Antonio F.-Coppel. Odontólogo (UCM). Director de cursos de postgrado. del Instituto de Formación Dental / Juan Carlos Prados Frutos. Odontólogo (UCM). Profesor titular de Anatomía de la Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid / Jaime F.-Coppel. Odontólogo (UCM). Postgrado en Periodoncia (UCLA). Madrid
Introducción
Los implantes colocados en el lecho donde se ha realizado la extracción de un diente o resto radicular
se llaman comúnmente implantes post-extracción. Sin embargo, dicha nomenclatura no sería del todo correcta.
Los implantes dentales post-extracción se dividen en tres grupos:
a) Implantes post-extracción inmediatos: Barzilay (1) define éstos como implantes que se colocan en el alveolo residual inmediatamente después de haber realizado la extracción dentaria del alveolo. En este artículo nos referiremos principalmente a estos casos.
b) Implantes post-extracción diferidos: en este caso se colocan los implantes entre 8 y 10 semanas posteriores a la extracción. El objetivo es conseguir mayor encía queratinizada, y por tanto una mayor cantidad de tejidos blandos.
c) Implantes post-extracción tardíos: son aquellos implantes que colocamos al menos 3 meses tras la pérdida dentaria.
Hoy en día existe un avance en el concepto de mantenimiento y regeneración ósea. Es sabido que tras una extracción dentaria se produce una reabsorción del alveolo residual. Habrá que plantearse lo que Anitua (2) denomina “preparación de áreas futuras”. Planificar con el paciente si en el lugar en que realicemos esa extracción vamos a colocar un implante, ya que, si no tendremos una gran reabsorción ósea, y consecuentemente un defecto óseo. No solamente es importante el mantener dicho sustrato óseo para la colocación de implantes, sino para futuras restauraciones protésicas bien fijas o removibles.
Cuanto más homogénea sea una cresta ósea y menos defectos óseos tenga más sencillo será realizar una cirugía “protésicamente guiada”. Garber (3) llega incluso a clasificar las zonas de colocación de implantes post-extracción de distinto modo si éstos se realizan de modo inmediato o diferido. En el primer caso distingue tres situaciones posibles. La clase I, en la que existe un alveolo residual con un buen potencial de regeneración y una pérdida ósea menor de 5 mm por vestibular. La clase II, en la que existe un defecto post-extracción mayor de 5 mm. En este caso debe poder colocarse un implante muy largo con una buena fijación primaria y hacer una regeneración ósea del defecto. También existen técnicas alternativas como la extrusión ortodóncica del diente o resto radicular de Salama (4). Y finalmente, la clase III, en la que la mayoría de la raíz está en un entorno defectuoso y se debe obligadamente recurrir a la regeneración ósea previamente a la colocación de implantes.
Una vez explicado que al colocar un implante post-extracción inmediato podemos encontrarnos con distintos alvelos residuales podremos entender fácilmente que no en todos los casos podremos colocar un implante inmediato post-extracción. Y nos veremos así obligados a realizar una regeneración ósea de la zona a implantar previa a la cirugía de colocación de implantes.
Las dos situaciones que contraindican absolutamente la colocación de un implante post-extracción inmediato son la presencia de infección aguda y la falta de fijación primaria. El fracaso de una fijación implantológica está asegurada si no respetamos las premisas anteriores.
La gran ventaja, por tanto, de colocar implantes inmediatos post-extracción será la de poder colocar los implantes en la posición ideal, con un menor potencial de reabsorción ósea del alveolo residual y reducir el tiempo de tratamiento. En cualquier caso, siempre deberemos fresar el alveolo para producir mayor sangrado en éste, eliminar los posibles restos epiteliales y estimular un proceso de neoformación ósea.
¿Cuándo colocaremos implantes inmediatos post-extracción?
Hay realmente cuatro situaciones en las que podremos colocarlos. Las dos primeras son obvias: en fracturas dentarias y en dientes comprometidos periodontalmente. Las dos siguientes
son menos frecuentes: simultáneamente a la extracción de dientes temporales y tras la extracción de caninos incluidos.
1. En fracturas dentarias
Las fracturas dentarias se clasifican en horizontales o verticales. Dentro de las primeras, cuando existe una afectación a nivel radicular, el tratamiento inicial debe ser el conservador. No se trata aquí de profundizar en dicho tema, pero básicamente saber que se debe realizar un correcto diagnóstico de la fractura. Posteriormente, una reducción de la misma, una fijación de ese diente a los contiguos, y deberemos realizar unos controles postoperatorios para ver la evolución del caso.
En la mayoría de los casos, según Ruiz de Temiño (4), los dientes más afectados son los incisivos centrales superiores, incisivos laterales superiores e incisivos centrales inferiores. En un 75 por ciento de los casos hay una reparación de tejidos y una vitalidad pulpar positiva, sólo en un 20 por ciento hay reparación tisular y necrosis pulpar, y en un 5 por ciento tejido de granulación y necrosis pulpar.
En los casos en los que fracase el tratamiento conservador (Figura 1), debe procederse a la extracción meticulosa de la corona clínica y el fragmento proximal de la raíz. El principal objetivo es no romper la cortical vestibular, manteniéndola íntegra. Para la extracción del fragmento apical debe realizarse una perforación circular, muy similar a la de una apicectomía (Figura 2). También debe retirarse el tejido de granulación del alveolo residual entre los dos fragmentos (Figura 3). Habrá que legrar con una cucharilla asegurándose su eliminación, y proceder con el fresado correspondiente. Siendo en muchos casos suficiente con comenzar a fresar con fresas cónicas de diámetro igual al alveolo (Figura 4).
