José Manuel López Trujillo. Doctor en Odontología. Profesor asociado de Odontología infantil integrada. Facultad de Odontología. Universidad de Granada / Encarnación Vallejo Bolaños. Doctora en Odontología. Profesora titular de Odontología infantil integrada. Facultad de Odontología. Universidad de Granada. Granada
Resumen
Las maloclusiones son un problema real de salud pública con el que nos enfrentamos en la práctica clínica diaria. Los datos epidemiológicos confirman este problema, ya que estadísticamente el 70-75 por ciento de la población infantil española presenta algún tipo de desviación de la oclusión ideal, calculándose en un 30-35 por ciento la necesidad urgente de tratamiento ortodóncico.
Según la OMS, la enfermedad no es sólo un estado no saludable, sino la ausencia de un completo bienestar físico, psíquico y sociológico, por lo que podríamos considerar las maloclusiones como una enfermedad y una deformidad; además son consideraras como factores de riesgo de gingivitis, periodontitis, caries y disfunción de la articulación temporomandibular, aparte de la alteración estética y funcional que conlleva. Es nuestro deber aplicar todas las medidas preventivas adecuadas en cada momento. Para ello debemos saber evaluar la oclusión de forma adecuada y hacer predicciones acertadas respecto a su futuro, conocer las características de normalidad de la oclusión en dentición primaria y los mecanismos que irán transformándola en una oclusión permanente adecuada.
En nuestra mano está interferir en esta transformación, para reconocerla y emprender la acción adecuada en el momento más oportuno.
Definición de maloclusión
La oclusión comprende no sólo la relación y la interdigitación de los dientes, sino también las relaciones de éstos con los tejidos blandos y duros que los rodean. También comprende la relación que existe entre las dos bases apicales, así como con los otros huesos del cráneo, y a través de ellos con el resto del esqueleto. También incluye los factores dinámicos que se asocian con el crecimiento y el desarrollo, y los componentes funcionales derivados de la contracción de los músculos asociados y los movimientos de la articulación temporomandibular. Finalmente, deben considerarse los factores estéticos resultantes de las relaciones de las distintas partes del aparato masticatorio entre sí y con la cara como conjunto. Así podríamos definir la maloclusión como una alteración del equilibrio de cualquier componente del aparato estomatognático: dientes, huesos y el factor neuromuscular (1).
No hay duda de que la oclusión contribuye a la “individualidad” de una persona, y la necesidad de modificación o tratamiento de la misma debe ser el resultado de una consideración equilibrada de todos los factores involucrados: funcionales, anatómicos y psicológicos.
En el diagnóstico ortodóncico es necesario partir del concepto de oclusión normal para una población y de la descripción de lo que pudiera llamarse la oclusión ideal. La oclusión ideal es en la práctica un objetivo teórico inalcanzable; se usa como marco de referencia hacia el que dirigir el tratamiento y no como punto de partida que separa lo normal de lo anormal (2, 3).
Clasificación de las maloclusiones
Los primeros intentos de clasificar las maloclusiones provienen de Fox, que basaba su clasificación en las relaciones de los incisivos. Tras Fox, muchos autores han propuesto multitud de clasificaciones. Sin embargo, fue Angle el que aportó una clasificación que por su simplicidad ha quedado consagrada por el uso y es universalmente aceptada y conocida por todos (4, 5).
Clases de Angle
Considerando el primer molar superior como punto fijo de referencia, Angle dividió las maloclusiones en tres grandes grupos, que a continuación mencionaremos:
— Clase I.
— Clase II: división 1/ división 2. Completa/incompleta.
— Clase III.
Posteriormente, Lisher introdujo una nomenclatura nueva, respetando el concepto de Angle, y denominó a las clases de Angle:
— Neutroclusión.
— Distoclusión.
— Mesioclusión.
Otras clasificaciones clínicas
Según la localización preferente de la maloclusión se distinguen tres tipos:
— Maloclusión ósea.
— Maloclusión muscular.
— Maloclusión dentaria.
Según el plano del espacio en que esté localizada:
— Maloclusión transversal.
— Maloclusión vertical.
— Maloclusión sagital.
Según la extensión de la anomalía:
— Maloclusión local.
