Enrique Kogan Frenk. Profesor de Postgrado de Odontología Integral en la Universidad Tecnológica de México y Director del Departamento de Prótesis Parcial Fija y Removible. México

Resumen
Este artículo presenta la descripción clínica del uso de resinas micro híbridas anteriores. Se describen las características del material así como la secuencia clínica para su uso. Se hace mención de la técnica de rampa como un método para la polimerización de resinas.

Abstract
This article presents a clinical description of the use of microhybrid anterior resins. The characteristics of the material and the clinical sequence, are described. A brief mention of the ramp polymerization technique for resins is presented.

Antecedentes
La gran demanda que existe en la odontología restaurativa para colocar restauraciones estéticas nos ha llevado a la cada vez más creciente utilización de resinas.

La investigación y los trabajos de Buonocore (1) en 1955 sobre grabado ácido en esmalte trajeron un cambio en la forma de hacer odontología restaurativa. Actualmente estamos en la era de la odontología adhesiva (2).

A mediados de los años cincuenta solamente existía un material restaurativo dental con base de resina: Poly-metil metacrilato sin relleno. Hoy tenemos una amplia gama de materiales a base de resina. Lo frustrante de eso es que cada día salen al mercado nuevos sistemas con nuevas formulaciones. Deberemos preguntarnos: Son todos necesarios o útiles? ¿Nosotros los dentistas necesitamos tantas variantes? (3).

Históricamente las resinas han tenido diferentes formulaciones, con variaciones, especialmente en el tamaño de la partícula de relleno, lo cual nos da la siguiente clasificación:
• Resinas de macrorrelleno: Partícula de relleno en promedio de 10 mm a 100 mm. Primeras formulaciones.
• Relleno Intermedio: Partícula de relleno en promedio de 1 mm a 10 mm. Pobre estética.
• Minirrelleno: Partícula de relleno en promedio de 0,1 mm a 1 mm. Difíciles de pulir.
• Microrrelleno: Partícula de relleno en promedio de 0,04 mm. Alto pulido, bajo desgaste y gran estética. Poca resistencia a la abrasión.
• Híbridas: Partícula de relleno en combinaciones promedio de 0,04 mm a 3 mm. Muy versátiles. Alta resistencia, baja expansión y contracción de polimerización, facilidad de terminado a pesar de no ser tan lisas como las de microrrelleno.
• Microhíbridas: Partícula de relleno en combinaciones promedio de 0,4 mm a 0,8 mm. Características intermedias entre híbridas y Microrrelleno (4,5,6).

Las resinas también se pueden clasificar de acuerdo a su viscosidad:
• Baja viscosidad: Resinas fluidas. Para usarse como delineadores, mejoran la adaptación marginal, eliminan irregularidades y pueden crear un efecto de rompefuerzas en la contracción de polimerización.
• Mediana viscosidad: Las más usuales. Indicadas en cualquier situación restaurativa.
• Alta viscosidad: Usualmente indicadas para dientes posteriores, se pueden manipular similarmente a una amalgama, debido a su alta viscosidad, son las llamadas resinas compactables (7).

Tomando en cuenta ambas clasificaciones, lo más nuevo en odontología restaurativa adhesiva son las resinas microhíbridas de mediana viscosidad, las cuales y debido a su formulación tienen características de resistencia a la oclusión y al desgaste, así como facilidad de pulido, características que anteriormente era difícil encontrar en un mismo producto. Como ejemplo tenemos la resina MIRIS (Coltene Whaledent) que tiene partículas de relleno en promedio de 0,6 mm, tiene un contenido de relleno inorgánico a base de vidrio de Bario y de Estroncio, su polimerización es por medio de luz, se presenta con un nuevo sistema de colorimetría con una variedad de 7 colores dentinarios (variaciones de valor), 6 tonos de esmalte translúcidos, 4 para efectos (azul, blanco, blanco opaco y dorado) y con un colorímetro el cual nos da por separado cada uno de esos colores los cuales se pueden superponer para determinar combinaciones de tonos dentinarios con diferentes tonos esmalte y tonos para efectos, se pule al alto brillo y está indicada para todo tipo de restauraciones (8).

La polimerización de las resinas es un concepto que ha generado mucha polémica, existen diferentes tipos de luces:
1. Halógeno-Cuarzo-Tungsteno (QTH): Longitud de onda de 400 nm-500 nm, económicas, posibilidad de variación de intensidad y tipo de polimerización.

2. Arco Corto-Plasma (PAC): Longitud de onda de: Uv (-380 nm) a -Ir (+740 nm) pero filtrada solamente disponible entre 450 nm y 500 nm (pico 465 nm), generan mucho calor, costo alto, alta intensidad, rapidez de polimerización.

3. Láser de iones Argón (Láser): Longitud de onda de 454 nm-515 nm, muy caras, mucha intensidad y rapidez de polimerización.

4. LED Azul (Light Emiting Diodes- Diodos de Emisión de Luz) Longitud de onda de 450 nm-490 nm (pico 460 nm), es la luz más pura ( no necesita filtros), más económica, mayor duración del foco y permite lámparas inalámbricas por mayor duración de la pila. El rango solamente permite usar resinas con fotoiniciador a base de Camforquinona, tecnología muy nueva (9, 10, 11).