Si la fractura radicular es vertical, en un 77 por ciento de los casos los premolares son los dientes más afectados según Pecora (6).
Cuando nos enfrentemos a una fractura radicular vertical, el tratamiento debe ser la extracción de dicho resto y la colocación simultánea de un implante.
Tipos de Implantes
Realmente tenemos solamente dos alternativas a la hora de colocar implantes en este momento. La primera, y en mi opinión más predecible en estos casos, es la de colocar implantes cónicos. Estos implantes están especialmente diseñados para ser colocados post-extracción. Serían fundamentalmente: Frialit-II (Friadent), Replace (Steri-Oss) y Silhoutte (Biolok).
La otra sería colocar unos implantes cilíndricos convencionales diseñados para colocar implantes en alveolos artificiales.
Las grandes ventajas de los primeros son:
— Su diseño cónico para sustituir raíces.
— No hay necesidad de usar rellenos óseos para rellenar el espacio entre el alveolo residual y el implante.
— Y existen diámetros de hasta 6,5 mm que permiten mejores perfiles de emergencia
2. Dientes periodontalmente comprometidos
Son aquellos dientes en los que su soporte óseo es mínimo y tienen una movilidad tipo III o tipo IV. Dientes en los que las técnicas periodontales de regeneración ósea y/o ferulización fracasan.
En un estudio realizado por Rosenquist (7), los implantes inmediatos post.-extracción en dientes con fracturas radiculares tenían un 95,8 por ciento de éxito frente a un 92 por ciento en los colocados con dientes con periodontitis. Estos datos pueden deberse a recientes estudios de microbiología implantológica. Para Gouvossis (8)
es indudable que los patógenos que afectan a dientes periodontalmente comprometidos pueden migrar hacia los implantes y afectar su proceso de osteointegración.
Por todo ello, y con el fin de aumentar los porcentajes de éxito en estos casos, no se deberán colocar implantes inmediatos en los que su enfermedad periodontal no esté controlada.
Para la colocación de implantes en estos casos, procederemos a su exodoncia quirúrgica. Realizaremos una incisión preferentemente sulcular y legraremos cuidadosamente todo el tejido de granulación y/o restos de ligamento periodontal (Figura 5). Fresaremos como en lo descrito anteriormente (Figura 6). Podremos colocar una prótesis provisional inmediata, que podrá ser la misma férula quirúrgica (Figura 7), atornillando debajo de ella un casquillo de cicatrización, del mimo modo que hace Vila (9). A la semana podremos retirar la sutura y colocar una corona provisional “inmediata”, generalmente “sin carga (Figura 8)”. Este proceso en el que no nos extenderemos en este artículo, permite crear perfiles de emergencia estéticos, especialmente en el sector anterior (Figura 9).
3. Casos especiales
En estos casos englobamos a los caninos impactados y los dientes temporales. En el caso de los primeros (Figura 10), haremos una extracción quirúrgica muy cuidadosa, incluso en dos trozos (Figura 11), y colocaremos los implantes junto con un relleno óseo, para hacer una regeneración del mismo (Figura 12). Este proceso no es recomendable realizarlo en pacientes fumadores. En estos pacientes se debería realizar primero la extracción quirúrgica del canino incluido, con abordaje únicamente palatino. En un segundo tiempo realizar la colocación del implante, ya que de otro modo está muy comprometida la vascularización de la zona.
En el caso de dientes temporales, generalmente no existirá problema pues su raíz está casi completamente reabsorbida. Sí interesa hacer una incisión sulcular para respetar las palpilas ya existentes (Figura 13). En la mayoría de los casos colocamos un provisional inmediato.
Conclusiones
Los implantes post-extracción permiten obtener excelentes resultados estéticos, con una gran prognosis y minimizando la pérdida ósea.
La selección de cada caso clínico, según las expectativas y necesidades del paciente y el profesional, son fundamentales para conseguir resultados exitosos. v
Bibliografía
1. Barzilay I. Immediate Implantation of Pure Titanium Implants into Extraction Sockets of Maccca Fascicularis. Part 1: Clinical and Radiographic Assesment. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 1996; 11:,299-310.
2. Anitua Aldecoa E. Un Nuevo Enfoque en la Cirugía y Prótesis sobre Implantes. Puesta al Dia Publicaciones, S.L., Vitoria, 1996.
3. Garber D. The Esthetic Implant: Letting Restoration be the Guide. JADA, 1995, March. Vol. 126; 319-324.
4. Salama H. The role of orthodontic extrusive remodeling in the enhancement of soft and hard tissue profilers prior to implant placement; a systematic approach to the management of Extraction Site defects. Int. J. Period. Res. Dent, 1993, 13: 313-333.
5. Ruiz de Temiño P. Aspectos Clínicos y Terapéuticos de las fracturas dentarias horizontales. Profesión Dental; 1996 marzo, 21-30.
6. Pecora G. New Directions in Surgical Endodontics: Inmediate Implantation into an Extraction Socket. J. of Endod, 1996 March, 22 (3); 135-9.
7. Rosenquist B. Inmediate Placement of Implants Into Extraction Sockets: Implant Survival. J. Oral Maxillofac. Implants, 1996, 11: 205-9.
8. Gouvossis J. Cross Infection from Periodontitis Site to Failing Implants Sites in the Same Mouth. J. Oral. Maxillofac. Implants, 1997, 12: 666-673.
9. Vila Biosca M. De una sola fase quirúrgica al implante inmediato postextracción no sumergido. Concepto de Cirugía intra-alveolar. Casos Clínicos. Periodoncia. 2001, vol. 11, n.º 1; fasc. 5, 35-48.
