Dr. Pedro J. Carrillo-Carmena. Profesor Asociado Departamento de Estomatología IV. Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid / Dr. Francisco J. Descalzo-Fernández. Médico. Profesor colaborador de la Facultad de Ciencias Humanas y Sociales de la Universidad Pontificia Comillas de Madrid. Madrid
Introducción
Mediante los órganos de los sentidos recibimos información de nuestro entorno. Por un lado sirven para protegernos del medio exterior y por otro nos permiten disfrutarlo. Con la audición obtenemos información de diferentes sonidos que proceden del exterior y junto con la fonación podemos establecer comunicación oral e intercambiar información con los demás y con el medio que nos rodea.
Las alteraciones en la audición deterioran en mayor o menor medida estos aspectos y condicionan la calidad de vida de las personas que las padecen1. La pérdida de audición puede deberse a numerosos factores, uno de los más importantes es el ruido.
El ruido se define como un sonido desagradable y es uno de los contaminantes ambientales más extendido tanto en nuestro entorno como en el medio laboral2, 3. En España se calcula que más de 1.600.000 trabajadores de la industria están expuestos a niveles de ruido laboral perjudiciales para su salud4.
Dentro del ámbito sanitario los profesionales de la salud más expuestos al ruido son odontoestomatólogos, cirujanos maxilofaciales, otorrinolaringólogos, traumatólogos, cirujanos ortopédicos, así como su personal de apoyo4.
Los consultorios dentales, al igual que muchos otros medios laborales rebosan de aparatos y dispositivos que generan multitud de ruidos. Desde hace tiempo se sabe que sonidos de una intensidad y duración determinadas pueden provocar alteraciones auditivas1,3-5.
Con la introducción, en las consultas dentales, a finales de los años cincuenta, de las turbinas de aire de alta velocidad6, que emiten sonidos de alta frecuencia, han surgido numerosos estudios que intentan averiguar la repercusión de la exposición a estos ruidos sobre las audición y la salud en general del personal que trabaja en las consultas dentales. Los numerosos estudios publicados no son concluyentes, ya que mientras para algunos autores las frecuencias emitidas podrían causar pérdida auditiva7,9-13, para otros no está tan claro6,8,14-16.
Recuerdo anatómico y funcional del oído
La facultad de oír del ser humano depende de la capacidad de transmitir y transformar las vibraciones sonoras que recibe del aire en impulsos eléctricos que los nervios trasladan al cerebro4,7. El oído es el órgano encargado de esta función y está formado por tres partes (Figura 1):
• Oído externo: lo forman el pabellón auricular y el conducto auditivo externo. Se encarga de recoger el sonido.
• Oído medio: la membrana del tímpano, la cadena de huesecillos y la trompa de Eustaquio son los elementos de esta parte del oído y su función es la transmisión de la onda de presión desde el oído externo al oído interno.
• Oído interno o laberinto: consta de dos partes, el laberinto anterior o cóclea, que contiene el órgano de Corti o de la audición, y el laberinto posterior, que contiene el órgano del equilibrio.
La cóclea o caracol está localizada en la porción petrosa del hueso temporal. Es una estructura tubular enrollada en espiral, que da dos vueltas y media sobre su eje mayor. Contiene el órgano de Corti, donde se encuentran las células ciliadas encargadas de la transducción del fenómeno físico (la presión acústica) en uno de naturaleza bioeléctrica capaz de recorrer el nervio coclear hasta los centros auditivos en la corteza cerebral del lóbulo temporal, donde se realiza la interpretación de los mensajes eléctricos y su transformación en sensaciones sonoras dotadas de un significado completo17,18.
La cóclea está dividida en dos conductos por un tabique que lo recorre longitudinalmente a lo largo de toda su extensión excepto en el extremo apical donde existe una comunicación entre los dos conductos, a través de un pequeño orificio (helicotrema) (Figura 2). El conducto superior o rampa vestibular se comunica con la platina del estribo a través de la ventana oval. Por su parte el conducto inferior o rampa timpánica presenta en su base un orificio cubierto por una membrana elástica (ventana redonda). La mitad del tabique es de naturaleza ósea (lámina espiral ósea). Está formado por dos láminas óseas superpuestas entre sí, entre las que caminan las ramas del nervio auditivo o coclear. La otra mitad es de consistencia elástica ( membrana basilar), sobre ella se sitúa el órgano de Corti que contiene las células ciliadas neurosensoriales del órgano de la audición. Sobre los cilios de estas células se extiende la membrana tectorial y por encima de esta última en forma diagonal, se dispone la membrana de Reissner, que divide el tubo en un tercer conducto (el canal coclear). Estos tres conductos están llenos de líquido. Los dos primeros de perilinfa y el último de endolinfa (Figura 3).
