Barona Dorado C. Doctora en Odontología / Martínez-González JM. Doctor en Odontología / Martínez-González MJ. Doctor en Medicina y Cirugía / Flórez Rodríguez M´. Odontólogo / Cantero Álvarez M. Médico Estomatólogo. Madrid
La colocación de injertos e implantes, en elevaciones sinusales, de forma inmediata disminuye el número de actos quirúrgicos así como el tiempo para la colocación de la prótesis. Sin embargo, su manipulación resulta bastante más compleja pudiendo aparecer diferentes complicaciones, entre las que destacan los problemas de paralelismo y la fractura de la cresta alveolar residual.
La realización de esta técnica en dos fases quirúrgicas resulta sencilla y rápida, permitiendo asegurar mejores resultados, por lo que el inconveniente de los tiempos deberá subsanarse mediante una correcta información a los pacientes.
Presentamos el caso clínico correspondiente a una mujer en tratamiento periodontal, desde hace años, con control de su enfermedad. Tras el consentimiento de la paciente se realiza tratamiento en dos fases. Una primera con colocación de injerto óseo, procedente de mentón, y fijación mediante tornillo. A los siete meses, se realiza la segunda cirugía para la colocación de dos implantes Defcon TSA.
Palabras clave
Elevación de seno bifásica, injertos óseos.
Introducción
La elevación sinusal con fines implantológicos constituye uno de los procedimientos terapéuticos habituales que permite poder rehabilitar sectores posteriores maxilares con deficiencias verticales. En el maxilar superior desdentado es frecuente observar un seno maxilar muy neumatizado y un volumen óseo escaso y de mala calidad (1). Existen estudios que ponen de manifiesto la alta tasa de fracaso de los implantes cortos colocados en este hueso de tipo IV (2).
En 1977, Tatum (3) habla por primera vez de la posibilidad de abordaje del seno maxilar mediante una intervención de Caldwell-Luc modificada con la finalidad de elevar la mucosa sinusal y rellenar el espacio creado con un autoinjerto. Pero la primera descripción precisa de la técnica la hicieron Boyne y James (4) en 1980, rellenando parcialmente el seno con hueso triturado procedente de cresta iliaca. En 1991, Jensen y cols. (5) proponen la utilización de hueso del mentón.
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Según el espesor de hueso remanente, esta técnica quirúrgica se realizará en una o dos etapas. Cuando la altura de hueso es superior a 4 mm, se puede conseguir estabilidad primaria del implante; en estos casos la colocación de los implantes y el relleno del seno se realizan de forma conjunta, dejando un periodo de cicatrización de ocho o nueve meses. Si la altura es inferior a 3 o 4 mm, es muy difícil asegurar la estabilidad primaria de los implantes, por lo que se aconseja realizar primero la elevación sinusal mediante la colocación de injertos (triturados o en bloque) y después de un periodo de seis meses proceder a la colocación de los implantes (6, 7, 8).
Las contraindicaciones de esta técnica son la sinusitis aguda y la presencia de quistes y tumores intrasinusales. El consumo de tabaco se considera por la mayoría de los autores como una contraindicación a esta técnica. Cuando existe un gran espacio interoclusal que va a producir una relación corona-raíz desfavorable, es preferible recurrir a la colocación de un injerto de aposición tipo onlay.
La complicación intraoperatoria más frecuente es la perforación de la membrana de Schneider durante las maniobras de despegamiento de la misma. Si es de pequeño tamaño, se puede obturar mediante la colocación de una membrana reabsorbible de colágeno o de Surgicel. Como complicaciones postoperatorias destacan la exposición del mismo debido a dehiscencias de la herida y la infección del material de relleno, que debe ser eliminado y esperar a la cicatrización completa antes de repetir la intervención (7, 9).
Caso clínico
Presentamos el caso clínico correspondiente a una mujer de 55 años. En la exploración se observa dolor a la percusión y movilidad en la prótesis fija del primer cuadrante. En la exploración radiológica (Figura 1), se comprueba la presencia de un quiste radicular a nivel del primer premolar superior derecho y afectación ósea a nivel de furca en el primer molar del mismo lado.
Se realizó la extracción de ambos dientes, procediendo al legrado cuidadoso de la zona. Tres meses más tarde, la paciente acude de nuevo para valorar la posibilidad de rehabilitar ese cuadrante mediante la colocación de implantes osteointegrados.
En el estudio tomográfico, se puso de manifiesto la ausencia de hueso en sentido vertical, debido a la neumatización del seno y una buena disponibilidad en sentido buco-palatino. En la planificación se optó por realizar el tratamiento en dos fases: en la primera, se realizó una ventana en la pared lateral del seno maxilar procediendo a rechazar la mucosa de Schneider con cuidado (Figura 2). Una vez realizado, se tomó un injerto procedente del mentón (Figura 3) que se colocó en el seno a modo de inlay (Figura 4) y se fijó mediante un tornillo de osteosíntesis de 16 mm.. El defecto de hueso se rellenó con un gel de ácido poliláctico, Fisiograft (Figuras 5 y 6) procediéndose a la sutura de la herida con seda de 3/0.