— Maloclusión general.
Etiología de las maloclusiones
La maloclusión presenta una etiología poligénica y multifactorial, siendo consecuencia de la suma de una variación genética y de los efectos de factores ambientales generales y locales.
Una maloclusión puede desarrollarse como resultado de factores genéticos o ambientales o de ambos. Factores ambientales como hábitos orales, hipertrofia amigdalar y adenoidea, traumas dentales, pérdida precoz de dientes temporales y enfermedades crónicas severas durante la niñez (artritis reumatoidea juvenil de la articulación temporomandibular) pueden favorecer el desarrollo de la maloclusión (6).
El mecanismo compensador dentoalveolar actúa reduciendo los efectos de la relación anómala entre los maxilares. En casos menos extremos el mecanismo compensador dentoalveolar puede tener éxito en conservar las relaciones oclusales normales a despecho de las relaciones intermaxilares cambiantes, pero muchas veces, sin embargo, a expensas del deterioro de las condiciones del espacio. En niños con desviación extrema de las relaciones intermaxilares el mecanismo compensador dentoalveolar puede tornarse insuficiente y permanecer la maloclusión “esquelética”. La presencia de apiñamiento primario, anormalidades en la erupción, migración dental, hábitos orales, respiración bucal y postura anormal de la lengua pueden perjudicar al mecanismo compensador dentoalveolar y llevar de ese modo a la maloclusión (7-9).
Maloclusión sagital
la Clase II ósea o dentaria puede ser resultado de:
A) Protusión de la apófisis alveolar maxilar superior.
B) Retrusión de la apófisis alveolar mandibular.
C) Mayor inclinación hacia vestibular de los incisivos superiores.
D) Inclinación hacia lingual de los incisivos inferiores.
E) Protusión maxilar superior.
F) Retrusión de la mandíbula.
Los hábitos orales, en especial la succión de dedos, pueden tener efectos adversos sobre la inclinación de los incisivos. El resultado puede ser un cierre labial insuficiente, con el labio inferior apoyado detrás de los incisivos superiores.
Puede desarrollar una clase III ósea o dentaria como resultado de:
— Retrusión de la apófisis alveolar maxilar superior.
— Protrusión de la apófisis alvelolar maxilar inferior.
— Aumento de la inclinación hacia vestibular de los incisivos inferiores.
— Inclinación hacia palatino de los incisivos superiores.
— Protrusión de la mandíbula.
— Retrusión del maxilar superior.
El prognatismo mandibular a menudo está determinado genéticamente. La retrusión del maxilar superior puede verse en situaciones patológicas con sinostosis de las suturas maxilares superiores, como en el síndrome de Crouzon.
La distoclusión dentaria puede originarse también por:
— Migración mesial de los molares superiores permanentes, por erupción ectópica o pérdida precoz de molares temporales.
— Ajuste inadecuado de los primeros molares permanentes durante la dentición mixta.
La retrusión mandibular es causada con más frecuencia por factores genéticos, pero también puede observarse en niños con anomalías congénitas o adquiridas de los cóndilos mandibulares.
La mesioclusión ocurre con más frecuencia como resultado de prognatismo mandibular esquelético.
Maloclusión vertical
La mordida abierta anterior de origen dentoalveolar puede deberse a:
— Erupción incompleta (infraposición) de los incisivos superiores o inferiores.
— Desarrollo vertical reducido de la apófisis alveolar en la región de los incisivos.
La mordida abierta se desarrolla más a menudo como resultado de hábitos orales: succión del chupete, de dedos, o empuje lingual. Según el tipo y la duración de los hábitos habrá una tendencia a la corrección espontánea de la mordida abierta frontal o anterior, en especial si el hábito se interrumpe antes de la erupción de los incisivos permanentes.
Puede desarrollarse mordida abierta esquelética si durante el periodo de crecimiento de la adolescencia la mandíbula rota en dirección hacia atrás, en grado tal que el mecanismo compensador dentoalveolar resulta insuficiente. El mecanismo compensador también será impedido por el desarrollo de empuje lingual o por interposición de la lengua entre los arcos dentarios, situación frecuente en los niños con amígdalas hipertróficas. Los niños con hipertrofia adenoidea y constricción de las vías aéreas muestran a menudo rotación hacia atrás de la mandíbula y mordida abierta anterior caracterizándose por un aumento de la altura facial antero-inferior.