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Estímulo auditivo
Cuando la onda sonora golpea la membrana timpánica, ésta vibra y transmite dicha vibración a la cadena osicular produciendo un movimiento de vaivén en la platina del estribo, que apoyado sobre la ventana oval transporta la vibración a la rampa vestibular del caracol, provocando en la perilinfa una onda que se desplaza en el interior del caracol y hace vibrar la membrana basilar y tectorial de arriba abajo, lo que provoca una fuerza lateral mecánica a modo de cizalla contra el haz de cilios de las células ciliadas (Figura 4).
La “onda migratoria” provocada por los sonidos graves llega hasta el final de la cóclea y allí produce su máximo efecto. Por el contrario, la “onda migratoria” procedente de sonidos agudos provoca su máximo efecto en las porciones iniciales del caracol. Así, en la cóclea se realiza un análisis mecánico de las frecuencias (tonotopía) (Figura 2). Cada frecuencia estimula de forma selectiva una porción concreta del órgano de Corti. Aquí se terminan los fenómenos físicos implicados en la transmisión del sonido y comienza la transformación de las presiones sonoras en impulsos bioeléctricos. La trasducción mecano-eléctrica corre a cargo de las células ciliadas del órgano de Corti que responden a la estimulación mecánica de sus cilios con un complejo sistema de procesos electro-químicos cuyo fin es la producción de un estímulo eléctrico17. El potencial así generado se libera en la parte basal de la célula ciliada desde donde son transmitidos a las terminaciones nerviosas del nervio coclear y de aquí al cerebro (Cuadro 1). El nervio coclear o auditivo lleva codificada información de intensidad y frecuencia del estímulo sonoro1,17-19.
Característica del sonido. Niveles de sensibilidad auditiva
El sonido es una sensación auditiva que proviene de una vibración y queda definido tanto por su intensidad como por su frecuencia.
La intensidad (volumen) se mide en escala logarítmica mediante decibelios (dB). La escala de percepción en el hombre está entre 0 y 140 dBA. Un sonido de 0 dBA está en el umbral de audición, en tanto que un sonido de 140 dBA está en el umbral del dolor Cuadro 2 2,7,19.
La frecuencia (tono) se mide en Hercios (Hz). Mide el número de vibraciones o ciclos que emite por segundo la fuente de sonidos. Los seres humanos percibimos frecuencias entre 20 a 20.000 Hz. Los sonidos que se encuentran por debajo o por encima de ellos se denominan infrasonidos o ultrasonidos respectivamente. El tono de conversación se encuentra en el rango de frecuencias entre 500 y 3.000 Hz, con intensidades de 50 a 60 dBA. Los sonidos de las vocales se localizan en las frecuencias bajas (500 Hz), mientras que los sonidos de las consonates están en las frecuencias medias (1.000 Hz) y altas (3.000 Hz). Las frecuencias de tonalidades superiores a 2.000 Hz, son importantes para la comprensión de las palabras en ambientes ruidosos. La mayoría de los sonidos que escuchamos no son puros, sino combinaciones de varias frecuencias4,7,14,17,19 .
Para conocer el nivel de audición de una persona, realizamos una audiometría tonal liminal. Con ella buscamos los umbrales mínimos de audición que tiene en cada oído para tonos de diferentes frecuencias. La representación gráfica de los valores obtenidos se denomina audiograma y se mide en dB.
Se consideran como normal los audiogramas que muestran un umbral acústico comprendido entre 0 y 25 dBA17,20.
El ruido y sus efectos
El ruido se define como un sonido molesto o no deseado1,4.
El efecto principal que la exposición al ruido produce en el oído es la de reducir la capacidad de las células ciliadas para transformar la vibración en impulsos nerviosos.
La explicación patogénica que algunos autores refieren de este fenómeno es que el contenido de neurotransmisor en las células sensoriales y ganglionares del oído interno va disminuyendo progresivamente mientras se mantiene el estímulo sonoro, recuperándose algo al ceder el mismo.
Por otro lado, los músculos del oído medio (martillo y músculo del estribo), ante ruidos intensos, se contraen provocando rigidez en la cadena osicular, actuando como amortiguadores de la intensidad sonora y protegiendo así a la cóclea de los ruidos intensos7,18,20.
Si el estimulo sonoro se mantiene de forma constante se producirá fatiga y relajación muscular, dejando al oído interno sin protección y favoreciendo la aparición de una hipoacusia de percepción.
