La limpieza y conformación de los conductos radiculares persigue dos objetivos claros, que son: la correcta limpieza mediante las limas y una solución irrigante y la obturación tridimensional del sistema de conductos.
Introducción
La forma de la preparación permite la eliminación de los restos debido a la creación de un circuito hidráulico del irrigante que mueve los restos hacia la parte coronal. Un conducto mal preparado no permite la correcta eliminación de los restos ni una óptima obturación tridimensional.
El objetivo de la preparación de mayor conicidad debería ser el conseguir un flujo continuo desde la parte más ancha coronal hasta la más estrecha apical en el foramen, el cual debe de ser lo más pequeño y práctico posible, sin ensancharlo más de su diámetro original o transportarlo (1).
El grado de conicidad varía según el nivel del conducto. Coronalmente, debería ser suficiente, pero no demasiado, para permitir que la gutapercha principal no se enganche y para poder introducir nuestros condensadores fácilmente. Apicalmente, debería existir suficiente preparación para optimizar el efecto de los condensadores ya que de esta forma es más fácil sellar las ramificaciones anatómicas. Clínicamente, el cono principal de gutapercha debe ajustarse en los últimos milímetros, y su conicidad debe ser menor que la del conducto preparado.
Al usar instrumentos manuales para preparar los conductos, es más complicado obtener una conicidad progresiva, aunque sea realizando una preparación de step back (2, 3). Los instrumentos de acero inoxidable no son muy flexibles y pueden producir escalones, transporte del foramen e incluso perforaciones, sobre todo en conductos curvos. Para intentar evitar estos accidentes, se introdujeron los instrumentos de níquel-titanio. Cuando se usan de forma rotatoria estos instrumentos tienden a permanecer centrados en el conducto (4, 5). Debido a las características físicas de elasticidad de estos instrumentos (6) se pueden fabricar con conicidades aumentadas, lo cual es perfecto, para cumplir el objetivo de preparación del conducto con conicidad progresiva. Además, estos instrumentos simplifican la técnica y reducen el tiempo de trabajo, sobre todo con menor extrusión de materiales y restos (7).
Hoy en día existen tres formas de preparar conductos con instrumentos rotatorios de níquel-titanio usando la técnica de crown down:
A) Emplear instrumentos con la misma conicidad (4 por ciento ó 6 por ciento) con el diámetro de la punta (D1) diferente (de 40 a 15) (8) (Profile, Dentsply Maillefer) (Figura 1). Los instrumentos más grandes preparan el camino para los más pequeños. La punta del instrumento es más activa y realizando varias secuencias, se consigue una buena preparación.
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El inconveniente de usar un instrumento con la misma conicidad, en continua rotación, es que tiende a enroscarse hacia la parte apical, bloqueándose y rompiéndose. Por eso, hay que usar los instrumentos más grandes primero, para que los siguientes, más finos, tengan menos contacto con el conducto. Este método es efectivo, pero requiere de cuatro a cinco recapitulaciones para preparar el conducto con una conicidad adecuada, especialmente en casos difíciles (9).
B) Los instrumentos tienen diferente conicidad, con el diámetro de la punta (D1) exactamente igual (20 o 25) (Profile GT, Dentsply Maillefer) (Figura 2). Se usan de mayor a menor conicidad reduciendo el área de contacto del instrumento con las paredes del conducto y se mueve hacia ápice fácilmente, utilizando la punta del instrumento como guía. Las conicidades de estos instrumentos van de 12 por ciento a 6 por ciento, permitiendo una preparación que facilita la acción de la solución irrigante en zonas apicales, reduciéndose la salida de irritantes a través del foramen apical.
C) Es una combinación de las dos formas anteriores. Son instrumentos con conicidad variable (19 por ciento a 2 por ciento) y con diámetros en la punta (D1) también variables. Diseñadas por los doctores Clifford Ruddle, John West y Pierre Machtou, fueron presentadas en el mes de mayo del año 2001 en el Congreso de la Asociación Americana de Endodoncistas celebrado en Nueva Orleans. Estas nuevas limas son las ProTaper (Dentsply, Maillefer) (10) (Figura 3).
