Resumen
Más allá en el tiempo, respecto de las razones más frecuentes de fracasos como temperatura de fresado, infecciones, falta de fijación inicial, falta de higiene, etc., la oclusión recibe sobre sí la responsabilidad de la permanencia de la osteointegración, como así de la ortofunción de todo el sistema.
Es por eso de gran valor práctico acentuar nuestra atención en el diagnóstico inicial, para, a través de un diagnóstico de certeza, llegar a establecer un pronóstico, teniendo bien en claro que dicho pronóstico no sólo se circunscribe a la inmediatez, sino a un pronóstico mediato, que sólo será posible si, a la excelencia de todo el proceso le agregamos además la seguridad de una oclusión lograda lo más inalterable posible.
Abstract
Sometimes ago, concerning the most frecuent reason of failures such as the drill action temperature, infections and lack of hygiene…, the oclusion has itself the responsability af having the osteointegration well as the allsistem ortofunction.
For this reason it’s very important to focus all our attention in the initial diagnosis, througth accurate diagnosis, to set in the future prediction taking into account that such inmediate response but to a long tern prediction that will only be possible if besides all the process we add the security of a obtained an oclusion as much as unchanging as possible.
Desarrollo
La valoración de los fracasos en implantología es difícil de contabilizar, sobre todo después del año, ya que el confort logrado por lo general, hace que el paciente realice correctamente sus primeros controles, y después, apoyado en su bienestar, intente subconscientemente olvidar ese periodo de su vida, que si bien le devolvió su capacidad masticatoria, fonética, social, etc., le ocasionara gastos, molestias y sufrimientos.
El órgano bucal que nos convoca está provisto de una capacidad de adaptación enorme, que permite al operador relajarse, una vez los implantes están integrados.
Sin embargo, esa manera de actuar puede redundar en fracasos a la distancia temporal.
La conexión prácticamente rígida de la interface implante-hueso, a diferencia de la elasticidad que otorga el sistema periodontal, hace que las situaciones de desequilibrio en la recepción de fuerzas sea mucho más nociva que en el caso de piezas naturales, ya que la capacidad adaptativa del periodonto es inexistente en el caso de los implantes.
Por lo cual, si la recepción de las fuerzas en piezas implantadas se encuentra en un equilibrio metaestable, la aplicación de dichas fuerzas requiere de una exactitud mucho mayor.
Los esquemas propuestos a través de los años no son muchos ni muy variados…
Por cierto, todos ellos dirigen sus esfuerzos fundamentalmente a:
1. Evitar las fuerzas tangenciales.
2. Repartir las fuerzas lo máximo posible.
Sin embargo, muchas veces se confunden los conceptos anteriores con criterios inexactos.
Por ejemplo:
A. Reducción de las caras vestibulares y palatinas, aceptando que la menor superficie de intercontactos reduce la carga.
B. Utilización de la función de grupo posterior, en la creencia de que repartiendo el esfuerzo en las piezas posteriores, ganamos resistencia a la potencia ejercida por los músculos.
C. No permitiendo el contacto excéntrico de un canino implantado, para aliviarlo de las cargas laterales, sobrecargando de esta manera la tabla premolar-molar en el lado de trabajo.
Algunos conceptos aislados, que forman parte de toda una filosofía de la oclusión (oclusión orgánica), sean tal vez de ayuda para echar luz sobre los preceptos anteriores.
1.º) Proporciones funcionales de un par oclusal
En la Figura 1 observamos la relación final masticatoria de un par oclusal:
En él se ven los contactos puntiformes, producto del choque de superficies redondeadas contra superficies redondeadas. (“Sólo pueden encontrarse en un punto”. Ref.: Principios Mecánicos Esferoidales. W. Mc. Horris.)
Si miramos con atención este tipo de contactos interoclusales, veremos que la superficie actuante es mucho menor que la superficie total de la cara oclusal: 45 por ciento (Figura 1).
Por lo tanto, si no es por razones del pilar de emergencia para no crear un espacio biológico inadecuado…
¿Por qué reducir la cara oclusal vestíbulo lingualmente? (Figuras 2, 3, 4 y 5)
Si observamos con atención las Figuras 2, 3, 4 y 5, veremos desde todos los planos que el área contactante es muy reducida respecto del ancho oclusal total, siendo las fuerzas resultantes axiales al eje implantario.
2.º) Función de grupo posterior. Función canina
Tres son las razones por las cuales nos inclinamos a la utilización de la Función Canina.
La primera de ellas: el momento de los brazos de potencia en las palancas generadas.