Luces a alta intensidad y con rapidez de curado, sumado a mejores fotoiniciadores en las resinas han traído como consecuencia una contracción de polimerización muy agresiva creando microfracturas (clínicamente se ve como una línea blanca en el margen). Se aumentan la concentración de fuerzas de polimerización residual (12, 13), por eso lo recomendable actualmente es el uso de lámparas a base de luz Halógena con sistemas de polimerización a baja intensidad (dentro del rango de baja intensidad podemos tener diferentes intensidades, algunas mayores que otras, pero todas de baja intensidad) de los cuales tenemos:
1. Convencional: Baja intensidad constante.

2. Intensidad variable en incrementos (escalera): 2 tiempos. La aplicación de una luz inicial a baja intensidad por un período de tiempo específico, seguido de una mayor intensidad inmediata por el resto del tiempo de exposición.

3. Intensidad variable inmediata (rampa): Se inicia con una intensidad que va aumentando paulatina y continuamente por un tiempo determinado y terminando a mayor intensidad por el resto de la polimerización.

4. Técnica de pulsación (pulsación): Bajo nivel de intensidad inicial por un tiempo específico corto para permitir que la resina polimerice lentamente. Esperar 3-5 minutos y polimerizar a mayor intensidad constante por un tiempo específico (9).

El presente artículo describe la aplicación clínica del uso de la resina MIRIS (Coltene-Whaledent) en un caso de dientes anteriores usando la técnica de polimerización de intensidad variable inmediata.

Secuencia clínica
Diagnóstico: Se presenta un paciente con restauraciones defectuosas en los incisivos centrales superiores (Foto 1).


Aislamiento: Como en cualquier procedimiento de operatoria dental el aislamiento se debe de hacer con dique de goma (Foto 2).

Determinación del tamaño y contorno final por medio de una guía de silicona: Los dientes se reconstruyen de forma rápida, sin procedimientos adhesivos y de una sola intención de polimerización para crear el tamaño y contorno final (Foto 3), al cual se le tomará una guía con silicona masilla (Foto 4.).

Toma de color: Se hace de acuerdo al sistema de MIRIS (Coltene-Whaledent), esto es, por separado: color dentinario, color esmalte y, luego, juntando ambas guías para verlas combinadas (Fotos 5, 6 y 7).

Preparación de la cavidad: La cavidad es muy conservadora con las características a resaltar de obtener ángulos redondeados y un margen a base de un bisel de 1-2 mm, que permitan una adecuada adaptación del material (Foto 8).

Acondicionamiento de la preparación: Grabado de esmalte y dentina con ácido fosfórico (10%-37,5%) durante 10-20 seg. (Foto 9), lavar, remover exceso de agua (no desecar), desinfección y humectación de la preparación durante 20 seg., eliminar excedentes con aire (14, 15, 16, 17 y 18).

Colocación del adhesivo: Dependiendo del tipo de adhesivo será su forma de aplicación, en este caso usaremos el adhesivo One Coat Bond (Coltene-Whaledent) el cual se pone usando un micropincel con el cual vamos a esparcir el adhesivo por el área grabada durante 20 seg. para después fotopolimerizar 20 seg. (Foto 10).




Colocación de la restauración: Usando la guía de silicona (Foto 11), se pone la primera capa en palatino de resina esmalte previamente seleccionada en un grosor no mayor de 1 mm. (Foto 12), la cual se fotopolimeriza con técnica de rampa por 20 seg. (Foto 13).


Se continúa con la colocación de resina dentinaria del color previamente seleccionado en pequeños incrementos (Foto 14), los cuales se van polimerizando con técnica de rampa durante 20 seg. cada uno, la idea es ir conformando el contorno de la restauración teniendo en cuenta que al final se tiene que poner una capa de resina esmalte igual a la que se usó en palatino (primera capa). Si es necesario se pueden usar modificadores de color para crear efectos como cambios de color, acentuar anatomía, etc. (Foto 15). Estos modificadores al igual que la resina se tienen que fotopolimerizar con la técnica de rampa durante 20 seg. La última capa de resina esmalte se coloca por encima de los modificadores creando el contorno final. (Fotos 16 y 17).


La restauración se debe de contornear y pulir con fresas de diamante ultrafino, carburos de 12 y 40 hojas, pulidores y abrillantadores (Fotos 18 y 19).


Se termina la restauración con el uso de un sellador de penetración superficial con relleno (Fotos 20 21). Estos materiales ayudan a reducir el desgaste de la resina, mejoran el sellado y disminuyen la pigmentación marginal (19, 20). La polimerización final se hace colocando la luz durante 20 segundos por cada zona (20 seg.por bucal, 20 seg. por oclusal y 20 seg. por lingual o palatino) con la técnica de rampa.

Se quita el dique de goma para realizar el ajuste oclusal, pulido y resellado si es necesario (Fotos 22 y 23).



Conclusiones
Las resinas microhíbridas son una alternativa para la reconstrucción de dientes anteriores, sistemas como MIRIS (Coltene-Whaledent) nos dan opciones diferentes en cuanto a tipo de resina, colorimetría, técnica de colocación diferenciada de esmalte, dentina y modificadores de color, facilidad de pulido, etc.

El uso de sistemas de polimerización con control de intensidad nos ayudan a tener restauraciones menos propensas a microfracturas marginales y con menor concentración de fuerzas residuales. v

Bibliografía
1. Buonocore MG. A Simple Method Of Increasing The Adhesion Of Acrylic Filling Materials To Enamel Surfaces. J. Dent. Res. Dec 1955. 34-6.

2. Van Meerbeek B, Perdigao J, Gladys S, Lambrechts P, Vanherle G. Enamel and Dentin Adhesion. En Schwartz R., Summitt J., Robbins W.- Fundamentals of Operative Dentistry. A Contemporary Approach. QB. 1996.

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