Martínez Rodríguez B. / García Quintáns A. / Galego Feal P. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Departamento de Estomatología. Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Santiago de Compostela. División de Asistencia Sanitaria. SERGAS. Consellería de Sanidade e Servicios Sociais Santiago de Compostela
Se entiende como Urgencia aquella situación que requiere una atención sanitaria rápida.
Esta definición plantea dos consideraciones que es necesario matizar: la primera consiste en lo que se considera “atención rápida” y la segunda es quien fija la necesidad de dicha premura. Así se habla de Urgencia subjetiva cuando la establece el enfermo o sus familiares y Urgencia objetiva cuando es el personal sanitario el que considera tal situación. Por otra parte, es frecuente “especializarlas” dependiendo del tipo de atención que requieran, así se habla de urgencias médicas, urgencias quirúrgicas, urgencias odontológicas, etc. Con el fin de, en determinadas situaciones, dar un mayor énfasis se ha distinguido el concepto de Emergencia o urgencia vital haciendo referencia a aquellos cuadros clínicos que potencialmente pueden suponer un riesgo vital inmediato y, por lo tanto, disponemos de minutos o incluso solo segundos para actuar. Lógicamente, en contraposición a las urgencias ordinarias, las emergencias “no tienen apellidos” ya que requieren la atención inicial en el lugar donde se producen: vía pública, quirófano, domicilio e incluso en el gabinete dental.
Afortunadamente en el contexto de la atención odontológica son raras las emergencias, pero son posibles. Por ello en los últimos años ha surgido un gran interés por parte del profesional de la odontoestomatología, en el abordaje y manejo inicial de una posible emergencia que se produzca durante una consulta de esta especialidad. Las causas que motivaron esta preocupación son múltiples pero se podrían resumir en los siguientes puntos:
• El envejecimiento de la población debido al aumento de la esperanza de vida trae como consecuencia, por un lado, que cada vez sea mayor el número de personas ancianas que consultan al odontoestomatólogo y, por otro, que también es mayor el colectivo de pacientes con enfermedades crónicas —como pueden ser cardiopatías, afecciones pulmonares, diabetes, etc.—, las cuales se pueden complicar al realizar una manipulación dental.
• El mayor uso de fármacos en este contexto que, aunque cada vez más seguros, pueden potencialmente causar efectos graves ya sea por reacciones alérgicas o exceso de dosificación.
• La creciente “judicialización” de la sanidad ha traído consigo que sus profesionales, además de cierta inseguridad, muestren una mayor preocupación ante la posibilidad de que se produzca una urgencia vital en sus consultas.
El adquirir los conocimientos y las técnicas para poder actuar en estas situaciones requiere un estudio y una práctica, a veces difícil de adquirir, pues los manuales y los protocolos de emergencias van, habitualmente, dirigidos al ejercicio en servicios de urgencias, o bien, a personal que actúa en la atención de problemas médicos en general. El objetivo de este trabajo es adaptar los protocolos de actuación ante las emergencias que se puedan producir en un gabinete odontológico. La selección se realizó a partir de la mayor frecuencia e importancia, desarrollándolos de forma concisa pero rigurosa.
Para su elaboración se ha considerado la gama de posibilidades en función de la menor o mayor sofisticación del material y los fármacos disponibles por lo que cada profesional deberá decidir hasta dónde puede llegar. También se ha tenido en cuenta que la vía intravenosa es una forma de administración de fármacos con la cual habitualmente el odontoestomatólogo no está familiarizado, por lo que aún siendo la más adecuada, parece ser más realista prescindir de ella y sugerir otras alternativas. Lo mismo ocurre con otro tipo de técnicas que, aunque no siendo complejas, requieren una práctica frecuente como puede ser la intubación endotraqueal.
Por último, no nos olvidemos que el “primer auxilio” en absoluto obvia el posterior tratamiento definitivo por lo que en todos los casos la recomendación final será el pedir ayuda a una central de emergencias (061, 112) para planificar su traslado. No en vano este paso constituye uno de los cuatro eslabones de la cadena de supervivencia.
I. Actitud ante un paciente con una crisis asmática
Se sospechará en paciente con antecedentes de asma, que se queja de falta de aire y presenta “pitos” al respirar, su frecuencia respiratoria está elevada y pueden aparecer otros signos de insuficiencia respiratoria como taquicardia, sudoración, cianosis…
1. Lo ideal es disponer de un pulsioxímetro (Figura 1)
A través de un dedal, permite conocer la saturación de oxígeno en la sangre. Niveles por debajo del 90 por ciento indican que la crisis es grave.