En un esquema de lateralidades a la izquierda observamos que el fulcrum de la misma lo encontramos en el cóndilo izquierdo, cóndilo de trabajo, la potencia se encuentra en la fuerza generada por el pterigoideo externo del lado derecho, cóndilo de no trabajo, y la resistencia se dispone, en el caso de una función de grupo, en las crestas triangulares internas de la tabla premolar-molar superior, que rozan contra las crestas centrales antagonistas, correspondientes al inferior.
Por lo tanto, el brazo de potencia se establece entre el CnT (potencia) y el CT (fulcrum), mientras que los Brazos de Resistencia de las distintas piezas que intervienen en la Función de Grupo se encuentran entre estas piezas y el CT (fulcrum).
Como podemos ver en el esquema, estos son menores que el brazo de potencia y, por lo tanto, la fuerza generada por el mismo producirá mayor deterioro, pues la palanca no está equilibrada. El brazo de potencia es mayor que el de resistencia (Figura 6).
En cambio, en el esquema de función canina podemos observar que el brazo de potencia es prácticamente igual al de resistencia, equilibrando de esta manera
la palanca y destruyendo mucho menos las estructuras de soporte (Interface I-H) (Figura 7).
Otra de las razones de peso en este tema es la diferencia de angulación que existe entre la cara palatina del canino y las vertientes contactantes del sector premolar-molar.
A nivel del canino observaremos alrededor de 70º respecto de la horizontal en sus rebordes marginales, que son las áreas funcionales, y un ligero aumento de la misma a nivel de la fosa palatina (Figura 8).
Las piezas posteriores presentan de hecho una angulación mucho menor en sus áreas funcionales (Figura 10).
Cuando se estudia la física del plano inclinado se observa que, a medida que éste se aleja de 0º acercándose a 90º, su deslizamiento aumenta, en detrimento de su rozamiento, es decir, a mayor angulación, menores fuerzas laterales (perpendiculares al plano) y, por lo tanto, menor destrucción de la interface hueso-implante (Figuras 9-11).
Diferencias excitatorias de los grupos musculares.
Por último, debemos considerar que el intercontacto dentario del sector anterior estimula excitatoriamente a las fibras anteriores y verticales del temporal (Figuras 12, 13, 14 y 15), mientras que los contactos posteriores lo hacen con la cincha pterigo-maseterina (Figuras 16, 17, 18 y 19).
Sabemos que la fuerza desarrollada por el pterigoideo interno y el masetero, músculos elevadores por excelencia, manifiestan durante el acto masticatorio su máxima expresión (LT), por lo tanto es evidente que dichas fuerzas soportadas fuera del eje axial de la pieza, determinan grandes daños para las estructuras de soporte.
La cosa se agrava durante la parafunción, donde los reflejos nociseptivos están muy disminuidos, ya que la misma alcanza sus máximos valores durante el sueño.
Por lo tanto, si se comprende el fisiologismo de estos conceptos, es sencillo entender que la sobrecarga de los sectores posteriores es nocivo, generando fuerzas tangenciales de alto potencial patológico.
3.º) Función de grupo anterior
Las ventajas de un brazo de resistencia mayor se acentúan cuando tenemos el esquema de función de grupo anterior.
En él todos o algunos de los dientes anteriores colaboran con la función canina, siendo un mecanismo de elección en la reconstrucción del S.E., cuando carecemos de canino o cuando éste es implantado.
Además, debemos tener en cuenta que, durante la función de un ciclo masticatorio, es más importante la desoclusión final que la desoclusión inicial, ya que al ser más larga esta última, es durante el transcurso de su deslizamiento cuando se ejercen fuerzas laterales mayores (Figura 21).
A medida que la punta del canino inferior se acerca a la O.R.C., o sea, al Punto de Contacto Intercanino, las fuerzas laterales disminuyen en virtud del acortamiento del brazo de potencia de la palanca, hasta que, al terminar su recorrido, la fuerza es proyectada axialmente sobre el eje del canino superior, debido a que, al margen de la intensidad que la fuerza trae durante el cierre, la dirección de la misma “apunta” en esa dirección.
Por eso decimos que los caninos axializan el ciclo masticatorio.
Además, apoyándonos en el sabido concepto de que son los requerimientos de las fuerzas que recibe el hueso lo que densifica y fortalece dicho tejido, es que se explica claramente el porqué la cortical externa del canino sea tan delgada, siendo la palatina tan gruesa…
Es que la fuerza que recibe el canino, como toda la tabla premolar-molar superior, es de inclinación vestíbulo-palatina, haciendo que ésta se engrose debido a los requerimientos funcionales.
Pensemos en un hecho de frecuente fracaso: la radectomía palatina de un molar superior.
En el canino inferior, el fenómeno se invierte, pero el resultado es el mismo.