En casos con resalte anterior aumentado puede desarrollarse mordida profunda dentoalveolar. Cuando está ausente el contacto normal entre incisivos superiores e inferiores puede haber erupción excesiva de los mismos.
En este tipo de desarrollo oclusal la relación vertical entre maxilares en general es normal.
La mordida profunda esquelética puede desarrollarse si durante el crecimiento la mandíbula rota hacia delante. En niños con oclusión de incisivos inestable y dirección de crecimiento extremadamente anterior de los cóndilos mandibulares puede desarrollarse mordida profunda y altura facial anterior reducida, como resultado de la rotación de la mandíbula hacia delante. Asimismo, la fuerza excesiva en los músculos maseteros y temporales o el desgaste excesivo de los dientes pueden causar mordida profunda y reducir la altura facial antero-inferior.
Maloclusión transversal
La mordida cruzada de dientes únicos o aislados muchas veces es resultado de apiñamiento. Una mordida cruzada unilateral total se asocia con más frecuencia con desviación mandibular respecto de la línea media, hacia el lado de la mordida cruzada. Esta situación se produce en casos con arco maxilar superior estrecho produciéndose un desplazamiento lateral de la mandíbula debido a las interferencias que se producen, fundamentalmente en la región canina, dando lugar a la llamada “mordida cruzada funcional”.
La mordida en tijera unilateral total puede ser causada por un arco mandibular estrecho, un arco maxilar superior ancho o la combinación de ambos.
La mordida cruzada esquelética unilateral puede ser causada por asimetría de la base del cráneo, del maxilar superior o de la mandíbula. La asimetría de la base del cráneo es común en el recién nacido, como resultado de factores prenatales o del trauma del parto. Esta anomalía por lo general se autocorrige, pero de no ser así puede verse un crecimiento asimétrico compensador de los maxilares. La asimetría primaria de la base del cráneo y de la mandíbula puede ser causada por alteraciones congénitas o adquiridas del crecimiento en zonas específicas. De igual forma, una asimetría primaria del complejo maxilar superior puede deberse a alteraciones del crecimiento congénitas o adquiridas.
La mordida cruzada bilateral y la mordida en tijera bilateral son formas raras de maloclusión. En la mayoría de los casos son de naturaleza esquelética y muchas veces se combinan con desviaciones en las dimensiones sagital y vertical (10-13).
El análisis de la etiología de una maloclusión siempre está marcado por la interdependencia de varios factores, congénitos y adquiridos, generales y locales, determinantes y predisponentes. Los desglosamos como:
— Factores generales:
• Herencia
• Malformaciones durante el desarrollo.
• Enfermedades generales y deficiencias nutricionales.
— Factores locales:
• Problemas óseos
• Anomalías de los dientes
• Pérdidas prematuras
• Alteraciones de la erupción
• Frenillos
• Hábitos anormales
• Otras causas
Cualquiera de las causas incide durante un determinado periodo de tiempo de forma puntual, intermitente o continua y sobre uno o más de los tejidos que constituyen el aparato estomatognático (14).
Niveles de prevención en las maloclusiones
Clásicamente se describen 5 niveles de prevención:
Primer nivel: Promoción de la salud. Es un nivel inespecífico. Comprende aquellas medidas destinadas a mejorar la salud de la población en general.
Segundo nivel: Protección específica. Son las dirigidas a prevenir una enfermedad en particular.
Tercer nivel: Diagnóstico y tratamiento precoz.
Cuarto y quinto nivel: Su fin es limitar el grado de incapacidad producida por la enfermedad. Tratamiento ortodóncico y rehabilitador.
Primer nivel de prevención
Herencia
Sobre este factor sólo podemos actuar con la detección precoz y el consejo genético, aunque en un futuro próximo y según los recientes descubrimientos del genoma humano, sea posible influir directamente a nivel genético para prevenir las maloclusiones a este nivel.
