Sandra María Calvo Pérez. Licenciada en Odontología. Oviedo
Resumen
En el siguiente artículo se expone un caso descrito en todas sus fases clínicas, en el cual nos hemos centrado en la recuperación de la dimensión vertical, que el paciente había perdido tras varios años de edentulismo parcial, mediante la elaboración de las prótesis completas inmediatas superior e inferior indicadas como tratamiento más adecuado para nuestro paciente, describiendo sus indicaciones y contraindicaciones, ventajas e inconvenientes, así como la necesaria cirugía preprotésica para que la futura prótesis pueda tener una base firme sin irregularidades, libre de inserciones musculares.
También hemos observado que la utilización de la clorhexidina en gel como coadyuvante en el tratamiento del dolor postextracción dental se muestra efectiva.
Abstract
The following article describes a case in all its clinical phases, in which, we focus on the recovery of vertical dimension, that the patient had lost during several years of loss teeth, through the making of complete immediate upper and lower prothesis indicated as the most adequate treatment for our patient, describing its benefits and side effects, advantages and disadvantages. Thus, the necessary preprothesical surgery is described so that the future prothesis can have a firm base without irregularities, free from muscular inserts.
We also observed how clorhexidine in gel form is used as in the treatment of postextraction dental pain which is shown effective.
Introducción
La relación cráneo-caudal de la mandíbula con la base del cráneo o con el maxilar se establece mediante “la musculatura” y “los dientes”. La posición de reposo, llamada Dimensión vertical de reposo, es la altura del tercio facial inferior cuando la mandíbula está en reposo, existiendo un equilibrio neuromuscular, mientras que la Dimensión vertical oclusal (relación intermaxilar) es la altura del tercio facial inferior cuando existe contacto entre los dientes de la arcada inferior y los de la superior1. Estas dos posiciones no son coincidentes, entre ellas existe el “espacio libre interoclusal” o “claro oclusal” que varía entre 2-4 mm. Para determinar la dimensión vertical oclusal de las prótesis completas en un desdentado total hay que considerar el espacio libre interoclusal, dimensión vertical de reposo y la oclusal2.
Existen diferentes técnicas para determinar la dimensión vertical2
• Distancia interalveolar, basada en la estabilidad de la papila del rafe medio palatino que apenas sufre cambios en su localización cuando se producen reabsorciones naturales en la remodelación de las crestas alveolares.
Esta técnica puede tener un cierto valor al principio de la edentación, pero debido a la remodelación alveolar y aumento de las distancias con el tiempo, no es la más apropiada.
• Paralelismo de las crestas alveolares, considerando que las crestas alveolares son paralelas o con una inclinación posterior de 5º.
Esta técnica se usa si no existen contraindicaciones estéticas o funcionales.
• Proporciones faciales, basada en la relación existente entre diferentes partes de la cara.
Wills señala que la distancia entre pupila y comisura labial es igual a la distancia entre la base de la nariz y la del mentón.
McGee señala que la distancia nasomentoniana es igual a la distancia nasoglavelar.
Esta técnica es una de las más utilizadas para determinar la dimensión vertical y de la cual nos valemos en nuestro caso clínico.
• Mediante la acción muscular, que se registra con un dispositivo por la presión masticatoria efectuada durante la separación de los maxilares. Es una técnica poco práctica ya que es imprescindible disponer de un electromiógrafo.
• Valoración radiológica, midiendo el tercio facial inferior en las telerradiografías laterales.
• Valoración fónica, colocando rodillos en boca muy próximos para poder pronunciar apropiadamente determinadas letras como “ch”, “s” o “m”.
• Valoración estética, mediante el estudio de la piel de los labios en comparación con la de otras partes de la cara, puesto que el tono tisular debe ser el mismo.
• Posición fisiológica de reposo, en la cual los músculos elevadores y depresores se encuentran en equilibrio tonal. Para medirla, previamente se fatigan los músculos implicados y después se obtiene una relajación de descanso que permite localizar la dimensión vertical de reposo.
