F. Javier Gil. Catedrático. CREB. Departamento de Ciencias de los Materiales e Ingeniería Metalúrgica. Universidad Politécnica de Cataluña / José Lucena. Director Laboratorio Dental especializado en galvanoformación Rebradent Granollers. Barcelona
Introducción
Qué duda cabe que, dentro de nuestra actividad profesional, las rehabilitaciones dentales con prótesis ocupan uno de los porcentajes más altos en cuanto a tiempo empleado, costo, nivel de conocimientos y, en definitiva, dedicación. Pero también, y para desesperación nuestra y de nuestros pacientes, es verdad que en muchas ocasiones su durabilidad no cumple todas las expectativas que nos exigimos y que nos exigen.
Cuando rehabilitamos con coronas sobre dientes naturales, nuestra lógica y los extensos estudios publicados nos dicen que debemos independizar al máximo las unidades restauradas, entre otras cosas, por la importancia de facilitarle al paciente la higiene dental en general y la interproximal en particular.
Somos conscientes de que cuantas más unidades ferulizemos más difícil va a ser para el portador la higiene de esas papilas gingivales que indefectiblemente quedarán atrapadas, en el mejor de los casos, por el sobre contorneado cerámico al que nos obliga “el consumidor”, llevado por las necesidades estéticas de no presentar espacios negros. Y en el peor de los casos, no sólo por un yatrógeno sobredimensionado metal, sino también por restos de cemento que, camuflado y a modo de cuerpo extraño, irritará, inflamará y producirá retracciones gingivales, con molestias y sangrado secundario.
Pero ¿qué pasa cuando trabajamos con restauraciones implantadas? Pocas veces podemos ver en los libros, revistas y conferencias rehabilitaciones que cumplan los parámetros anteriormente indicados del mayor número de unidades independientes. esa circunstancia no es motivada por una mala praxis, no en absoluto, es motivada por la necesidad de repartir las fuerzas de la oclusión por la mayor superficie posible. Es motivada por la complejidad que encierra una restauración de esta índole, donde los pilares no siempre coinciden con el eje axial de la pieza a sustituir. Es motivada por la necesidad intrínseca de ferulizar tramos más o menos extensos, para cubrir zonas más o menos amplias de edentulismo. Pero, entonces, ¿qué pasa con nuestra lógica de facilitarle la higiene a nuestros pacientes? ¿Ya no es tan importante?
Concepto
Desde siempre, y más desde que los conceptos periodontales se asentaron en nuestra actividad profesional, el tema de las prótesis higiénicas nos ha motivado en la búsqueda de alternativas para esos “puentes” que, cementados de forma irreversible, no sólo impiden, en algunas ocasiones, el acceso higiénico, sino que ante problemas de fracturas cerámicas, o ante infiltraciones secundarias, dificultan el tratamiento conservador y obligan, en muchas ocasiones, a reiniciar un tratamiento que no siempre cumple las mismas expectativas que cuando se inició el original.
Cuando rehabilitamos con presencia de piezas naturales remanentes, la prótesis elegida para restaurar no tiene muchas alternativas. Es indudable que si el paciente puede y las condiciones lo permiten, las prótesis fijas son las prótesis de primera elección. Los removibles colados o en acrílico deben ser retenidos, bien con antiestéticos “ganchos”, o bien con eficaces pero a veces complicados para el paciente, mecanismos de unión que, disimulados, permitan la misma función.
Entre los distintos sistemas de anclajes, destacan los llamados anclajes de cofia o telescópicas. Spiekermann H. (1) explica los buenos resultados de los anclajes telescópicos, concluyendo que la técnica telescópica constituye el método de referencia terapéutico para el tratamiento protésico en los casos de disminución notable de la dentición natural (Figuras 1 y 2).
Selna J.G., Shillinburg H.T. Jr y Kerr P.A. (2), en un trabajo sobre elementos finitos, describen los beneficios de los anclajes telescópicos concluyendo que los anclajes de cofia son, siempre que se pueda, los anclajes de elección, puesto que transfieren las fuerzas oclusales en un amplio porcentaje, de forma axial.
Minagi S. (3), en la presentación de un nuevo diseño de corona telescópica para prótesis parcial removible, también coincide en que las coronas telescópicas, usadas como retenedor, son ventajosas porque transmiten las fuerzas oclusales a lo largo del eje del pilar.
La corona telescópica ha probado a lo largo de su ya extensa historia ser más efectiva que otros retenedores directos. El grado de retención puede ser ajustado a diferentes situaciones modificando su diseño. Es importante destacar el hecho de que, dentro de la misma configuración de corona telescópica, el diseño de su angulación le conferirá propiedades diferentes y diferenciará dos modalidades de retención: nos referimos a las telescópicas propiamente dichas, de paredes paralelas, y a las cónicas con distintos grados de angulación, donde el asentamiento se producirá por machihembrado.