Según este esquema, un canino implanto-soportado que asumiera su responsabilidad como integrante de una oclusión mutuamente protegida sólo se vería afectado por las fuerzas laterales en el inicio de la desoclusión final, disminuyendo la misma a medida que se acerca al punto de contacto intercanino.
Un minucioso examen de la anatomía dentaria,nos muestra que el vínculo entre el canino superior y el primer premolar es afectado por una ferulización natural, que los solidariza de la siguiente manera (Figura 22):
Si estamos imitando en lo posible a la naturaleza, no olvidemos este detalle que los dientes naturales proveen, para evitar las fuerzas laterales del canino a la hora de realizar la supraestructura coronaria del mismo.
Es ahora menester acentuar que la problemática concreta se manifiesta, no durante la función, sino durante la parafunción. Es aquí donde surgen las confusiones.
Cuando estudiamos recorridos de la dinámica mandibular, desde el conocido bicuspoide de Posselt hasta cualquiera de los registros pantográficos, estamos invirtiendo la dirección del movimiento…
Partiendo de este concepto podremos observar que es durante la parafunción cuando los perjuicios en la estabilidad del empotramiento canino, implantado o no, se producen.
Esta parafunción se manifiesta fundamentalmente durante el sueño donde los reflejos nosiceptivos están disminuidos.
Si la oclusión no fue reconstruida con una función canina debido al implante, las fuerzas laterales que se generan al dormir de costado (90 por ciento de la población) se descargan sobre la tabla premolar-molar, según el esquema de función de grupo, con las lógicas consecuencias que ya conocemos.
Si por el contrario la función canina está presente, lógicamente el canino recibirá las fuerzas laterales, ya que el inferior estará más tiempo en contacto con la desoclusión final que con la inicial.
En este caso, si la ferulización que naturalmente otorga la anatomía fuera insuficiente o irrealizable, la unión con la corona del lateral y del primer premolar serían suficientes para amortiguar el peso de la lateralidad, ya que:
A. El primer premolar es el más anterior de la tabla oclusal posterior. Por lo tanto, el brazo de resistencia es el mayor de dicha tabla.
B. El lateral, como parte del grupo anterior, cuenta con un empotramiento tipo “clavo largo”, y el interseptum lateral –canino, que se opone a la fuerza, es mucho más grueso que la tabla vestibular del primer premolar (Figura 23).
C. Condiciones, las dos anteriores, que se favorecen considerablemente si al enfundar el lateral se logra junto al central una función de grupo anterior.
D. De manera más artificiosa, la instalación de una placa de relajación soluciona durante la noche lo nocivo de las fuerzas laterales.
Por lo tanto, si la implantación de un canino es siempre más palatina que el canino natural (la reabsorción es siempre centrípeta…), ¿por qué destruir el resto del sistema otorgando fuerzas tangenciales posteriores?
Veamos un par de casos como ejemplo de lo dicho: Paciente de 54 años que se presenta a la consulta portando prótesis completa superior y antagonista natural que soporta fundas de porcelana.
Se queja de inflamación en el área implantada y movilidad en su prótesis. Se observa tumefacción gingival en la zona del implante derecho.
Radiográficamente se ob-serva una barra sumamente extensa sobre cuatro implantes, la que ejerce un brazo de palanca excesivo (Figura 24).
Obsérvese la función de grupo posterior ejercida y las consecuencias de la misma: erosiones desmedidas a nivel de las piezas posteriores (Figura 25), pérdida de un implante distal y el corte necesario del brazo distal de la barra (Figura 26).
Otro paciente que presenta fractura de la cúspide fundamental de un onlay de porcelana antagonista de cinco piezas implantadas (Figura 27).
Radiográficamente se observa la desinserción de uno de sus abuttments cementados (Figura 28).
Las razones:
En el Lado de Trabajo (LT) no existe el canino encargado de desocluir la zona afectada (Figuras 29 y 30).
Se produce una evidente Función de Grupo Posterior, provocando fuerzas laterales en el Lado de no Trabajo (LnT), siendo estas las interferencias más deletéreas que puede provocar este esquema oclusal, destruyendo las estructuras de ese lado (LnT).
Como corolario, cabe entonces una pregunta:
¿Es el implante en el canino quien debe preservar de patología oclusal al resto del sistema… o es el sistema quien debe comprometer su integridad para salvaguardar al implante? ¿Es el Implante un medio… o un fin? v
Correspondencia
Dr. Carlos A. Acuña Priano
Especialista en Rehabilitación Oral
C/ Hilera, n.º 10, 2.º-D
29007 Málaga
Tlf./Fax: 952 28 12 41
E-mail:cartito@navegalia.com
(Dibujos tomados del libro del mismo autor: Oclusión orgánica… un camino hacia la rehabilitación oral, en preparación).
Bibliografía
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