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Sea cual sea el tipo de instrumento que usemos para realizar nuestros tratamientos, deberemos seguir unas pautas de utilización, así como unas recomendaciones obligatorias para el correcto aprendizaje y para disminuir los posibles errores.
Recomendaciones de uso
Cuando vamos a utilizar por primera vez instrumentos rotatorios de níquel-titanio, debemos tener conocimiento de unas reglas básicas para aprovechar al máximo este tipo de instrumentos y llegar a trabajar con confianza con los mismos.
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1. Siempre se utilizarán los instrumentos de mayor a menor grosor, ya sea de mayor a menor conicidad o de mayor a menor diámetro, realizando la técnica corono-apical (crown-down), dejando que sea la propia lima la que trabaje pasivamente cada vez más profundamente hacia el ápice.
2. Equipamiento adecuado. Debemos usar un contra-ángulo que permita obtener una velocidad constante de 300 rpm. aproximadamente, independientemente de la fuerza que ejerzamos al pedal. Otro factor importante es el torque, que debemos controlar para que sea el adecuado para cada tipo de instrumento, grosor, conicidad y zona del conducto donde lo utilicemos. Para controlar adecuadamente la velocidad y el torque es recomendable utilizar motores eléctricos independientes del equipo dental, ya que nos aseguramos de que todo está funcionando correctamente. Además, estos motores poseen una función de auto-reverse cuando el torque seleccionado es superado debido a cualquier problema, haciendo que la lima gire al revés y evitando la fractura del instrumento.
3. Acceso recto. Antes de introducir cualquier lima rotatoria de níquel-titanio debemos dar una forma adecuada a la apertura de la cámara del diente, así como dar una forma de conveniencia a la entrada de los orificios para que los instrumentos accedan de forma recta al conducto, evitando posibles errores
4. Antes de introducir las limas rotatorias debemos conocer lo mejor posible la anatomía del sistema de conductos del diente a tratar. Para ello estudiaremos radiografías preoperatorias desde diferentes ángulos para obtener información de la dirección, anchura, longitud, curvatura, etc., de los conductos. También la introducción previa de limas K manuales finas (08, 10 15) nos permite verificar que el conducto es permeable y percibir las posibles variaciones e interferencias de los conductos y decidir nuestra secuencia optima de instrumentos rotatorios de NiTi.
5. Nunca forzar ni presionar las limas rotatorias ante resistencia. Si observamos que tenemos que ejercer demasiada fuerza al instrumento, lo mejor es sacarlo, irrigar el conducto, pasar una lima K manual y tras limpiar las estrías de la lima rotatoria volver a introducirla en el conducto, ya que posiblemente ahora avance mejor.
6. Los instrumentos rotatorios de NiTi se usan ejerciendo una acción de vaivén con movimiento continuo y constante, entrando y saliendo del conducto siempre en movimiento. Los diferentes movimientos de vaivén serán cortos, de aproximadamente 3 a 4 mm cada vez.
7. Usaremos cada instrumento entre 5 a 10 segundos cada vez, sacándolo posteriormente para limpiar las estrías y aprovechar para irrigar el conducto y comprobar la permeabilidad del mismo. Si lo usamos durante más tiempo podemos producir fatiga en el instrumento y llegar a romperse.
8. Siempre usaremos irrigación abundante y constante para facilitar el trabajo de los instrumentos y para realizar la limpieza del conducto. Es recomendable irrigar cada vez que cambiemos de lima para eliminar los restos que puedan estar en el interior del conducto.
9. Limpiar los instrumentos después de cada uso para permitir que las estrías estén libres de restos y así poder ejercer su acción perfectamente. Lo haremos con una gasa humedecida en alcohol. Si usamos una lima rotatoria de NiTi sucia y con las estrías llenas de restos impediremos que el instrumento ejerza su acción de corte produciéndose la fractura del mismo.
10. Cada vez que saquemos una lima del conducto y después de limpiarla debemos observarla detenidamente para verificar que está en perfectas condiciones para su uso posterior, ya que a veces pueden estar rotas o deformadas y no habernos dado cuenta. Los instrumentos rotatorios de NiTi se suelen romper sin previo aviso por lo que ante la más mínima duda de que una lima presenta algo raro mejor desecharla y utilizar una nueva.