Langer A. (4) nos vuelve a confirmar el hecho de que las telescópicas al ser dispositivos pericoronarios transmiten las fuerzas oclusales en la dirección a lo largo del axis de los dientes pilares, lo que ha demostrado ser menos lesivo en la transmisión de las fuerzas oclusales, reduciendo las fuerzas de torque rotacionales.
El único problema que nos podemos encontrar en el uso cotidiano de los anclajes telescópicos es que requiere de una considerable destreza y experiencia por parte de los distintos profesionales que intervienen en su confección (3), lo que puede dificultar el control de las fuerzas de retención, obteniendo rangos inapropiados.
Indicaciones
Las coronas telescópicas presentan entre sus muchas indicaciones la de conferir una función de ferulización, definiendo ferulización como el método por el cual se estabilizan dos o más dientes uniéndolos entre sí por diferentes medios. Quinteros A. y cols (5), en un artículo de revisión de las indicaciones de las férulas periodontales, nos detallan, entre otras, las férulas de corona completa. Apuntando que estas férulas presentan buenos resultados a largo plazo y una excelente estética, los únicos inconvenientes serían aquellos provenientes de la extensa preparación de los dientes pilares, con la posibilidad de tener que eliminar gran cantidad de tejido dental, para conseguir ejes de inserción adecuados.
Hochman y cols. (6) obtienen una supervivencia del 93 por ciento de las férulas tras 17 años de mantenimiento, siendo la principal causa de pérdida de pilares la enfermedad periodontal. Quinteros y cols. (5) nos indican las coronas telescópicas como una interesante alternativa, ya que con su uso la pérdida de un pilar no supone, en la mayoría de los casos, un problema.
Gernet y cols. (7) nos demuestran, en su estudio llevado a cabo para evaluar el concepto de soporte rígido en el uso de telescópicas cónicas, que el efecto de ferulización de los pilares por la prótesis parcial removible es insuficiente si la retención también lo es. Es importante añadir que en su estudio se demostró una estrecha relación entre el bajo pronóstico de los pilares y una excesiva o insuficiente fuerza en la retención. Pilares con insuficiente fuerza de retención tienden a empeorar las condiciones del periodonto.
De la valoración de los conceptos anteriores se entiende la importancia de obtener valores de retención adecuados.
Si el beneficio en la utilización de los anclajes telescópicos queda demostrado por la predectibilidad de los resultados a largo plazo, nos queda un tema pendiente, que es el de resolver en lo posible la predectibilidad de su mecanismo de retención.
En las telescópicas y cónicas convencionales, la fuerza de retención depende entre otros parámetros de la angulación de la corona primaria, el estado del metal, su composición y la magnitud de la presión en la masticación. Su retención vendrá determinada por la habilidad del técnico de laboratorio que nos tendrá que conformar una retención que se ha dado en llamar de “adhesión definida” (8), donde además la sujección quedará sujeta a las variaciones en el tiempo de su uso (Cuadro 1).
En este artículo se pretende exponer las múltiples ventajas que comporta la utilización de las telescópicas como anclaje de elección, incorporando como primera información la posibilidad de confeccionar las coronas primaria y secundaria de forma galvanizada, con lo cual todos los problemas inherentes a la retención quedan eliminados.
Se presenta la utilización de la doble corona galvanizada, en la cual su fuerza de retención viene determinada por leyes físicas, “bloqueo por leyes de mecánica de fluidos”, no estando sujeta a las variables propias de la habilidad del técnico de laboratorio (Cuadro 2).
En el uso de la doble corona galvanizada, la fuerza de adhesión siempre es constante y permanente, ya que viene definida por un efecto de “succión”, sin incorporar rozamientos y por lo tanto sin posibilidad de desgaste en su uso (9).
La finalidad de este trabajo consiste en documentar las excelencias en el uso de la doble corona galvanizada a través de un caso clínico, explicando las diferentes fases que se suceden hasta conseguir el éxito clínico.
Caso clínico: anamnesis dental
Paciente que acude a consulta por problemas de infecciones recurrentes en hemimaxilar izquierdo y movilidad de su prótesis fija que le dificulta la masticación y le produce dolor, relatando períodos de inflamación importantes que le obligan a medicarse.
A la inspección se observa la ausencia de las piezas dentales 18, 17, 16, 24, 26, 17, 28, y en el tercer y cuarto cuadrante ausencias de 38, 37, 36, 32, 31, 41, 42, 46, 47 y 48. Presenta edema vestibular en su segundo cuadrante y rehabilitaciones protésicas superiores bilaterales con coronas de metal-porcelana, con el 16 y el 26 en extensión.
En inferior se aprecia rehabilitación protésica completa totalmente ferulizada con los 36 y 37 en extensión.