Embarazo
Es fundamental la educación sanitaria de la futura madre con una dieta equilibrada para el desarrollo armónico del feto. En nuestra sociedad es difícil encontrar déficit nutricionales graves que puedan interferir en el crecimiento del maxilar y/o mandíbula, pero si existiesen aquéllos, podría verse afectado. Igualmente, el aporte vitamínico debe ser equilibrado.
Otros factores a prevenir en el embarazo serían:
• Antibióticos (tetraciclinas).
• Rayos X y otras radiaciones ionizantes.
• Drogas: talidomida, clorciclidina, aminopterina, cortisona.
• Prevención de enfermedades infecciosas como sífilis (hipoplasia de maxilares y dientes de Hutchinson), rubeola o aquellas capaces de producir atrofias y displasias.
• Drogas como el alcohol pueden provocar, sobre todo en el primer trimestre de gestación, el síndrome alcohol-fetal, una de cuyas manifestaciones es el desarrollo deficiente de la premaxila.
Recordar finalmente, el estrés fisiológico, emocional o traumático, considerado actualmente como posible origen de ciertas anomalías dentofaciales.
Parto
La buena asistencia durante el parto es primordial para la salud general y también para evitar una posible maloclusión. Las lesiones del parto pueden originar.
• Hipoplasia mandibular por lesión de la articulación temporomandibular, especialmente cuando se emplea la denominada maniobra de Mauriceau en el parto de nalgas.
• Parálisis cerebral por traumas o hipoxia: cursa con falta de coordinación muscular que afectará a la oclusión cuando estén alterados los músculos del sistema estomatognático.
• Lesión del nervio facial: suele ser pasajera, pero si es permanente puede producir asimetrías en los maxilares.
Después del nacimiento
Daremos consejos preventivos de carácter inespecífico:
• Ejercicio físico, aconsejable porque el estímulo nasal ayuda al desarrollo del tercio medio de la cara, además de que disminuye el riesgo de alergias, infecciones y respiración oral.
• Prevenir carencias nutricionales y vitamínicas favorece también el desarrollo normal de las estructuras dentofaciales.
• Tratar precozmente problemas metabólicos y endocrinos, tales como el gigantismo hipofisario, acromegalia y el enanismo hipofisario (clase II, microdoncia, birretrusión de los maxilares).
Pero sin duda alguna, una de las medidas más eficaces en esta etapa para evitar las maloclusiones, es el promover la “lactancia materna”, no sólo por sus beneficios generales, sino porque favorece todo el desarrollo armónico de la musculatura perioral y de mandíbula, cosa que no ocurre con la lactancia artificial que va íntimamente ligada a la deglución atípica por persistencia de la forma visceral de deglución, que debe ser normal en el niño sin dientes (interponiendo la lengua entre los rebordes alveolares), pero que debe cambiarse a deglución somática con la aparición de los dientes (colocando la punta de la lengua en la parte anterior del paladar por detrás de los incisivos superiores).
Hoy en día se han desarrollado tetinas artificiales que imitan en lo posible el pezón materno, para que el lactante pueda efectuar los movimientos musculares normales.
Segundo nivel de prevención
Los factores de riesgo que encontramos en este nivel son causas específicas y desencadenantes de forma directa de la maloclusión, sobre todo en la etapa del desarrollo evolutivo del niño, sin olvidar nunca la alimentación como causa general.
Las causas que dan origen a la maloclusión son:
Alimentación
Cuando erupcionan los primeros molares temporales y se produce el primer contacto oclusal, el niño ya es capaz de masticar. En este momento es importante cambiar la alimentación a una dieta sólida. Si el niño continúa tomando una alimentación blanda se produce una masticación con empleo del músculo temporal en lugar de masticar con los músculos maseteros. La sobrecarga funcional desfavorable del músculo temporal altera el desarrollo de las estructuras óseas y del propio desarrollo y crecimiento del maxilar. Las características de la masticación con los maseteros serían las siguientes:
• Gran sobrecarga funcional con aparato óseo potente.
• Molido de la alimentación.
• Abrasión de los dientes temporales.
• Desplazamiento anterógrado de la arcada dentaria inferior.
• Colocación favorable del primer molar.
• Ausencia de sobremordida frontal bloqueante.
Las características del acto masticatorio con el músculo temporal serían las siguientes:
• Estímulos funcionales débiles con escaso desarrollo del aparato óseo.
