO de tiro occipital con fuerzas ortopédicas para corregir sagitalmente el maxilar.

Se le enseñaron ejercicios de coordinación de la musculatura oro-facial con una tabla de ejercicios de realización diarios. Para coadyuvar con los ejercicios y rehabilitar la deglución, se utilizó un Quad-Hélix con topes linguales (Figura 11), que disponía además de información específica para corregir el problema transversal del maxilar y dotar del adecuado torque a los molares.

En la mandíbula se utilizó como aparato auxiliar fijo un arco lingual para mantener el anclaje en los molares inferiores.

El aparato fijo de ortodoncia fue completado con ocho brackets colocados solamente en los incisivos y guiados mediante arcos utilitarios desde los cuatro molares.

Resultados al finalizar el tratamiento
Extraorales. Mejoría estética y eliminación del hábito involuntario de activación de la musculatura mentoniana (Figuras 12-14).

En el maxilar superior. Corrección de la posición sagital y transversal del maxilar. Condiciones específicas para permitir el recambio dentario de los dientes permanentes. Adecuada ubicación de los incisivos en la base esquelética que permitiese una correcta guía protrusiva (Figuras 15 y 16).

En la mandíbula. Se creó ,igualmente, el espacio necesario para permitir el recambio dentario. Se situó los incisivos en la arcada conforme indicó el Estudio de ortodoncia (Figura 17).


En la oclusión. Se estableció la clase I molar bilateral, resalte entre bordes incisales de 2,5 mm y un ángulo interincisivo de 124º (Figuras 18 y 19). Se prepararon molares e incisivos como guía eruptiva de premolares y caninos para engranar espontáneamente en Clase I a la llegada de su momento eruptivo.


En la lengua y musculatura facial. Se corrigió la deglución infantil y se consiguió la armonía en la función de la musculatura facial.

Radiográficos. Muestran la situación de la paciente al finalizar el tratamiento (Figuras 20 y 21).


Discusión
El tratamiento de corrección de una mordida abierta por desórdenes linguales puede abordarse de diversas formas, ya sea mediante una terapia estricta de rehabilitación lingual, una corrección ortodóncica previa a la rehabilitación o un simultaneamiento de ambas soluciones terapéuticas.

En relación al tipo de rehabilitación lingual, Solano y cols.5 consideran que se utilicen ejercicios que no requieran un gran esfuerzo por parte del paciente y sean fáciles de realizar.

Mayoral4 explica que la corrección de la deglución atípica es muy difícil y precisa de colaboración constante del niño y paciencia por parte del terapeuta. Por eso piensa que el tratamiento miofuncional puede ser más efectivo si se hace después del tratamiento de ortodoncia y de la corrección de la anoclusión de los incisivos. En su opinión, en estas condiciones el paciente ya no encuentra la facilidad de propulsar la lengua y el logopeda se dedicará a prescribir ejercicios recordatorios para mantener la posición correcta de la lengua en el acto de deglutir y no como en el caso anterior en el que los ejercicios tenían un propósito de enseñanza y no de recordatorio. Este enfoque es compartido hoy en día por muchos terapeutas del lenguaje y reconocen la enorme dificultad de pretender una reeducación de la función antes del tratamiento ortodóncico.

Segovia6 considera que un ejercicio para rehabilitar la interposición lingual al tiempo que se efectúa la ortodoncia se obtiene mediante la realización de deglución manteniendo una lenteja con la punta de la lengua, que ha de aprisionar en la zona retroincisiva superior y deglutir sin que ésta se desplace.

Aparte de los medios educativos para suprimir el hábito existen medios mecánicos. La rejilla lingual, los topes linguales de Ricketts… Estos aparatos tratan de que el paciente no encuentre satisfacción en el hábito y tiendan a abandonarlo.

Respecto a estos aparatos mecánicos existen opiniones opuestas, hay autores que opinan que las rejillas linguales no tienen efectos beneficiosos. Huang y cols.7 en un estudio sobre la estabilidad de la corrección de la mordida abierta con rejillas que impidan la interposición de la lengua, aunque alentadores en algunos casos reconocen que no se pueden interpretar de forma concluyente. Otros autores como Gaviria y Ochoa8 opinan que sí tienen efecto beneficioso y que consigue corregir la mordida abierta anterior en un periodo de seis meses.

Para Revilla9 el éxito del tratamiento de ortodoncia viene dado de la fisioterapia ya que ayuda al paciente a adoptar un patrón de deglución adulta.

Sarver10 considera que el éxito en la rehabilitación lingual vendrá determinado por la existencia de remanente de crecimiento en el paciente, ya que en aquellos casos con crecimiento el éxito será bajo mientras que en ausencia de crecimiento es prácticamente nulo.

Autores como Solano y cols.5, Ingervall y Bitsanis11 y McNamara12 opinan que la terapia neuromuscular por sí sola mejora además de forma significativa la gravedad de la maloclusión.

Para Fränkel13, una corrección debe realizarse de forma conjunta con el resto de las terapias, no sólo se consigue así su corrección sino que además aumenta la estabilidad de los resultados obtenidos.

Moyers14 considera que la mejor manera de acabar con un hábito, en muchas ocasiones, es la corrección de la propia mordida abierta. Proffit15 es también de este parecer cuando dice que la colocación anterior de la lengua debe considerarse como el resultado de la mordida abierta anterior, no como su causa.

En nuestro caso se optó por simultanear conjuntamente el tratamiento de ortodoncia con una rehabilitación lingual mediante terapia miofuncional utilizando los topes linguales en el Quad-Hélix, que al no transmitir fuerzas mesializantes de la lengua a los molares, eliminan el riesgo de producir una clase II molar por empuje lingual. Además, al producir un pequeño aviso en la lengua actúa a modo de “feed-back” para que el paciente conozca si está realizando adecuadamente los ejercicios linguales de rehabilitación, que por otra parte, siempre acompañamos. La terapia miofuncional ha consistido en reeducar la posición lingual así como enseñar qué músculos y en qué orden deben activarse. Consideramos que este método combinado con este aparato, potencia y motiva al paciente en el aprendizaje de la rehabilitación lingual, al tiempo que neutraliza los efectos perniciosos que una deglución infantil genera en el empuje anterior primeramente de la dentición maxilar y posteriormente del mismo maxilar, por lo que no sólo evita el empeoramiento de la relación molar sagital sino que prepara al sistema estomatognático en un estado de fuerzas en equilibrio.

Conclusiones
1. La combinación simultánea del tratamiento ortodóncico con la terapia de rehabilitación lingual ha demostrado en nuestro caso ser efectiva para la resolución del problema.

2. Los topes linguales del Quad-Hélix han mostrado su efectividad como terapia coadyuvante en la rehabilitación lingual.

Correspondencia
Dr. Manuel de Echave-Krutwig
Universidad de País Vasco
Facultad de Medicina y Odontología
Departamento de Estomatología
Apartado 699
48080 Bilbao v

Bibliografía

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4. Mayoral G. Ficción y realidad en ortodoncia. 2.ª ed. Sevilla, Editorial Aguiram.. 7: 147-184 .

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15. Proffit W. Contemporary Orthodontics. St. Louis, Mosby Co, 1986; 7: 168-197.