Francisco Troyano. Protésico dental. Madrid
Existen muchos motivos para poder escribir sobre prótesis móvil, desde la dificultad en su confección, como el abandono que ha sufrido durante muchos años. Tiempo que se ha dedicado a otra parte de la profesión, sin duda, más rentable económicamente.
Cuando me refiero al abandono en el que está sumida la prótesis móvil, es por el interés que hay en todo el colectivo por otra parte de la prótesis. En cierta medida es lógico, puesto que el beneficio en su confección es mayor, es más prestigiosa, y hoy por hoy los clínicos se decantan por una odontología más conservadora.
Esta razón es más que respetable y considerable, y tiene toda su lógica por el contrario, no existe ninguna razón que justifique el abandono en el que está la otra parte de la profesión.
Continuamente se realizan cursos, conferencias, debates, etc.; en definitiva se reúnen una cantidad determinada de profesionales, todos coinciden en lo mismo, lo bien que hacen un puente, una corona implantosoportada, una carilla, y todo lo que se relacione con prótesis fija,.Cuando se refieren a la prótesis móvil, los comentarios son unánimes y deprimentes; “yo tengo un chico que no la hace mal…”, “… sólo hago prótesis fija, porque… bla, bla, bla”.
A lo largo de mis veinticinco años de profesión he podido observar cómo esa dejadez a lo único que ha conducido es a olvidar los conceptos básicos en la confección de una prótesis a un desdentado total; vamos a ver si podemos recordarlos a lo largo de estas líneas.
Haciendo un poco de historia, recordamos que en el año 1728, Pierre Fauchard anunció los principios de retención de una dentadura completa:
• Usar las leyes de adhesión y la presión atmosférica.
• Adaptar la acción de la musculatura de la cara a la base de la prótesis.
Estas teorías perduraron hasta el año 1925, cuando se basan los principios de la oclusión, registros oclusales y anatomía dental.
Pero es Fish, en 1927, quien desarrolla estos principios estableciendo tres factores muy importantes:
1. La fiel reproducción de las superficies de asiento o soporte. (Lo que hoy en día denominamos buenas impresiones.)
2. La posición más favorable de los dientes y sus caras oclusales, en relación con su acción de palanca.
3. Forma y contorno de las superficies pulidas.
En 1930 se comienza a estudiar la musculatura más a fondo, ya que se descubre que es este el motor que mueve la mandíbula y sus dientes, de este modo se estudia también las interrelaciones dinámicas de la función oclusal.
Hacia el año 1940 se avanza en el estudio del comportamiento fisiológico muscular y se llega al punto de equilibrio de los músculos. Se llega al convencimiento de que no sólo es importante la toma de impresiones, sino que hay que tomar registros de la relación mandibular, evaluación de la fonética y la mejora de la estética con el examen de las estructuras anatómicas. Aparece la terminología FUNCIONAL, y se define como:
• La actividad propia a una estructura.
• La relación entre estructuras en el espacio.
• La relación entre estructuras en el tiempo.
A la hora de hacer unacompleta total, hay que tener en cuenta no sólo que tenemos que reponer las piezas que faltan, sino que también las funciones para la cual la naturaleza las ha creado:
— MASTICACIÓN
— DEGLUCIÓN
— HABLA
— RESPIRACIÓN
Éstas son las cuatro funciones básicas que hay que tener en cuenta a la hora de confeccionar una dentadura total.
Respiración
Comprende un mecanismo importantísimo para nuestro organismo, LA VENTILACIÓN. Mecanismo en el que tiene una importancia vital la musculatura maxilofacial.
La actividad muscular maxilofacial, con relación a la respiración está en continuo estado de función, si bien no de forma individual, sino en forma de grupo, e inclusive en estado de reposo, continúa con esta función.