11. Un problema importante es conocer cuándo debemos cambiar el instrumento usado. Según los fabricantes de estas limas, tras un uso habría que cambiarlas y realmente sería la situación ideal, pero económicamente no es viable. Así que lo que tenemos que tener claro es que estas limas no duran toda la vida y debemos controlar el número de usos. No hay una regla para saber cuántos conductos vamos a poder usar estos instrumentos antes de que se rompan, por lo que habrá que establecer algún sistema de control del numero de usos. Hay que tener en cuenta que no es lo mismo usar limas gruesas y resistentes que finas y débiles, por lo que cuando decidamos cuántas veces vamos a utilizar estas limas tendremos que saber que las limas más frágiles, que son las más finas, habrá que cambiarlas antes que las gruesas. Lo ideal sería clasificar los conductos a tratar en fáciles, medianos y difíciles y tener secuencias de instrumentos para cada tipo de conducto, y claro está, las limas usadas en conductos difíciles, estrechos y curvos, se cambiaáan antes que las usadas en los fáciles, ya que han sufrido mayor fatiga y tienen más posibilidad de fracturarse.
12. Establecer y mantener permeabilidad apical (patency). Este concepto es muy importante para evitar que restos de dentina puedan quedar en los dos últimos milímetros apicales y bloquear el conducto con lo que nuestra longitud de trabajo disminuirá y dejaremos una parte de conducto, que es la más crítica, sin limpiar. Para evitar esto debemos mantener el foramen apical permeable para que exista comunicación entre el conducto y el periápice. Lo haremos pasando una lima fina, 08 o 10, un cuarto o medio milímetro a través del foramen y así limpiamos esos restos que pueden bloquear el conducto. Esta maniobra la realizaremos entre lima y lima aprovechando que irrigamos y así llevamos con esta lima de permeabilidad el hipoclorito hasta la zona apical.
13. Es importante que antes de usar estas limas en pacientes practiquemos en cubiletes de metacrilato y en dientes extraídos para familiarizarnos con el uso, la secuencia y los problemas que puedan aparecer.
14. Aprender la técnica de uso de cada tipo de instrumento realizando cursos prácticos dictados por profesionales que tienen mucha experiencia con estas limas y nos podrán resolver los problemas que se nos presenten en cada momento.
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Limitaciones de uso
Pero estos instrumentos rotatorios de NiTi no se pueden usar siempre y en todos los conductos. No son una solución mágica a la presencia de dificultades que seguro nos vamos a encontrar cuando vamos a tratar endodóncicamente los dientes de nuestros pacientes. A continuación, veremos las situaciones donde podemos tener problemas con estas limas.
1. Cuando tenemos un conducto que se bifurca en dos tendremos problemas ya que el instrumento no sabrá qué camino trazar por lo que se podrá romper.
2. Si tenemos dos conductos que posteriormente confluyen pasará lo mismo que en el punto anterior.
3. Ante la presencia de escalones producidos por otros instrumentos dentro del conducto deberemos tener mucho cuidado ya que la punta de la lima rotatoria de NiTi siempre tenderá a trabajar en el escalón. Deberemos pasar el escalón manualmente y una vez pasado utilizar estas limas.
4. En conductos muy elípticos los trabajaremos como dos conductos ya que los instrumentos usados en rotación realizan preparaciones circulares y dejaremos la limpieza de la parte media o istmo a nuestro irrigante.
5. Cuando observamos un conducto con una curvatura severa y brusca (de radio corto) existe un alto riesgo de fractura del instrumento y será mejor prepararlo manualmente.
6. Ante una apertura limitada de la boca, puede ser que no podamos utilizar esta limas ya que el contraángulo puede que no nos quepa en dientes posteriores. Hoy en día existen limas con mango corto y cabezas de contraángulos pequeñas que nos facilitan el trabajo.