Las lesiones que aparecen en el oído interno por el ruido varían desde ligeras alteraciones hasta la destrucción completa del Órgano de Corti, de las células ganglionares y de sus fibras.
El grado de la lesión va a depender no sólo de la intensidad del ruido (dBA) y del tiempo de exposición (el ruido produce un efecto acumulativo), sino también de factores personales (edad, sexo, antecedentes otológicos previos, ingesta de fármacos ototóxicos)4,6,7.
La localización de las lesiones dependerá del tipo de ruido. Así, con los ruidos agudos que son los más dañinos para el oído, la lesión se localiza en la base del caracol, mientras que con los graves se localizan más cerca del vértice1 (Figura 2).
Cuando se expone el oído a estímulos sonoros de intensidad superior al fisiológico, pero de breve duración, se produce un daño funcional reversible denominado “fatiga auditiva” o sordera temporal que desaparece a las pocas horas de cesar el estímulo sonoro.
Tras la exposición a un sonido de intensidad superior a 85-90 dBA, durante mucho tiempo y de forma continua, es frecuente la aparición de una hipoacusia neurosensorial por trauma acústico crónico ya que cuando la exposición es intensa y prolongada la recuperación es cada vez más lenta, y al final se produce la muerte celular3,4,7,20. En primer lugar se afectan las células ciliadas externas, y si persiste el ruido se alteran las células de sostén, y posteriormente las células ciliadas internas, desintegrándose el órgano de Corti 1,7,21.
Si el trauma acústico es agudo, producido por un ruido instantáneo de muy elevada intensidad, por encima de los 120 dBA, puede producirse rotura del tímpano y destrucción de células ciliadas y del órgano de Corti.
La sordera permanente por ruido es neurosensorial, de origen coclear, irreversible, bilateral, de evolución lenta y progresiva. Al principio sólo se afectan las frecuencias de 4.000 Hz, conservándose las de rango conversacional, por lo que suele pasar inadvertida durante años. Hasta que no se pierde un 28 por ciento de la audición (umbral auditivo en 30 dBA) no se aprecian problemas en la comunicación.
Al comienzo se puede notar una disminución temporal de la audición durante las horas de trabajo y las inmediatas posteriores, que desaparece poco tiempo después de alejarse de la fuente sonora. Se puede acompañar de tinnitus, sensación de plenitud en los oídos y percepción lejana de la palabra. Son una serie de síntomas subjetivos que se definen como fatiga auditiva. Estos síntomas, al ser pasajeros, no suelen llamar la atención y habitualmente pasan desapercibidos. Progresivamente se va afectando más la audición, comienzan a no percibirse los tonos agudos (como el tic-tac del reloj o el timbre del teléfono) y paulatinamente se van afectando las zonas vecinas, la zona de frecuencia conversacionales (500-3.000 Hz), dificultando la discriminación de las palabras. “Oyen a la gente, pero no la entienden2,7,21,22.”
A diferencia de la presbiacusia, la hipoacusia crónica por ruido se puede prevenir. Mediante la audiometría tonal podemos detectar precozmente su inicio. Ésta se caracteriza por presentar aumento del umbral auditivo y caída selectiva a nivel de la frecuencia 4.000 Hz. Si la exposición continua se afectarán las frecuencias vecinas (500-3.000 Hz), lo que crea dificultades para mantener una comunicación. La audiometría verbal presenta mala discriminación1,4,7.
Otro síntoma característico de las hipoacusias por ruido es que en fases tempranas presenta el fenómeno llamado “recruitment”, presentan molestias ante niveles de sonido que habitualmente no lo producirían, pues tienen disminuido el umbral de audición dolorosa2 .
Los pacientes de 30 o 40 años pueden presentar pérdida auditiva por procesos degenerativos asociados con la edad (presbiacusia). Es debido a la disminución de la elasticidad de las estructuras encargadas de la transmisión del sonido, así como a la degeneración del órgano de Corti, ganglio y fibras del nervio auditivo. También es una sordera neurosensorial, en la que también se observa un descenso del umbral auditivo en las frecuencias 4.000 Hz al comienzo, que posteriormente se irá extendiendo a las frecuencias vecinas. Afecta más el sexo masculino y no se asocia con “recruitment”2,19, 20.
Las alteraciones por ruido no se limitan sólo al oído, también hay repercusiones en otros órganos debido a las numerosas interconexiones que existen a nivel cerebral, y especialmente con el sistema neurovegetativo. Además, el ruido produce irritabilidad, estrés, falta de concentración, trastornos del sueño y dificultad de la comunicación con los demás. El Cuadro 3, recoge alguna de estas alteraciones2,4,6,7,19.