Cuando estamos comiendo o bebiendo, la musculatura dará prioridad a una de estas funciones combinada con la respiración en función de la prioridad de cada una. Mientras masticamos la función respiratoria es compartida, pero al tragar, se interrumpe ésta para poder realizar la otra. Es el estado de grupo.
Deglución
Es una función establecida desde el nacimiento, que comprende los movimientos de arriba abajo, de un lado hacia otro y de delante atrás. Tiene un carácter voluntario, siendo alterado por enfermedades, accidentes, o malas prótesis.
El individuo tiene capacidad para alterar su hábito de deglución, en función de una parálisis, un accidente, o cualquier otra anomalía que provoque una alteración en su forma de ingerir alimentos.
El elemento principal de la deglución es la musculatura, funcionando esta de forma independiente de la esquelética, es por esta razón de la importancia del diseño de la placa base a la hora de confeccionar una prótesis dental. Si es excesivamente larga presionará los tejidos, los dañará y la tensión de la musculatura favorecerá la expulsión de la prótesis. Por otra parte el dejarlas cortas de reborde provoca la falta de adhesión.
Comienza con el nacimiento, a lo largo de la vida del individuo se asienta, para finalmente modificarse.
Fonación
La fonación es el desarrollo del lenguaje y la voz, por lo tanto requiere de estructuras maxilofaciales para su ejecución del mismo modo cualquier alteración, pérdida o falta de desarrollo en las estructuras maxilofaciales, producirá el mismo efecto en el habla.
La función primordial de la fonación es crear sonidos, éstos no deben de ser alterados por una prótesis; por lo tanto, en su diseño tendremos que tener en cuenta esta función. La pérdida de piezas altera esta función.
Masticación
Función principal para la que está concebida una prótesis dental. Consiste en la preparación mecánica de los alimentos para su deglución. Existen ciertos órganos que influyen en la masticación: unos de carácter principal, los dientes; otros de carácter secundario, como la lengua, los labios, la mejilla y el paladar.
Los movimientos masticatorios son hábitos adquiridos, si bien hay que tenerlo en cuenta a la hora de hacer una prótesis, puesto que el paciente va a continuar con ellos aunque sean anormales. Hay que establecer un equilibrio entre la masticación del paciente y la oclusión que nos registre en el articulador.
Otros principios básicos
Una vez conocidas las funciones principales que intervienen para la confección de una prótesis, analizaremos que otras propiedades intervienen en una prótesis completa total.
Cuando se produce un movimiento articular, se plantea un problema de cinemática; por otra parte, toda la fuerza que hace la musculatura es fruto de la energía; esa fuerza repercute sobre un plano con dos puntos de apoyo, ley de palanca, la retención de una prótesis se basa en los principios de adhesión, etc. La conclusión es que en una prótesis existen innumerable factores relacionados con la física, aspectos que quería reseñar sin adentrarme en exceso, pues el conocimiento de la física requiere de una explicación teórico-practica para su total entendimiento.
Enumeraremos algunas funciones relacionadas con la física, que en otra ocasión estudiaremos más a fondo:
• Fuerzas direccionales.
• Distancias oclusales.
• Ángulos de deslizamiento.
• Ángulos del plano oclusal.
• Presión.
• Adhesión.
Ley de Palanca.
• Planos inclinados.
Los registros oclusales
Ya sabemos cuáles son los elementos principales a tener en cuenta a la hora de realizar una prótesis a un desdentado total, pero cómo orientarnos en tal tarea sin tener al paciente delante, no sabemos como es su rostro, su sexo, su aspecto; en definitiva, no tenemos ninguna información mínima para poder realizar un trabajo acorde con un paciente determinado.
Es tan sencillo como primero demandar esa información al clínico, o en segundo lugar buscar un sistema sencillo, que nos permita poder realizar cualquier trabajo con unas ciertas garantías de éxito.
