José Tébar Moreno. Protésico dental. Área de Investigación. Laboratorio Migros. Madrid

Resumen
Un sistema alternativo, fácil, para restaurar dientes en el grupo anterior y premolares. También aplicable en ferulizaciones para corregir la movilidad por enfermedad periodontal.

Hasta el desarrollo de los “Puentes Apin”, las restauraciones en grupo anterior tenían tres posibilidades: los puentes tradicionales, que por ubicarse en la zona de mayor estética exigen una ejecución meticulosa y el desgaste de gran cantidad de diente sano; los puentes Maryland, que precisan unos conceptos muy claros de preparación para que tengan cierta predicción de adherencia en el tiempo(1), y, por último, la mejor solución, los implantes, si bien con un coste elevado, estando la mayor parte de las veces fuera del alcance del paciente; además, implica un tiempo mayor de espera debido a las fases quirúrgicas.

Palabras Clave
Alternativo, fácil, “Puente Apin”.

Summary:
An alternative system for easy restoration of front and premolar teeth. Also applicable to splinting for correcting mobility of periodontal disease.

Up to the time “Apin Bridges” were developed, restoration of front teeth only had three possibilities. Traditional bridges with in order to be placed in the most significant area from the aesthetic point of view required a very careful work and a significant wear of the healthy tooth. Maryland bridges, which required very clear preparation notions so as to have certain security of long lasting adherence (1). And finally, the best solution: implants. However, implants involve very high costs, frequently unaffordable for the patient and in addition imply a long waiting period due to surgery requirements.

Key Words
Alternative. Easy. “Puente Apin”.

Introducción
Con los “Puentes Apin”, se dispone de una alternativa más para ofertar a los pacientes, con pérdida de dientes en el grupo anterior superior e inferior o completar la falta de premolares, siguiendo el mejor objetivo restaurador: producir la menor agresión y desgaste a los tejidos dentales, sin invadir con el metal el tercio incisal lingual para no alterar el tono natural del diente pilar.

Ventajas:
A) El paciente no ve tallados sus dientes. Este sistema respeta los tejidos blandos. Es la restauración que produce mínimo desgaste de esmalte natural. Como subraya McLean, es la principal prioridad que hay que respetar, ya que, por el momento, el esmalte humano es el mejor material de restauración (2).

B) Preparación rápida en la clínica al no tener que tallar los pilares, ahorro de tiempo, no se precisan provisionales.

C) Es fácil igualar el color, siempre se ha de restaurar pónticos que permiten al técnico aplicar más grosor de cerámica para obtener mejor transmisión de la luz (3).

Protocolo de la preparación
Se han producido algunos cambios desde la ultima publicación —septiembre 1999— (4), variando la preparación hacia una mayor conservación del esmalte lingual y más sencillez de ejecución.

Material preciso:
Fresa Komet 801 010
Fresa W2019.1
Pins calibrados de acero para toma de impresión.

En cada diente se prepara uno o dos orificios, dependiendo del diámetro de cada pilar, como norma según tamaño y caso, es de aplicación:
— Centrales y caninos superiores, 2 orificios para pins.
— Laterales superiores, centrales y laterales inferiores, 1 orificio para pins
— Caninos inferiores, normalmente 1 orificio para pins, a veces pueden admitir 2.

1.º Toma de impresión con material de base. Para impedir que tropiecen los pins de toma de impresión (cuando están ubicados sobresalen 4 mm), donde coincidirán los orificios, tener la precaución de vaciar bien con un bisturí el material en esa zona palatina o lingual, evitando así que sean desplazados al impresionar con la pasta ligera.

2.ºHacer un orificio encima del cingulo del diente para retirar el esmalte, con la fresa komet 801 010 aproximadamente de 0,5 mm.

3.º Sobre el orificio creado. Con micro-motor a baja velocidad para no generar calor, introducir la fresa W019.1 a fondo (está diseñada con un tope a 1,3 mm). La dirección de la fresa debe situarse paralela al eje del diente, para que la perforación no se acerque a la cámara pulpar.

4.º- Para fijar los pins se pueden elegir una de estas dos técnicas:
A) Inyectar con una geringa pasta ligera en los orificios, limpiar el exceso y ubicar los pins.

B) Se mezcla una pequeña cantidad de pasta ligera, se unta uno de los extremos de los pins de toma de impresión y se ubican en los orificios
Independientemente de la técnica elegida cuando los pins están situados a fondo en los orificios, es el momento de ponerlos paralelos y esperar el endurecimiento del material para tomar el rebase de pasta ligera.
Únicamente en las restauraciones con articulaciones de gran entrecruzamiento, cuando los inferiores apoyan sobre el cíngulo palatino de los superiores sin dejar espacio libre, es preciso tallar esa zona 0,5 mm dando espacio al metal para que no interfiera en la articulación. En la (Figura 1). se puede apreciar la zona de extensión del metal.