2. Administrar oxígeno por gafas o mascarilla
Cuando nos enfrentamos a una emergencia, la dosis de oxígeno será la mayor posible, y ello dependerá del mecanismo que dispongamos para su administración:
• Gafas nasales: es el dispositivo más simple. Con ellas no tiene sentido emplear flujos mayores de 4 litros/minuto ya que es con esta cantidad con la que se consigue la mayor concentración de oxígeno inspirada posible. Su uso es muy sencillo ya que simplemente es necesario seleccionar en el caudalímetro de la bombona los litros por minuto que queramos administrar (Figura 2).
• Mascarillas tipo Venturi: permiten seleccionar una concentración de oxígeno (FiO2) precisa. Es necesario ajustar dos variables: en el caudalímetro de la bombona el número de litros por minuto y, en la mascarilla, la apertura que le corresponde a dicho flujo para lograr administrar la FiO2 deseada. Con este dispositivo no se pueden lograr FiO2 superiores al 40-50 por ciento (Figuras 3 y 4).
• Mascarillas con reservorio: son las que permiten la administración de unas FiO2 más altas (casi del 100 por ciento), cuando seleccionamos en el caudalímetro el número máximo de litros por minuto. Lógicamente, no tiene ningún sentido utilizarlas con flujos bajos, ya que para ello llega con las gafas nasales (Figura 5).
3. Administrar broncodilatadores beta-2 estimulantes:
• Salbutamol (VENTOLIN®).
• Terbutalina (TERBASMIN®).
— Por inhalación: dos o tres inhalaciones (mejor por espaciador) (Figura 6)
— Por nebulización: 5 mg (1 cc) en 4 cc de suero fisiológico colocados en una mascarilla de oxígeno con cazoleta (Figura 7).
4. Si no se controla el episodio o existen signos de gravedad: adrenalina _ -1 amp. (0,5-1 mg) vía subcutánea.
5. Avisar al 061.
II. Actitud ante una crisis de ansiedad con hiperventilación (*)
(*) No se trata de una emergencia, pero nos ha parecido oportuno incluirla por dos razones: por un lado es probablemente la urgencia médica más frecuente en el gabinete dental y por otro, muchas veces puede confundirse con una crisis asmática.
El paciente como consecuencia de la ansiedad manifiesta falta de aire (disnea). Se diferencia de una verdadera insuficiencia respiratoria (como por ejemplo una crisis asmástica) en que no hay alteraciones de la coloración cutánea, la auscultación pulmonar es normal, habitualmente se queja de hormigueos en las manos y pies, y al colocarle un pulsioxímetro, observamos que la saturación del oxígeno está en torno al 100 por ciento.
• Alprazolam (TRANKIMAZIN®) 0,5 mg sublingual).
• Respiración por una bolsa cerrada.
¡Ojo, para ello es imprescindible excluir que se trate de una insuficiencia respiratoria verdadera!
III. Actitud ante un paciente que sufre dolor torácico que pudiera ser de origen cardíaco
Dolor torácico central que se desplaza al hombro y brazo izquierdos o mandíbula, con sensación de muerte “inminente”, que puede acompañarse de sudoración y vómitos; si ya tuvo episodios previos —anginas o infartos— el dolor le parece similar
¡Ante la duda considerar que es de origen cardíaco!
1. Posición cómoda. Aflojar las ropas.
2. Administrar un nitrito por vía sublingual.
— SOLINITRINA SPRAY® 0,4 mg por pulsión.
— VERNIES® tabletas 0,4 mg.
3. Ácido acetilsalicílico.
— ADIRO® 300 mg oral (masticar).
4. Oxígeno por gafas nasales a 2-4 litros/minuto.
5. Tratamiento del dolor.
Lo ideal es la morfina por vía intravenosa a dosis de 2 mg cada 5-10 minutos hasta que ceda el dolor, pero si no es posible esta administración habrá que valorar alternativas teniendo en cuenta que ¡No se deben administrar fármacos por vía intramuscular! Una posibilidad sería utilizar la vía subcutánea.
6. Avisar al 061.
IV. Actitud ante un paciente con una reacción alérgica
Urticaria
Sospechar ante la aparición de lesiones cutáneas con prurito tras la administración de un fármaco o el contacto con alguna sustancia.
— Antihistamínico: Difenhidramina 50 mg IM (BENADRYL®) Dexclorfeniramina 5 mg IM (POLARAMINE®).
— Corticoide: Metilprednisolona 40-60 mg IM (URBASON®).
Angioedema
Sospechar cuando, tras la administración de un fármaco o contacto con alguna sustancia química, aparece tumefacción difusa, sin límites netos y sin apenas enrojecimiento, en los párpados y/o en los labios.
Tratamiento similar al de la urticaria.
Crisis asmática
Ya comentado previamente.