A la palpación se confirma la movilidad de su prótesis izquierda, acusando dolor a la percusión.
En el estudio radiográfico se observan tratamientos de conductos en 23, 33 y 43. Zona radiolúcida pericoronaria en 25 y línea de solución de continuidad entre la corona del 23 y su cuerpo radicular (Figuras 3 y 4).
El paciente presenta desgaste por atrición con pérdida de su guía anterior.
En su valoración periodontal, el sondeo describe surcos creviculares de 2-3 mm, sin bolsas. Se reseña la recesión gingival en 13 de 3 mm (Figuras 5, 6 y 7).
La gran neumatización de sus senos maxilares y la negativa del paciente a la cirugía correspondiente nos impide el planteamiento con implantes para solucionar los extremos libres (Kennedy I).
La extracción de la prótesis con movilidad del segundo cuadrante viene acompañada de la extrusión total del 25 y nos muestra una destrucción coronal del 23.
Planificación tratamiento rehabilitador
Con la predectibilidad demostrada en la eficacia de los anclajes telescópicos y las ventajas adicionales de confeccionarlos con la técnica SAPAG® (Sistema de ajuste pasivo AuroGalvánico) (9), se le plantea al paciente una rehabilitación que consistirá en una férula superior completa de metal porcelana soportada por anclajes telescópicos con dobles coronas Aurogalvanizadas.
Descripción clínica
Dada la poca corona clínica residual del 23, se realiza un perno muñón colado que se cementa con compómero fluido (KDM® StayBond, Especialidades dentales Kalma SA, Madrid, España) (Figuras 8 y 9).
En el 13, por su recesión y por la cantidad de tejido que se deberá eliminar, se procede a un tratamiento de conducto, dejando el de los dientes restantes a una posterior valoración en función de su necesidad.
El primer paso en cualquier rehabilitación que incluya una arcada completa pasa por una toma de registros en relación céntrica y la confección en articulador semiajustable de un encerado diagnóstico que nos determine los parámetros que debemos obtener para conseguir una correcta guía anterior y dimensión vertical. En este caso y por un bruxismo en protrusiva, el grupo anterior inferior carecía de topes caninos que nos permitieran el contacto bilateral y simultáneo de ambos contra el superior, por lo que para obtener una OMP y ante la negativa del paciente a renovar la prótesis inferior se decidió rebajar ligeramente el incisal de los cuatro incisivos para permitir el exclusivo contacto posterior en oclusión céntrica.
Con los datos obtenidos se confecciona el provisional en laboratorio. Los pilares que van a soportar una doble corona telescópica se tallan en chanfer de 2 mm. Los provisionales se adaptan a los muñones tallados, rebasándolos en dos fases para conseguir unos márgenes cervicales redondeados, que bien pulidos y con un diseño higiénico nos irán configurando una “estética saludable” de las papilas interproximales. Se chequean los contactos y la correcta desoclusión. Es importante el mantenimiento de los provisionales durante al menos un mes antes de la toma de impresión definitiva. Este tiempo nos permitirá comprobar la comodidad del paciente con su uso, y la obtención de unos márgenes gingivales saludables (Figuras 10, 11 y 12).
El uso de las dobles coronas telescópicas supone una nueva filosofía en nuestra concepción del trabajo. El hecho de cementar algo de forma definitiva nos produce rechazo psicológico que nos lleva incluso a recomendar a nuestros pacientes la movilización del provisional para su higiene.
Para ello se incorpora cemento temporal (KDM® CrownBond, Especialidades dentales Kalma SA, Madrid, España), a base de óxido de zinc sin eugenol y resinas naturales. Al fraguar, se retira el provisional, se limpian los espacios interproximales (sorprenden los excesos de cemento que quedan retenidos y que no se eliminan si no se remueve el provisional), y se vuelve a colocar la presión. La composición de estos tipos de cementos temporales permite su adaptación sin movilidad, al retenerse por fricción.
Después de la toma de impresión definitiva, los márgenes del provisional deben rebajarse ligeramente para permitir una nueva remodelación gingival, lo que redundará en una mejor estética final, al colocar el trabajo definitivo (Figura 13).
Los mismos provisionales en boca y una plancha de articulación con rodetes servirán para los registros definitivos (cráneo maxilares e intermaxilares) el día de la impresión definitiva. Se usó el articulador semiajustable Artex® de Girbach Dental. Pforzheim (Figuras 14, 15, 16 y 17).
Una vez montado en articulador el modelo de trabajo definitivo con los pilares tallados, se procede a su individualización y se pintan con plata conductora para introducirlos en la cuba electrolítica, lo que permitirá la deposición de iones de Au, de una forma homogénea y uniforme. Un tiempo de 12 horas nos da capas galvánicas de 0,2 mm de grosor, que es el grosor con el que vamos a trabajar. El muñón galvánico obtenido se pinta otra vez con Ag conductora y se vuelve a someter al baño de aurogalvanización para confeccionar la segunda corona (Figuras 18, 19 y 20).