• Valoración de la deglución, para determinar la dimensión vertical oclusal, ya que durante la deglución existe contacto dentario y la mandíbula se sitúa a una altura que coincide con la dimensión vertical oclusal.
La pérdida de dientes, ya sea por caries, periodontitis o traumas, es característico desde la existencia del ser humano sobre la tierra, y desde tiempos remotos se han buscado procedimientos para repararlos y restablecer tanto la estética como la función perdidas.
En cuanto a las prótesis inmediatas Boucher3 las definió como “aquellas que se confeccionan antes de la extracción de los dientes y se colocan inmediatamente después de su remoción”.
La prótesis inmediata se construye sobre modelos recortados, no reproduciendo fielmente la situación presente en boca a la hora de su colocación, por lo cual, este tratamiento no debe presentarse como definitivo sino como una solución temporal, siendo necesario efectuar ajustes en la prótesis mediante rebasados3 o ser sustituida por una prótesis nueva debido a las modificaciones anatómicas que sufre la cresta ósea alveolar después de la cirugía.
La prótesis completa inmediata debe ser considerada como una solución terapéutica para el paciente parcialmente desdentado, cuyo diagnóstico supone la necesidad de extraer todas las piezas dentarias de una o ambas arcadas4.
El principal objetivo de la prótesis inmediata,es evitar que el paciente permanezca sin dientes desde su extracción hasta la elaboración de la prótesis definitiva, favoreciendo así las características funcionales, estéticas y psicológicas .
Ventajas de la prótesis completa inmediata
1. Control de la hemorragia, como consecuencia del mecanismo de apósito comprensivo que desarrollan al colocarse inmediatamente después de las extracciones2.
2. Protección contra los traumas originados accidentalmente sobre la herida2.
3. Protección frente a las infecciones gracias a tres mecanismos de acción2:
a) La sutura de los tejidos dificulta la invasión de gérmenes en el interior del alveólo residual o del coágulo.
b) Acción de barrera que ejerce la prótesis en boca.
c) Creación de un campo postoperatorio oclusivo, es decir, anaerobio, que evita en gran parte la proliferación de gérmenes aerobios en la zona.
4. Facilita la cicatrización de la zona2.
5. Normalmente no sólo se hace la exodoncia de los dientes remanentes y posterior sutura, sino que además se realiza una osteoplastia de la zona consiguiendo un mejor soporte de la prótesis2.
6. Proporcionan una mayor comodidad2.
7. Mejor fonación debido a la presencia de dientes2.
8. Se mejora la alteración estética2.
9. Impide el colapso labial y además se recuperará el que se haya producido como consecuencia de los dientes perdidos anteriormente2.
10. Impide el ensanchamiento lingual y sus graves repercusiones por desplazamiento de la prótesis, arrastre de glándulas sublinguales, reeducación de este órgano, etc2.
11. Se mejora e incluso en algunos casos se recupera la función masticatoria2.
12. Se mantiene la dimensión vertical excepto cuando sea necesario modificarla porque el paciente la tenga alterada2.
13. Evitan patologías de la ATM, las cuales, se originan en períodos más o menos largos de ausencia de dientes2.
14. Evitan el trauma psicológico que supone la edentación total para el paciente2.
15. La adaptación de los pacientes a las prótesis inmediatas es superior a la que se puede conseguir con las prótesis realizadas después de un largo periodo de espera2.
16. Puede servir como portamedicamentos sobre los tejidos donde se ha realizado la intervención quirúrgica5.
Inconvenientes de la prótesis completa inmediata
1. La realización de una prótesis inmediata además de un importante conocimiento y habilidad práctica, requiere un trabajo adicional2.
2. Implica un mayor costo, ya que los gastos ocasionados por estos tratamientos son superiores a los producidos en la sistemática clásica2.
3. No se realizan pruebas antes de colocar la prótesis, excepto cuando sólo quedan dientes anteriores que sí se pueden realizar pruebas de dientes posteriores, de la dimensión vertical y de relación céntrica2.