Shock anafiláctico
Además de poder existir los síntomas anteriores —lesiones cutáneas y dificultad respiratoria— se produce un colapso respiratorio: presión arterial baja, pulso débil con frecuencia cardíaca variable, sudoración y frialdad cutánea, alteración del estado mental…
1. Adrenalina (**). De igual forma que en la crisis asmática.
(**) La adrenalina es la piedra angular en el tratamiento de las reacciones alérgicas graves. Es un fármaco que actúa en pocos segundos y por lo tanto “salva vidas”, no ocurre lo mismo por ejemplo con los corticoides, ya que tardan horas en ejercer su acción, y en consecuencia, tienen menos interés en la atención urgente inicial.
2. Oxígeno por gafas nasales, máscara venturi o mascarilla con reservorio.
3. Beta-2 estimulantes inhalados como en la crisis asmática.
4. Antihistamínicos y corticoides al igual que en otras reacciones alérgicas.
5. Avisar al 061.
Edema de glotis
Brusca dificultad para respirar como consecuencia de una obstrucción de la vía respiratoria alta. El tratamiento farmacológico es similar al del shock anafiláctico.
V. Actitud ante la deglución o aspiración de un cuerpo extraño
Deglución
Cuando el cuerpo extraño se desplaza a la vía digestiva. Puede ser totalmente asintomático —si es pequeño— o producir disfagia (dificultad y dolor al ingerir alimentos) si se atasca en el esófago. No hay dificultad respiratoria.
Actitud: No es una emergencia, hay tiempo para el traslado al hospital.
Aspiración
Cuando el cuerpo extraño se aloja en el árbol respiratorio. Producirá dificultad respiratoria y accesos de tos o incluso imposibilidad total para respirar (y por lo tanto parada respiratoria) si la obstrucción es total.
Actitud: Es siempre una emergencia.
— Si hay dificultad respiratoria (obstrucción parcial): insistir en que tosa y administrar oxígeno por gafas.
— Si produce imposibilidad para respirar (obstrucción total): maniobra de Heimlich.
Lo ideal es la utilización de un laringoscopio junto con unas pinzas de Magill.
VI. Actitud ante un paciente que convulsiona
1. Colocar en posición cómoda para evitar que se golpee.
— Decúbito en el suelo (sacar del sillón dental).
— Aflojarle las ropas.
— No tratar de impedir los movimientos convulsivos.
— Objeto blando en cavidad oral ¡Ojo con esta manipulación!
2. Asegurar la permeabilización de la vía aérea.
(Después de la convulsión, en la fase postictal.)
— Maniobras de permeabilización.
— Aspiración de secreciones.
— Administrar oxígeno por gafas o mascarilla.
3. Tratamiento farmacológico.
(No son necesarios los fármacos en una crisis aislada.)
— Diacepam.
Vía rectal (STESOLID® microenema 10 mg).
Se absorbe mal por vía intramuscular.
— Midazolam.
Vía IM (DORMICUM® amp. 15 mg) dosis de 5 mg.
4. Avisar al 061.
VII. Actitud ante un paciente que sufrió un accidente cerebro-vascular
Se manifiesta por signos de focalidad neurológica: dificultad para hablar, alteraciones en la visión, pérdida de fuerza o sensibilidad en un hemicuerpo… Puede acompañarse de alteraciones del nivel de conciencia (somnolencia, estupor, coma) y de otros síntomas como cefalea o vómitos.
— Asegurar el ABC. Colocar, si la tolera, una cánula de Guedel.
— Administrar oxígeno.
— Cabeza a 30-40º.
— Posición lateral de seguridad si tiene vómitos.
— Avisar al 061.
VIII. Actitud ante un paciente inconsciente
1. Diagnóstico de inconsciencia.
No responde a órdenes verbales.
2. Retirar cuerpos extraños de la cavidad oral.
Tanto los sólidos (ejemplo prótesis dental) como los líquidos (secreciones).
3. Hiperextender el cuello realizando la maniobra frente-nuca o la frente-mentón.
4. Comprobar si respira tratando de notar al tacto u oír la espiración o ver movimientos de expansión torácica.
5. Comprobar si tiene pulso central —con el segundo y tercer dedos de la mano se busca el pulso carotídeo—.
Opción 1: Está inconsciente pero respira y tiene pulso.
•.Posición lateral de seguridad.
• Avisar al 061.
Opción 2: Está inconsciente, no respira pero tiene pulso.
• Se continua con la hiperextensión del cuello.
• Ventilación boca-boca.
• Colocar cánula de Guedel y ventilación con mascarilla o ambu si se dispone de ellos.
• Si no es posible la ventilación artificial sospechar cuerpo extraño en la vía aérea inferior: maniobra de Heimlich.
• Avisar al 061.
Opción 3: Está inconsciente, no respira y no tiene pulso.
• Todas las maniobras de la opción anterior.
• Masaje cardíaco.
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