Las impresiones preliminares deben estar limpias y sin poros; y aunque no delimiten el surco periférico, sí deberán ser lo suficientemente extensas para confeccionar una cubeta individual corta, a 1,5 o 2 Mm del reborde alveolar, alargándola después con compuesto de modelar o godiva de baja fusión. Esto le permitirá al clínico hacer el cierre periférico de las prótesis. La zona del paladar duro será el límite del acrílico, extendiendo la cubeta con godiva de baja fusión por el paladar blando. Es fundamental para el protésico dental unas buenas impresiones.
Con las impresiones definitivas se confeccionan placas base con rodillos de cera, o mejor cera en toda la arcada superior y godiva en el sector posterior inferior.
Es aquí donde el Odontólogo o Estomatólogo debe establecer un primer control riguroso sobre los puntos siguientes:
• Ajuste de las placas base.
• Dimensión vertical.
• Delimitar los rodillos.
• Crear el plano de Camper.
• Marcar el centro de boca.
• Línea de sonrisa.
• Ubicación de los caninos.
• Distancia nasal y lagrimal.
• Funcionalizar las placas base con los registros obtenidos.
• Trayectoria Condílea.
• Montar en articulador.
Aunque parezca dificultoso y entretenido, la atención a estos registros evita trastornos posteriores y reduce ampliamente la posibilidad de fracaso en la ejecución de una prótesis total o parcial. Una vez terminada el corregir, rectificar o repetir una prótesis ya lleva más tiempo del empleado en tomar estos registros.
¿Que significan cada uno de ellos? ¿En qué facilita y ayuda al protésico dental la confección de un buen trabajo? Es bien sencillo. INFORMACIÓN, de esta manera el técnico tiene datos suficientes para empezar, se puede hacer una composición inicial del paciente, pero sobre todo le resultará mucho más fácil confeccionar una prótesis, conservando y respetando las cuatro funciones principales, enumeradas anteriormente.
• Ajuste de las placas base.
Tendremos la certeza de que las impresiones son correctas.
— Dimensión vertical.
Distancia entre maxilar y mandibular.
— Delimitar los rodillos. Crear el plano de Camper.
Nos facilita el plano de oclusión del paciente. Obtendremos la saliencia e inclinación de los dientes anteriores.
— Marcar el centro de boca.
Delimita la posición de los dos centrales superiores.
— Línea de sonrisa.
Marca la extensión máxima del labio superior. Nos dará el largo del diente.
— Ubicación de los caninos.
Es la prolongación del triángulo nasal. Fundamental para saber dónde empieza el sector posterior inferior. Donde va el centro de los caninos.
— Distancia nasal y lagrimal.
Esta información es fundamental para la estética. La distancia nasal nos permite saber el tamaño de los cuatro incisivos, así como la del lagrimal, la de los dos centrales.
— Trayectoria Condílea.
El movimiento de lateralidad en la función masticatoria es de una gran importancia para calcular las vertientes de las piezas posteriores. Del mismo modo nos permite averiguar la inclinación de las piezas para delimitar la curva de Wilson. Así podremos confeccionar una prótesis equilibrada.
— Funcionalizar las placas base con los registros obtenidos.
Una vez confeccionados los registros anteriores y montado en articulador, es conveniente hacer un pequeño examen de cómo funcionan las placas base haciendo movimientos mandibulares.
— Montar en articulador.
El montaje en articulador debe efectuarse en clínica. El arco facial es un utensilio del clínico, como puede ser la turbina, debe realizarse inmediatamente después de la toma de registros.
La realización por parte del clínico de todos estos pasos hace que al técnico le llegue una información completa, lo suficiente para poder comenzar un trabajo que se ajuste a las necesidades del clínico y por supuesto del paciente.
Una vez que tenemos el articulado en el laboratorio es conveniente, por parte del técnico, retirar las placas base de los modelos para poder estudiar qué relación maxilar existe. Para saber qué caso tendremos, dependiendo de si es una clase I, II o III, se hará una disposición de las piezas dentarias, de este modo obtendremos el arco dentario correspondiente a ese paciente. Hay que hacer hincapié que todo lo que vamos a leer a continuación se aplicará a todos los pacientes, excepto a aquellos que procesen una clase II de Angle. Partimos de la base, que cada paciente es exclusivo, necesita por tanto un estudio individual.