4. Deficiente adaptación, ya que los modelos sobre los que se construye la prótesis no siempre corresponde con la realidad a la hora de insertar la prótesis inmediata2.
5. Debido a la rápida reabsorción del reborde alveolar, las prótesis inmediatas requieren un ajuste continuo, rebases internos y análisis oclusales frecuentes3.
Indicaciones de la prótesis completa inmediata
Según el profesor del Río y de las Heras:
1. De orden patológico: enfermedad hemorrágica, enfermedad periodontal terminal2.
2. De orden funcional: trastornos irreversibles oclusales y de ATM2..
3. De orden psicológico: debido al trauma psíquico que presenta un paciente cuando se somete a una edentación2.
Contraindicaciones de la prótesis completa inmediata
Depende de los conocimientos del profesional y de una serie de factores: edad del paciente, estado general, estado de la boca y de los dientes, aceptación y disponibilidad por parte del paciente…
Análisis funcionales y grado de satisfacción
Existen diversos estudios donde se analiza el grado de funcionalidad antes y después del tratamiento con prótesis inmediatas.
Tallgren y cols.7, 8, analizaron la actividad de los músculos elevadores de la mandíbula durante la masticación y deglución por medio de registros electromiográficos en sujetos tratados con prótesis completa inmediata superior y dentadura parcial inferior. Antes del tratamiento los pacientes masticaban con los dientes anteriores remanentes y los valores medidos fueron muy bajos con respecto a los sujetos que conservan toda su dentición natural. Después de la inserción de la dentadura, la fuerza de contracción de los músculos aumentó significativamente y se mantuvo durante los dos años que duró el estudio.
No se detectaron cambios significativos con respecto a la contracción de los músculos durante la deglución. Después de un año de utilizar la dentadura hubo un aumento significativo de la duración de la deglución, lo que podría relacionarse con la estabilidad de la dentadura completa superior.
En otro estudio realizado por Brodin y cols.9, se observó el reflejo de contracción del músculo masetero al golpear suavemente los dientes del paciente y se comparó con el que se produce cuando se golpean de la misma forma los dientes de la prótesis tras realizar el tratamiento. Los resultados hacen suponer que los mecanorreceptores situados en la mucosa sobre la que se inserta la dentadura podrían adoptar el papel desempeñado por los mecanorreceptores periodontales.
Jensen y cols.10, en su estudio evaluaron las cantidades de flujo salival durante el tratamiento con prótesis inmediata. Concluyendo que la salivación aumenta en estos pacientes en los primeros días, debido a la presencia de la prótesis inmediata con un mecanismo que estimula el reflejo salival.
El grado de satisfacción de los pacientes en relación con el tratamiento con prótesis inmediata fue analizado por Jonkman y cols.11,1 2, comprobando que la calidad de las dentaduras inmediatas y la actitud del paciente hacia el tratamiento son los puntos clave para que el mismo tenga éxito.
Caso clínico
Paciente del sexo femenino de 58 años de edad que acude a nuestra consulta con una periodontitis crónica progresiva y afectación de la estética facial. Posiblemente su cambio en la oclusión y alteración de la dimensión vertical fuera debido a la pérdida de las piezas dentarias. Solicitaba una solución para los dientes que le quedaban. Tras una minuciosa evaluación de su historia médica, se observó que no presentaba antecedentes médicos relevantes y ningún tipo de alergias conocidas.
Su odontograma se presentaba de la siguiente forma:
En la arcada superior sólo conservaba los dientes anteriores del primer cuadrante (11, 12, 13, resto radicular del 14, 15) con afectación periodontal (Figuras 1 y 2), bolsas periodontales de 2 mm y movilidad de grado 1.
En la arcada inferior presentaba dientes anteriores del tercer y cuarto cuadrante (31, 32, 33, 34, 41, 42, 44) con afectación periodontal avanzada (Figuras 1 y 3), bolsas periodontales de más de 4 mm, presencia de pus y una movilidad de grado 2.