Niveles aceptables de los ruidos 1,7,21
Los criterios de nivel de riesgo estándar al ruido se basa en los que se aplican en la industria o en las fuerzas aéreas y resultan de la combinación del nivel de ruido medido en dBA y del tiempo de exposición máximo permitido al que se puede exponer una persona al día.
El Occupational Safety and health Administration (OSHA) de los Estados Unidos en 1972 recomienda medidas de protección a los trabajadores expuestos durante 8 horas a 85 dB(A) o más. El estándar va ajustando el tiempo de exposición cada 5 dB(A). Posteriormente en 1975, la American Congress of Governmental Industrial Hygienist (AGGIH), modifica las normas anteriores, y las hace algo más estrictas, y la United States Air Force (USAF), aplica normas aún más severas (Cuadro 4)1,19. En España hay una serie de decretos donde quedan recogidos los niveles de riesgo para el ruido adaptándose a las directrices que marca la CE en estos temas 2,4,9. Se considera que los ruidos inferiores a 80 dB(A) están exentos prácticamente de riesgo de producir pérdida auditiva, siempre que no se supere una jornada de exposición de 8 horas, aunque pueden producir fatiga auditiva, que no suele dejar secuela. Los 85 dBA es considerado como el umbral mínimo de riesgo. Y los 90 dB(A) (armas de fuego, motos acuáticas, moto-sierra, amplificadores musicales) se consideran como umbral de peligrosidad. Se recomienda emplear medidas de protección a partir de los 85 dBA2,4,7,16.
Sin embargo, el daño auditivo va depender, además de los dos parámetros anteriormente mencionados, de otros factores como son la susceptibilidad personal —ya que no todas las personas expuestas a un mismo ruido experimentan las mismas lesiones— y al lugar de exposición al ruido, ya que un mismo volumen de ruido en un lugar cerrado es más peligroso que en un lugar abierto7.
Nivel de ruido en la clínica dental
En la consulta dental existen multitud de aparatos que producen un sinfín de ruidos14, pero sólo se han considerado potencialmente peligroso a la pieza de mano de alta velocidad activada por aire8,14,19-21.
La pieza de mano de alta velocidad emite ruidos en el rango de las altas frecuencias y de ultrasonidos6,8,9. Desde su introducción en las consultas dentales a finales de los años cincuenta, se han publicado diversos estudios intentando averiguar el grado de repercusión sobre la salud del dentista o de su personal colaborador. Hay diversos estudios que han medido los niveles de ruido de los diferentes aparatos6,24 encontrando que el funcionamiento de los diferentes aparatos (no incluido la pieza de mano de alta velocidad) en la consulta producen niveles ruidos entre los 55-66 dBA.
En cuanto al ruido emitido por las piezas de mano, los niveles de intensidad son muy variables, pero oscilan entre los 60 dBA y los 97 dBA3,19en los más altos siendo los valores más habituales entre 70 y 85 dBA. La mayoría de los estudios coinciden en que el nivel de dBA aumenta entre 5 y 8 dBA con las fresas y al corte sobre el diente3,6-8,10,12-14,16,19,21,24.
Otros trabajos han calculado el tiempo diarío de uso de las piezas de mano de alta velocidad en las consultas dentales. Diversos autores 3,12,14,15,19,23,24 encuentran que el tiempo de exposición a las altas frecuencias al que se expone el dentista es pequeño e intermitente, y está por debajo de los tiempos máximos establecidos por las normas de protección2,19. Estos tiempos varían entre los 10 minutos/día y 4 horas/día. Sin embargo, Bahannan 24 hace referencia a que los protésicos dentales estarían expuestos a niveles de ruidos medios entre 74,9 y 81,4 dBA procedentes del equipamiento, prácticamente durante toda su jornada laboral, por lo que recomienda el empleo de medidas de protección y controles audiométricos periódicos.
En cuanto al personal auxiliar, no parece que presenten mayor riesgo que otras personas que no trabajen en este ambiente, ya que la intensidad de ruido desciende al alejarse del foco de emisión12,19 y salvo que realicen tartrectomias con ultrasonidos, permanecen habitualmente a más de 60 cm del foco considerado potencialmente peligroso.
Algunos estudios valoran el distinto grado de afectación del oído izquierdo y derecho en los dentistas. Para Park19, el oído derecho estaba algo más dañado en los dentistas diestros. Sin embargo, otros autores11,15 encuentran que el oído más afecto en los dentistas diestros es el izquierdo.