Como al individualizar los pilares, haciendo muñones desmontables, se pierde la referencia de las papilas interproximales, se aconseja al probar el ajuste de las cofias galvánicas, una impresión de arrastre. Para ello, es recomendable pintar las cofias con Duralay® de una forma grosera, con el único fin de ganar en retención y asegurar su salida en el arrastre. Fruto de nuestra experiencia clínica es el aconsejar una llave de resina oclusal que permita no sólo chequear el mantenimiento de los registros de oclusión, sino también el poder “empujar” todos los pilares hasta su ajuste o encaje adecuado permitiendo una correcta, y sin dudas, impresión de arrastre (Figuras 21, 22, 23, 24 y 25).
La siguiente fase será la confección de la estructura terciaria, que consistirá en un colado normal sobre las dobles coronas galvánicas, con la única particularidad de que en el revestimiento previo se debe conseguir la máxima expansión. Ello se consigue usando de una forma exclusiva el líquido de revestimiento, es decir, sin la adición de agua destilada. La aleación escogida no es importante biológicamente, ya que este metal quedará separado del Au por una capa de cemento de 10 a 30 mm (Figura 26).
Cuando la rehabilitación protésica se acaba con la incorporación de la cerámica, sólo queda colocarla en boca con el respeto de las siguientes fases:
1. Cementado de la primera cofia galvánica en el muñón natural, con un compómero fluido (KDM® StayBond, Especialidades dentales Kalma SA, Madrid, España), que nos permite obtener películas de mínimo espesor (según el fabricante, de <25 mm) y es resistente a la disolución en ambiente húmedo.
2. Pintado de esta primera cofia con vaselina líquida e incorporación de la segunda.
3. Se coloca el mismo tipo de cemento compómero en el interior de la estructura terciaria y se procede a su inserción y fraguado en oclusión.
4. Se retira la supraestructura gracias al mecanismo telescópico que le confiere la doble corona y se eliminan los sobrantes de cemento, pudiendo incluso chorrear el interior con partículas de óxido de Al.
En esta última fase, la segunda cofia galvánica ha quedado retenida en el interior de la estructura (Figuras 27, 28, 29 y 10).
El gran ajuste conseguido con la técnica de aurogalvanización entre las dos cofias galvánicas (entre 5 y 10 mm) permite que en la adhesión participen las leyes físicas de flujo laminar, ley de Hagen-Poiseuille, y las leyes físicas de adhesión de líquidos, fuerzas Van der Waals, que son las que en definitiva nos permitirán una retención por “succión”, sin rozamientos, con lo cual no se producirá desgaste en nuestras estructuras y la adhesión se mantendrá permanente, tal y como se demuestra en nuestra ya amplia experiencia clínica en la realización de estructuras con doble corona galvanizada (Figuras 31 y 32).
Conclusiones
La técnica SAPAG® aparece como una técnica a añadir a las ya conocidas técnicas de CALTM (10-11), popularmente conocida como KAL-TECHNIQUE (California o Kulzer Abutment Luting), y desarrollada por Grigereit H. en 1992 (12), la técnica WhiteTM (13) (14), y la técnica Láser, para obtener ajustes pasivos de una forma fehaciente. La incorporación de una capa de cemento siguiendo los criterios de Sellers y Klimemberg-Murray (15) (16) (17) en cuanto a los grosores obtenidos, nos permite obtener una acomodación constante a las fuerzas de la oclusión. Las fuerzas del impacto se descomponen en múltiples resultados. La capa galvánica se deforma y se acomoda en cada impacto masticatorio y se evitan las fuerzas puntuales por contactos que se pueden dar en las telescópicas coladas (18).
La presencia de Au en el margen gingival y la posibilidad de retirar la prótesis para la higienización, guardando una estética de dientes fijos, convierte a la prótesis aurogalvanizada en la prótesis periodontal por excelencia (Figuras 33, 34, 35, 36 y 37).
Las telescópicas galvanizadas constituyen una predecible alternativa a las dobles coronas telescópicas coladas. Estas últimas, como refiere Espiekermann (1), constituyen el método de referencia terapéutico para el tratamiento protésico en los casos de disminución notable de la dentición natural.
Dentro de las prótesis implantológicas, el sistema de ajuste pasivo aurogalvánico (SAPAG®) supera a todos los actuales sistemas respecto a precisión y ausencia de tensiones (19).
Correspondencia
Dr. José M.ª Arano Sesma
Área de Prótesis, Implantología y Biomateriales
Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad Internacional de Cataluña
Gomera s/n
08190 Sant Cugat del Vallés
Barcelona. España
arano@pulso.com v
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