A la exploración, presentaba una gran pérdida vertical del reborde óseo alveolar, el cual se encontraba prácticamente plano, no siendo portadora de prótesis superior ni inferior. Además, su oclusión estaba alterada debido a la pérdida de piezas dentarias consecuencia de dicha parodontitis, de modo que al ocluir se producía un desplazamiento mandibular hacia la izquierda contactando el borde incisal del 31 con la mucosa alveolar superior izquierda (Figura 4).
La parodontitis se caracteriza por los siguientes síntomas: formación de bolsas, destrucción ósea, aflojamiento dentario, formación de pus, migración dentaria patológica y pérdida dentaria 13.
Con un calibrador se midieron las proporciones faciales, siguiendo la técnica según Wills2, para determinar la dimensión vertical del paciente antes del tratamiento y como se puede observar en las Figuras 5 y 6, la distancia entre pupila-comisura labial era de 58 mm y la distancia entre punto subnasal-mentón era de 49 mm, con lo cual había perdido 9 mm de altura en el tercio facial inferior, el cual sería uno de nuestros objetivos más importantes a recuperar con el tratamiento.
Teniendo en cuenta las expectativas del paciente al tratamiento con respecto a su aspecto y función y tras un examen bucal minucioso (exploración visual, palpación de tejidos y exploración radiográfica) se le presentó al paciente el siguiente plan de tratamiento: confección de prótesis inmediata superior e inferior, que se colocarán tras la cirugía preprotésica basada en la extracción de dientes remanentes y posterior remodelación de tejidos blandos y duros. Indicándole al paciente el carácter de transitoriedad que tienen dichas prótesis.
El paciente aceptó el tratamiento y comenzamos a realizar las fases clínicas del mismo. Los procedimientos clínicos y de laboratorio son casi iguales que los que se utilizan para construir una prótesis completa 3.
En esa misma cita se tomaron impresiones superior e inferior con alginato y cubetas estandars, previamente seleccionadas (Figura 7), para la obtención de los modelos de estudio sobre los cuales se confeccionan las cubetas individuales, que sirven para tomar una impresión individualizada de la boca del paciente2.
En una segunda cita se le tomaron impresiones superior e inferior con las cubetas individuales y utilizando alginato como material de impresión para la obtención del modelo de trabajo y la fabricación de las planchas base y rodillos de cera.
En nuestro caso como el paciente había perdido los dientes posteriores era necesario emplear una placa de registro que abarcará los extremos distales de las crestas alveolares residuales sobre los que se situarían unos rodillos de cera articulares que además de aportar estabilidad permiten la transferencia craneomaxilar a un articulador 2, 3, 14.
En una tercera cita, se colocaron y probaron las planchas base y rodillos de cera, con ellos puestos en boca se determinó la dimensión vertical y posteriormente tomé el registro para la trasferencia craneomaxilar con el arco facial .
La transferencia de la posición de la mandíbula de los pacientes a un articulador, se realiza a expensas de la dimensión vertical oclusal, pero como en nuestro caso ésta se encuentra alterada, se procederá de la misma manera que en el tratamiento de un desdentado total, es decir, valorando una serie de factores que permiten registrar sobre unas planchas y sus rodillos lo que en su día fue la dimensión vertical oclusal del paciente2.
Con el paciente relajado, las planchas base en su boca y los rodillos de cera sin contactar entre sí, observamos las proporciones faciales según Wills: con un pie de rey se midió la distancia entre la pupila y la comisura labial que resultó de 58 mm (Figura 8); a continuación, se midió la distancia existente entre el punto subnasal y el mentón que dio también 58 mm (Figura 9). Resultando que ambas distancias eran iguales, así habíamos conseguido aumentar 9 mm la altura del tercio facial inferior recuperando la dimensión vertical oclusal que el paciente había perdido tras varios años de edentulismo parcial.