En caso de desdentados superior total y parcial inferior, se debe crear el plano oclusal, en primer lugar. y posteriormente, analizar la relación maxilar.
Hay que definir las crestas alveolares de los posteriores inferiores y dibujarlas en el modelo con la ayuda de un pie de rey o un compás, para saber en todo momento dónde irá el primer molar inferior, cómo será la disposición de las piezas posteriores inferiores, en función de su trayectoria condilea, qué inclinación mesio-distal tendrá y qué inclinación lingual le permite el desplazamiento del cóndilo.
Al volver a observar el articulador, tenemos en los rodillos marcado la ubicación de los caninos, la prolongación de ésta hacia el modelo inferior, nos delimita dónde empieza el sector posterior inferior. Del mismo modo con la marca que nos señala el centro de boca obtenemos el sitio de los centrales inferiores.
El rodillo superior nos delimita el plano de Camper, como sabemos paralelo al plano oclusal; pues bien, entre este registro y el que nosotros hemos marcado en el modelo cogiendo la cresta alveolar de la mandíbula, crearemos el plano oclusal de ese paciente determinado.
Vamos a ir analizando la información que tenemos hasta el momento y qué podemos hacer con ella. En primer lugar, aún no hemos retirado ningún rodillo de las placas base y ya sabemos:
— Cuál es la dimensión vertical.
— Dónde empieza el sector posterior inferior.
— Cuál es el plano oclusal.
— Dónde van colocados los primeros molares inferiores.
— La posición de los premolares inferiores.
— La posición de los centrales inferiores.
— Trayectoria condílea.
Retiramos una parte de cera de la placa base inferior y vamos construyendo un plano oclusal sin haber perdido ninguna referencia facilitada por el clínico, es simplemente respetar lo que ya está construido en cera y darle forma y color.
La colocación del sector anterior va en función de la estética que demande el paciente, y que nosotros queramos crear, bien en movimiento como en tallados.
Una vez configurado en plano oclusal, continuaremos estudiando qué tenemos realizado y qué nos falta por realizar, pero con la certeza de saber que lo que falta está en los registros iniciales que aún no hemos perdido.
Tenemos un plano oclusal y datos en el rodillo superior, a saber:
• Centro de boca.
• Línea de sonrisa.
• Ubicación de los caninos.
• Trayectoria condílea.
• Dimensión vertical.
Todos estos datos nos facilitarán la estabilidad de las prótesis, comodidad del paciente y la estética.
Comenzaremos por retirar una parte del rodillo superior. Soy partidario de ir eliminando las ceras de forma progresiva con el fin de no perder los registros de clínica, que son mi única referencia. A veces, no siempre, saco las placas base del articulador enteras y confecciono otras nuevas, así tengo los registros iniciales.
Eliminando de la marca del canino hacia atrás, podemos confeccionar el sector posterior superior. Empezamos por colocar el primer molar superior en céntrica y a continuación realizaremos los desplazamientos laterales, pieza a pieza, primero el molar, después los premolares.
Una vez colocadas las dos semiarcadas posteriores, se realiza el ajuste total inicial en céntrica y lateralidad; tener muy en cuenta a la hora de ajustar la céntrica las cúspides activas y pasivas. Recuerden que las cúspides activas inciden en vertientes y fosas, por otra parte las cúspides inactivas en determinados casos suelen ser motivo de desestabilidad. Respeten puntos de oclusión y eliminen puntos de interferencia. Se trata de realizar un tallado selectivo. Es muy importante que tengan claro lo siguiente:
— En céntrica son puntos oclusales.
— En lateralidad son líneas.
No suprimir los puntos de oclusión, sólo los de interferencia.