En el postoperatorio, se prescribió amoxicilina (750 mg./8 h./8 días), diclofenaco sódico (50 mg./8 h./5 días) y metamizol magnésico (500 mg./6-8 h. si dolor). La retirada de puntos se realizó a los quince días de la intervención, manteniendo la paciente buena higiene y realizando enjuagues de clorhexidina hasta que la herida estuvo totalmente cicatrizada.
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A los siete meses, se realizó un nuevo control radiográfico mediante panorámica y Dentascan (Figuras 7 y 8) que puso de manifiesto la correcta integración del injerto, y por tanto una buena altura de hueso para colocar los implantes. Durante esta segunda cirugía, se realizaron las perforaciones correspondientes siguiendo la guía que marcaba la férula quirúrgica (Figuras 9 y 10). Se procedió a la colocación de implantes Defcon TSA: el más mesial, 313, y los dos distales, 413 (Figura 11).
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Se dejó transcurrir un periodo de reposo de 6 meses tras el cual, y previo control con radiografías periapicales (Figura 12), se procedió a la realización de una prótesis fija de porcelana, atornillada sobre dichos implantes (Figuras 13 y 14).
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En el control radiográfico efectuado a los dos años de carga de la prótesis (Figura 15) se puede comprobar la correcta osteointegración de los implantes.
Discusión
La presencia de senos maxilares muy neumatizados constituye el mayor obstáculo a la hora de rehabilitar con implantes las zonas posteriores del maxilar superior. Desde el año 1979, se vienen utilizando injertos y sustitutos óseos para rellenar el seno y aumentar la cantidad de hueso disponible. El desarrollo de los biomateriales y la mejora en las técnicas quirúrgicas empleadas ha hecho posible que el éxito de los procedimientos de elevación del seno maxilar sea totalmente predecible. Según el Informe de la Conferencia para el Consenso del Seno Maxilar del año 1996 (5), la tasa de éxito de las rehabilitaciones sobre implantes colocados en elevaciones sinusales es del 90 por ciento a los tres años de carga de dicha prótesis.
Cuando la cantidad de hueso alveolar es inferior a los 4 mm, la mayoría de los autores señala que es aconsejable la colocación de injertos en bloque (procedentes del mentón, rama ascendente, calota o cresta iliaca). En estos casos se plantea la duda de si colocar los implantes de forma simultánea o esperar a que se haya consolidado el injerto. Los partidarios de la primera opción afirman que así se evita la posible reabsorción del injerto y se acorta el tiempo total de espera del paciente. Sin embargo, al utilizar esta técnica es frecuente la rotación del injerto dentro del seno al colocar los implantes, así como la aparición de fracturas de la cortical vestibular del reborde alveolar remanente.
Mediante la segunda opción, se evita la aparición de todas estas complicaciones intraoperatorias si bien aumenta el tiempo de espera. En un estudio publicado por Wannfors y cols. (10) en el año 2000, se pone de manifiesto una tasa de éxito superior en la osteointegración de los implantes colocados en elevaciones sinusales realizadas en dos fases. Por tanto, pensamos que la realización de elevaciones sinusales con colocación de implantes diferida a los seis meses es una opción terapéutica a tener en cuenta en aquellos pacientes con reabsorciones alveolares y gran neumatización de los senos maxilares.
Bibliografía
1. Martínez-González JM, Barona Dorado C. Estudio a través de la ortopantomografía de las posibilidades de demanda social en implantología avanzada. Prof. Dent. 1996; 11: 24-28.
2. Lamberti VS. Subantral graft: clinical application of the biological principles osseoinduction in the treatment of posterior maxillary atrophy. Int. J. Dent. Symp. 1994; 2 (1): 56-59.
3. Tatum H. Maxillary and sinus implant reconstruction. Dent. Clin. Nort. 1986; 30: 207-229.
4. Boyne JP, James RA. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J. Oral Surg. 1980; 38: 613-616.
5. Jensen OT, Shulman LB, Block MS, Iacono VJ. Report of the Sinus Consensus Conference of 1996. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 1998, 13: 11-45.
6. Blomqvist JE, Alberius P, Isaksson S. Two-stage maxillary sinus reconstruction with endosseous implants : a prospective study. Int. J. Oral Maxillofac. Imp. 1998; 13 (6): 758-766.
7. Chavanaz M. Sinus grafting related to implantology. Statistical analysis of 15 years of surgical experience (1979-1994). J. Oral Implantol. 1996; 22 (2): 119-130.
8. Daelemans P, HermansM, Godet F, Malevez C. Autologous bone graft to augment the maxillary sinus in conjunction with inmediate endosseous implants: a retrospective study up to 5 years. Int. J. Period. Res. Dent. 1997; 17 (1): 27-39.
9. Lazzara RJ. Transplantation of a preosseointegrated implant from the mental area to a maxillary sinus graft. Int. J. Period. Res. Dent. 1995; 15(6): 538-547.
10. Wannfors K, Johanson B, Hallman M, Strandkvist T. A prospective randomized study of 1- and 2-stage sinus inlay bone grafts: 1-year follow-up. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 2000; 15(5): 625-632.