También se hizo una valoración estética del tercio inferior de la cara del paciente, donde se apreció que con las planchas y los rodillos en boca variaba la forma y el contorno de los labios, sobre todo el superior, que sobresalía más, y el inferior estaba más centrado, ya que inicialmente se presentaba desplazado hacia la izquierda debido a la lateralidad que realizaba la mandíbula al ocluir, además las arrugas comisurales se estiraban desapareciendo la facies típicas del desdentado (Figuras 10 y 11).
A continuación, se montaron los modelos en un articulador semiajustable tipo Quick Master: el montaje del modelo superior se realizó mediante la transferencia craneomaxilar con arco facial3, 5, 14 y con las planchas base y rodillos de cera colocados en la boca del paciente debido a la ausencia de los dientes en el sector posterior2 (Figura 12) y después el modelo inferior se montó en relación céntrica teniendo en cuenta la dimensión vertical tomada anteriormente.
Las prótesis inmediatas se fabrican en relación céntrica y no en la posición que dictan los dientes remanentes3, 14, 15 para evitar así posibles interferencias.
Se pidió al laboratorio que enviara una prueba de dientes en cera (Figura 13), que se probaron en una cuarta cita, comprobando que la dimensión oclusal vertical fuera la correcta, además de observar si los dientes artificiales seleccionados eran correctos en cuanto al tamaño, color y forma, importante para que el tratamiento además de estético fuera funcional.
El alineado de los dientes antero-superiores se puede realizar por diferentes técnicas intentando reproducir la posición que tenían estos dientes en el paciente, las más utilizadas son la llave vestibular del profesor Trobo, la huella incisiva de Swemson y la sustitución alternante de Saizar.
El alineado de los dientes antero-inferiores y el de los posteriores se hará como en el tratamiento de un desdentado total2.
Con la prueba de dientes colocada en boca, se observó que se producía una interferencia entre las piezas dentarias 22 y 33 (Figura 14 ), no contactando el lado derecho al ocluir; entonces se modificó la posición del 22 (Figura 15), ocluyendo el lado derecho (Figura 16), para obtener así una oclusión balanceada e intentar conseguir que la prótesis inmediata sea funcional 14.
Cuando se dio por válida esta prueba, se volvió a mandar al laboratorio pidiendo que enviasen las prótesis inmediatas construidas para su colocación.
En el tratamiento con prótesis inmediatas es muy importante conservar hueso alveolar, lo cual se debe tener presente cuando se recorta el modelo antes de colocar los dientes artificiales.
Una vez que hemos recibido del laboratorio las prótesis inmediatas, se citó al paciente para realizar la cirugía preprotésica, la cual debe de ser modelante, tratando de conservar o de obtener la mayor superficie útil para el soporte de la prótesis 16.
Al paciente se le había prescrito que comenzara a tomar antibióticos y antiinflamatorios tres días antes de la cirugía.
Analizadas las condiciones dentarias y morfológicas óseas, se determinó la extracción de todos los dientes remanentes y el remodelado óseo del reborde, el cual se realizó también en el modelo de trabajo.
Antes de comenzar con la cirugía, se desinfectó todo el campo quirúrgico externo con povidona yodada y localmente con clorhexidina (Figura 17). Se realizaron las extracciones de los dientes superiores e inferiores de forma cuidadosa para traumatizar mínimamente el proceso alveolar y conservar todo el hueso alveolar posible (Figura 18). Debido a la morfología mandibular, se llevó a cabo una alveolectomía eliminando el hueso interseptal y posteriormente se regularizaron los rebordes tanto superior como inferior obteniendo una situación oral más favorable para la colocación de las prótesis (Figuras 19 y 20) 15. Fue necesario dar puntos simples de sutura tanto en la arcada superior como en la inferior (Figura 21).
Se limpió y se desinfectó bien las prótesis antes de colocarlas en boca y se aplicó sobre las caras internas de las prótesis en las zonas donde se había realizado la cirugía preprotésica, un gel de clorhexidina al 0,2 (Figuras 22 y 23), indicando al paciente cómo debía de aplicarlo en contacto con los tejidos afectados durante 7-15 días. También se explicó al paciente el uso de un adhesivo para que las prótesis tuvieran una mayor sujeción, hasta que estuvieran perfectamente adaptadas.