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Discusión
Debido a las propiedades de las aleaciones de níquel-titanio, a los avances de la tecnología y al diseño de los instrumentos, es posible usar dichos instrumentos en rotación continua (11) y así mejorar la limpieza y conformación de conductos curvos (5, 12). Asimismo desde hace unos años, la técnica que mejor consigue realizar una preparación óptima con la menor presencia de errores y extrusión de materiales al periápice es aquella que prepara de corona a ápice (crown-down), permitiendo una mejor acción del irrigante en tercio apical y una obturación correcta (13). La conicidad de los instrumentos convencionales favorece la extrusión de restos a través del foramen durante el tratamiento de conductos. La sensación con los instrumentos de NiTi en rotación continua es que gran cantidad de restos dentinarios son transportados coronalmente. Con las limas de NiTi rotatorias se tiene la sensación de que la punta del instrumento sigue la forma original del conducto reduciéndose el limado anticurvatura necesario con los instrumentos manuales (14). También mantienen la forma original del conducto aun usando limas de mayor diámetro (15). El uso de instrumentos rotatorios de NiTi proporciona una sensación táctil muy diferente a los instrumentos manuales que hay que aprender para poder conseguir un correcto uso de los mismos (5). Cuando estos instrumentos se usan correctamente se reduce el tiempo de trabajo, la fatiga del profesional y del paciente y se obtienen tratamientos de gran calidad (12, 15).
Es importante entender que el comportamiento del instrumento cambia según el grado de conicidad. A medida que la conicidad disminuye, la cantidad de presión aplicada debe ser menor. La forma final de la preparación del conducto es la forma del último instrumento usado, y esto simplifica la adaptación del cono principal de gutapercha y la obturación tridimensional del sistema de conductos (16).
El uso de limas con conicidades distintas reduce la resistencia de la punta del instrumento cuando está en el conducto. Es la conicidad del instrumento la que conforma el conducto y no la punta del mismo (16).
Conclusión
El uso de instrumentos rotatorios de níquel-titanio son la referencia hoy en día para realizar tratamientos endodóncicos. Cuando se usan correctamente, permiten preparar la mayoría de conductos de una forma rápida, segura y efectiva. (Véase casos clínicos.)
Casos clínicos
1. Diapositivas 4 y 5.
2. Diapositivas 6, 7 y 8.
3. Diapositivas 9, 10 y 11.
Bibliografía
1. Schilder H. Cleaning and shaping the root canal. Dent Clin N Am 1974; 18: 269-96.
2. Goerig AC, Michelich RJ, Schultz HH. Instrumentation of root canals in molars using the step-down technique. J Endod 1982; 8: 550-4.
3. Mullaney TP. Instrumentation of finely curved canals. Dent Clin N Am 1979; 23: 578.
4. Walton RE. Current concepts of canal preparation. Dent Clin N Am 1992; 36: 309-26.
5. Frick K, Walia H, Deguzman J, Austin BP. Qualitative comparison of two NiTi rotary file systems to hand filing. J Endod 1997; 23: 273.
6. Short JA, Morgan LA, Baumgartner JC. A comparison of canal centering ability of four instrumentation techniques. J Endod 1997; 23: 503-7.
7. Walia H, Brantley A, Gerstein H. An initial investigation of the bending and torsional properties of nitinol root canal files. J Endod 1988; 14: 346-351.
8. Beeson T, Hartwell G, Thornton JD, Gunsolley JC. Comparison of debris extruded apically: conventional filing versus Profile .04 taper series 29. J Endod 1998; 24: 18-22.
9. Machtou P. Endodontic canal preparation: advances in rotary instrumentation. PPDA 1998; 10: 937-940.
10. West JD. Introduction of a new rotary endodontic system: progressively tapered files. Dent Today 2001; 20: 50-7.
11. Yared GM, Bou Dagher FE, Machtou P. Cyclic fatigue of Profile rotary instruments after simulated clinical use. Int Endod J 1999; 32: 115-9.
12. Ruddle CJ. Current concepts for preparing the root canal system. Dent Today 2001; 2: 76-83.
13. Sattapan B, Palamara JEA, Messer HH. Torque during canal instrumentation using rotary nickel-titanium files. J Endod 2000; 26: 156-60.
14. Glosson CR, Haller RH, Dove SB, del Rio CE. A comparison of root canal preparations using NiTi engine-driven and K-Flex endodontic instruments. J Endod 1995; 21: 146-51.
15. Esposito PT, Cunningham CJ. A comparison of canal preparation with nickel-titanium and stainless steel instruments. J Endod 1995; 21: 173-76.
16. Machtou P, Martin D. Advances in rotary instrumentation sequences. Endodontic Practice 2000: 28-33.