Cementado
Concluir los pasos habituales de grabado ácido del esmalte.

Cemento recomendado: KDM Stay Bond (Figura 2), de autocurado y automezcla, se aplica con una boquilla, punto muy importante. Esto permite introducir con cierta presión el composite en los orificios. Los pins del puente están diseñados de menor diámetro que los orificios y deben de estar bien rellenos al fijar el puente, para no perder retención y poder hacer un sellado perfecto.

Son muy diversas las combinaciones restauradoras posibles con los “Puentes Apin”. A continuación, exponemos algunos casos (Figuras 3, 4, 5 y 6): restauración de un 12 en un paciente sensibilizado al uso de los metales. Se utilizó aleación con alto contenido de oro (87 por ciento). Debido a la articulación, se buscaron las zonas libres recortando al máximo los apoyos palatinos para no crear interferencias sin perder soporte adhesivo. Esto fue posible gracias a 4 pins ( Figura 4).



(Figuras.7 y 8) Restauración de 24-25 puente perfectamente anclado con una funda al molar (pilar elongado) y un respaldo “Apin” en el 23, evitándose el tallado de un canino, pieza tan importante en disclusión y estética.



(Figuras 9, 10, 11 y 12). Caso muy particular, este paciente portador de un parcial en resina, con un espacio excesivo en el 21, deseaba mantener los diastemas que tenía en su aparato, no podíamos apoyarnos en las caras proximales, también había que evitar que las zonas de unión fueran visibles al conservar los diastemas. Diseñamos esta estructura enviando un brazo de fijación al 12 para estabilizar de paso una pequeña movilidad de esta pieza.
(Figuras 13 y 14). Ferulización con una banda de 4 mm de ancho y pins, para estabilizar un grupo anterior inferior, paciente pendiente de cirugía para implantes en los cuadrantes posteriores.




(Figuras 15, 16, 17 y 18). Paciente de 18 años con agenesia de los incisivos laterales superiores, durante tres años estuvo en tratamiento de ortodoncia. La prescripción final era de dos implantes. No se pudo hacer porque las raíces de los centrales y caninos se habían posicionado convergentes y no permitían espacio suficiente para ubicar las fijaciones. Este paciente, después de obtener con la ortodoncia la perfecta alineación de sus dientes, se resistió a que le fueran tallados, siendo indicado como tratamiento de elección un “Puente Apin”. El paciente no puso ninguna objeción a los dos tercios palatinos de metal visto.

En este caso, aun siendo los pilares de apoyo centrales y caninos superiores, que facilitan más espacio para dos pins por pilar, se consideró retención suficiente un pin por diente, al construirse el puente en un solo bloque (Figura 17).

Como el paciente era muy joven, con una cámara pulpar amplia, por precaución no se utilizó anestesia, sin que esto le produjera molestias destacables durante la preparación ni después.

En algunos casos, previo unos modelos de estudio, confeccionamos un posicionador transparente para dar mayor facilidad en clínica sobre la ubicación de los orificios (Figura 19). En este caso se ha preparado un pin por diente, para realizar un respaldo palatino de dos tercios y colocar un atache en distal del 13 y 22, para recibir posteriormente un esquelético. Ésta es una posibilidad más, nada despreciable de este sistema que permite hacer prótesis mixtas sin enfundar.



Agradecimiento:
Mi agradecimiento a los doctores que menciono a continuación, puesto que sin su colaboración y realización de los casos clínicos, no habría sido posible este artículo.

Dr. Sergio Ituarte, diapositivas 3, 4, 5 y 6.

Dra. Pilar Dominguez, diapositivas 7 y 8.

Dra. María-Jose Aguirre, diapositivas 9, 10, 11 y 12.

Dr. Hernan Giampieri, diapositivas 13 y 14.

Dra. María-Angeles Moya, diapositivas 15, 16, 17 y 18.

Correspondencia:
Migros Andrés Obispo, 37
28043-Madrid (Spain) v

Bibliografía
1. Simonsen R, Van Thompson, Barrack G. Etched Cast Restorations: Clinical and Laboratory Techniques. Quintessence Publishing 1983: 63-103.

2. Touati B, Miara P, Nathanson D. Odontología Estética y Restauraciones Cerámicas. Masson. Edición española, 2000: 203.

3. Muia PJ, The Four Dimensional Tooth Color System. Quintessence Publishing 1982: 91-129.

4. Tébar J. “Puente Apin”. Gaceta Dental, 9/1999: 112-114..