Una vez insertadas las prótesis en boca, se evaluó la oclusión, valorando tanto la relación céntrica como los movimientos excéntricos ayudándonos de papel de articular (Figura 24).
Se recomendó al paciente que en caso necesario de dolor postoperatorio tomara vía oral analgésicos o antiinflamatorios y que no se quitara la prótesis hasta pasadas 24 horas cuando volveríamos a revisar la herida quirúrgica. Además se le aconsejó que siguiera una dieta blanda hasta que aprenda a masticar con su nueva prótesis 14.
Al instalar la prótesis de forma inmediata además de evitar hemorragias, favorece la ordenación trabecular al comunicar estímulos directamente sobre el hueso 16.
A la semana se retiraron los puntos, aliviamos zonas de compresión y se volvió a ajustar la oclusión observando los contactos que presentaba al hacerle morder el papel de articular, le recomendamos que se retirara la prótesis para dormir conservándola en agua o en algún limpiador de dentaduras. Preguntando al paciente nos dimos cuenta de que la utilización de la clorhexidina en gel se mostró efectiva como coadyuvante en el tratamiento del dolor postoperatorio, ya que no tuvo que tomar ningún tratamiento analgésico 17, además de favorecer a la cicatrización de los tejidos junto a la prótesis inmediata.
Al mes aproximadamente, se pudo observar el buen estado de la herida quirúrgica (Figuras 25 y 26), se comprobó otra vez la oclusión realizando los ajustes necesarios tanto en relación céntrica como en movimientos excéntricos (Figuras 27 y 28) y se informó al paciente que pasados dos o tres meses debería realizarse un primer rebase y en función del grado de reabsorción de la cresta alveolar se irán realizando más rebases hasta un máximo de tres, a partir de entonces será necesario elaborar una nueva prótesis completa6.
La pérdida gradual de la retención y la estabilidad se deben a la reabsorción y remodelación ósea que aparecen cuando se pierden los dientes. Esta reabsorción continúa durante el resto de la vida del paciente, pero la velocidad de pérdida de reborde depende de muchos factores: su propia salud, calidad y cantidad de hueso y el cuidado proporcionado a la dentadura 14, 18.
La paciente consideró que su cambio estético era excelente y con el tiempo se va adaptando satisfactoriamente a su estado funcional aceptando su nueva situación oral, como portadora de prótesis completa (Figura 29), lo cual es importante para que mantenga la salud de sus tejidos y la conservación de la dentadura.
Conclusiones
• Recuperación de la dimensión vertical perdida tras varios años de edentulismo parcial, aumentando así la altura del tercio facial inferior en 9 mm, lo cual, además de mejorar la estética del paciente favorece la funcionalidad de las prótesis junto a la oclusión balanceada que hemos conseguido.
• La prótesis inmediata es una solución estética aceptable para pacientes que requieren extracciones dentarias donde están implicados los dientes del sector anterior, pero recordando el carácter de transitoriedad de dichas prótesis debido a la necesidad de continuos rebases por la pérdida ósea gradual, lo que dificulta la retención de la prótesis .
• Efecto hemostático de la prótesis inmediata colocada tras la cirugía preprotésica, además de servir de guía para el remodelado del hueso y favorecer la cicatrización de los tejidos.
• La técnica quirúrgica debe de ser lo más atraumática posible para evitar que las pérdidas óseas sean mayores.
• La utilización de la clorhexidina en gel se muestra efectiva en la disminución del dolor de tipo inflamatorio tras una actuación quirúrgica oral.
• El porcentaje de éxito en este tipo de tratamiento, en base al grado de satisfacción del paciente, es muy elevado y depende sobre todo de la información que se le dé al paciente y de la actitud de éste para llevar a cabo el tratamiento.v
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