Hay autores que opinan que el riesgo auditivo en el dentista por exposición a las altas frecuencias sería mínimo o muy ligero13-16,24,25. Para Wilson13, el ruido de la consulta dental solo representaría un 8-12 por ciento de todos los ruidos a los que está sometido el dentista y que incluirían tanto las actividades recreativas, como el ruido ambiental. Para Bahannan24, no sólo hay que tener en cuenta el nivel de ruido y el tiempo de exposición, sino también factores personales como la edad y la susceptibilidad individual.
Sin embargo, otros autores 3,9-12,23 opinan que los ruidos que emiten las turbinas de alta frecuencia, sí constituyen un riesgo para la salud del dentista, produciendo alteraciones no sólo a nivel auditivo sino también a otros niveles tanto físicos como psicológicos, provocando estrés, fatiga, alteración de la capacidad de respuesta y de comunicación19.
No existen estudios en dentistas sobre los efectos de las altas frecuencias de rango ultrasónico (inaudibles para el oído humano). La información proviene de la observación en animales de experimentación y de observaciones clínicas. En los animales de experimentación el daño se observa especialmente en las células ciliadas del órgano de Corti, caracterizándose por un incremento en el umbral auditivo y una disminución del potencial evocado a nivel coclear. En las personas hay referencias de que las frecuencias de ultrasonidos pueden dañar seriamente la audición y producir efectos subjetivos y modificación transitoria de la fórmula sanguínea y del EEG. Otros autores refieren que se produce una modificación transitoria del nivel auditivo después de recibir sonidos de 17-37 KHz (frecuencias bajas de la zona de ultrasonidos). Concluyen que el espectro ultrasónico de las turbinas de alta frecuencia es potencialmente nocivo a corto o a largo plazo12.
Hay estudios9,11 que encuentran peores niveles de audición en dentistas con varios años de ejercicio profesiónal, en comparación con el nivel de audición de médicos de su misma edad, o con estudiantes de los primeros cursos de odontología. En sus audiometrías se detectaba una caída a nivel de las frecuencias de 4.000Hz, que es la frecuencia más implicada en el déficit auditivo por trauma acústico.
Medidas preventivas 6,12,14,19
Dado que hipoacusia por trauma acústico se puede prevenir y que los principales factores involucrados en el desarrollo de la misma son: la distancia del receptor con el foco de emisión, el nivel del ruido emitido, del tiempo de exposición al mismo y la susceptibilidad individual, podremos aplicar medidas preventivas a tres niveles:
1. A nivel personal. Mediante mecanismos de protección auricular:
• Extraauriculares (cascos auriculares).
• Intraauriculares (tapones de diferentes materiales). Han de quedar perfectamente ajustados para que cumplan su misión. Atenúan en 16 dBA las frecuencias ordinarias y en 10 dB los ultrasonidos, transformándolas en frecuencias seguras. Por otro lado no interfieren con la comunicación en la consulta.
• Distribuir los tratamientos en la consulta, intercalando actividades que requieran el uso de la turbina con otras que no lo precisen.
• Realizar controles audiométricos periódicos si se presentan síntomas de fatiga auditiva temporal.
2. Sobre la fuente de ruido:
• Realizar un correcto mantenimiento del equipo para evitar la producción de ruidos innecesarios.
• Insonorizar o aislar los compresores.
• Hacer un correcto diseño de la consulta, empleando materiales que absorban ruidos y distribuyendo adecuadamente el equipamiento de unidades productoras de ruido.
3. Elección de las actividades de descanso:
• Intercalar periodos de descanso tras la jornada laboral antes de exponerse a actividades con altos niveles de ruido, como son la caza, uso de motos acuáticas, carreras de moto-cross, conciertos de música rock, etc.
Resumen
Los sonidos y ruidos de intensidad y duración determinadas pueden producir alteraciones tanto a nivel físico en distintos órganos como psicológicos en el hombre.
La sordera permanente por ruido se puede prevenir, se caracteriza en las fases tempranas por una caída selectiva en las frecuencias de 4.000 HZ en el audiograma.
Se considera los 85 dBA de ruido como el umbral mínimo de riesgo y es obligatorio el uso de diversas medidas de protección personal a partir de este nivel.
En la clínica dental, existen multitud de aparatos que emiten ruidos , pero sólo se han considerado potencialmente peligrosos, los producidos por las piezas de mano de alta velocidad activadas por aire.
La presencia de signos de “fatiga auditiva” nos debe hacer sospechar de alteraciones a nivel coclear, y se deben tomar medidas preventivas y controles audiométricos periódicos.
Correspondencia
Inmaculada Casado Gómez
Dpto. de Estomatología IV.
Facultad de Odontología de la UCM.
Ciudad Universitaria. 28040 Madrid. v
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