Por medio del rodillo anterior, que aún no hemos quitado, junto a la línea de sonrisa, así como el centro de boca, tenemos los datos mínimos para saber el tamaño de los dientes anteriores. Si a estos datos le unimos que nos han facilitado de clínica la distancia entre los lagrimales y la distancia nasal, tenemos la certeza de cómo es la estética del paciente, y si por último nos facilitan datos del rostro del paciente, imposible fallar.
Una vez confeccionado la colocación del sector anterior superior, se procede a realizar el primer ajuste total en céntrica y lateralidad; se busca la estabilidad oclusal en toda la función masticatoria.
Terminado el ajuste se procede al encerado, prestando atención a la forma del diente; no hagan encerados estándar si colocamos dientes de forma única para un paciente determinado, no hagamos un modelado igual para todas nuestras prótesis. Es aconsejable volver a controlar la oclusión después del encerado.
Para tener la seguridad de que todo lo realizado hasta ahora no será alterado, me inclino por las resinas inyectadas, que no sufren cambios, al no tener que estar sometidas a presión.
Una vez polimerizadas, se realiza el ajuste final y el pulido. Como no, en ciertas ocasiones las terminaciones son individualizadas. Existen hoy día en el mercado diversos materiales de maquillaje para acrílicos.
Existen distintas técnicas para confeccionar unas completas equilibradas como podrán observar simplemente lo he explicado de una forma escueta, puesto que mi idea es hacer ver a todos la importancia de unos buenos registros, ya que para cualquier técnico, lo que siempre solicitamos de los clínicos es mayor INFORMACIÓN.
Cuando tenemos esa información, está en manos del técnico la terminación de una determinada manera u otra. Durante muchos años he oído comentar a muchos profesionales que la funcionalidad y la estética eran incompatibles en prótesis móvil. Les aseguro que son totalmente compatibles.
Quisiera recordar los conceptos básicos para la confección de una prótesis completa total:
— La pieza de mayor importancia en un desdentado total es el primer molar inferior. Él condiciona la posición de las demás piezas.
— La curvatura de las crestas vestibulares de las piezas posteriores inferiores va marcada por la cresta alveolar de la mandíbula.
— Las vertientes de los molares inferiores deben tener el mismo ángulo que la trayectoria condílea, el exceso de ángulo provoca disoclusión, la carencia de ángulos anula la masticación.
— En el desplazamiento de lateralidad no existe disoclusión canina. El contacto sólo en caninos desaloja la prótesis del lado opuesto.
— Las cúspides activas de las piezas posteriores superiores no se tallan, si existe contacto prematuro en ellas, tallen en fosa del inferior, pero nunca una cúspide activa.
• Previo a iniciar un montaje, estudien el comportamiento del A.T.M., es la base y principio del éxito de una prótesis.
• El pulido de una buena prótesis realza su estética
• Una prótesis estética tiene que tener movimiento, color y ser exclusiva.
Por otra parte, deben demandar del clínico:
• Buenas impresiones.
• Registros completos.
• Mucha información.
Con el simple hecho de que estas líneas sirvan a una sola persona, daré por bien empleado el tiempo que llevó escribirlas. v
Bibliografía
1. Passamonti G. Atlas de prótesis completa.
2. Martorrelli H. Técnica de prótesis completa equilibrada.
3. Nagle RJ, Sears VH, Silverman SI. Prótesis Dental. Dentaduras Completas. .. Editions Toray
4. Prótesis Completa. Quintessence Técnica. Volumen 11, núm. 9. Nov, 2000.
5. Genenger-Sommerschuch M. Prótesis Total. Quintessence Técnica. Volumen 11, Núm. 5. Mayo, 2000.
6. Schulze H-K. La Prótesis Total. . Revista Soproden, IV, 3 (135-142), 1988.
7. Steger E. La superficie oclusal anatómica. Editions Doyma.