• Masticación superficial de los alimentos.
• Abrasión mínima o nula de la dentición temporal.
• Ausencia de desplazamiento anterior de la arcada dental inferior.
• Colocación desfavorable del primer molar.
Caries dental y fracturas
En este nivel la prevención de la caries con todos los medios a nuestro alcance, flúor, selladores, control de placa bacteriana, etc., nos será de gran importancia.
Hay que seleccionar un cepillo de dientes con contorno y tamaño adecuado para satisfacer las necesidades del niño; se recomiendan las cerdas suaves de nailon. El empleo de tabletas o soluciones reveladoras de placa facilita la evaluación de la limpieza por parte de los padres y del niño; se debe efectuar al menos cada semana, siempre bajo supervisión paterna para instruir al niño sobre las modificaciones en el cepillado para eliminar esta placa.
Durante esta época el niño tiene malestar bucal provocado por el recambio dentario, sus encías están hipersensibles e inflamadas; hay que instruirle para que realice una limpieza suave de la zona afectada y conservar sanos los tejidos.
A esta edad el niño tiene la suficiente destreza para aprender a utilizar el hilo dental, por lo que igualmente hay que enseñar al niño cómo realizar un correcto uso del hilo de seda.
Con respecto a la prevención de fracturas y avulsiones dentarias, es importante la precoz reducción de las mismas y, especialmente, la confección de protectores bucales bien adaptados para la práctica de deportes de alto riesgo (15) (Figura 1).
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Mantenimiento del espacio y la longitud de arcada
Cuando se produzca la pérdida de una o varias piezas antes de su exfoliación natural, es preciso mantener el espacio y la longitud de arcada. Para ello nos valemos de unos mantenedores de espacio que se elegirán de acuerdo con las circunstancias particulares de cada paciente y entre los cuales tenemos una gran variedad de aparatos simples: placas removibles, casquete cefálico, “paragolpes” labial, arco lingual, mantenedor de espacio con asa de alambre (16) (Figuras 2 y 3).
Cuando se planifica un mantenedor de espacio hay que tener en cuenta los siguientes factores:
• Debe mantener el espacio para el sucesor permanente.
• Debe permitir el normal desarrollo de los dientes y las apófisis alveolares.
• Debe detener la elongación de antagonistas.
• No debe perjudicar la función.
• Tiene que ser construido con mínimo de daño a los tejidos.
• Debe satisfacer las demandas higiénicas y cosméticas.
Hábitos
El tratamiento del hábito requiere en primer lugar la cooperación del niño y de los padres. Otras veces, en la mayoría de los casos, será necesaria la colocación de un aparato corrector del hábito.
Respiración oral
Se debe eliminar la causa y una vez eliminada podemos realizar mioterapia funcional, ejercicios para aumentar al tono de los músculos periorales: por ejemplo, tirar con los labios de un botón enhebrado, sostener una moneda con los labios…
También podemos recurrir a la colocación de una pantalla vestibular, la cual al ser retenida por acción muscular la convierte en aparato activo de acción indirecta. Antes de indicarla debemos asegurarnos que la anomalía es debida al hábito y no por interferencias respiratorias superiores, por lo que es necesario la realización de una interconsulta con el otorrinolaringólogo. El objetivo de este aparato es que ocluya la cavidad oral de forma que el paciente se obligue a respirar por la nariz. Además esta pantalla ayuda a la corrección de la vestibuloversión de incisivos en los casos en los que se presentan con diastemas.
Es suficiente con usarla por la noche, aunque los primeros días es necesario utilizarla dos o tres horas diurnas para que el niño se acostumbre a ella.
Succión digital
Debemos evitar este hábito, para ello, al principio se le debe dar una oportunidad al niño para que suspenda el hábito voluntariamente antes de que erupcionen sus dientes permanentes. Si esto no ocurre se tratará de suspender este hábito empleando distintas técnicas entre los 4 y 6 años.
Se aconsejan tres métodos distintos para el tratamiento, dependiendo de la cooperación del niño para suspender el hábito:
Terapéutica de recuerdo: para los que quieren suspender el hábito y necesitan ayuda para interrumpirlo por completo. Por ejemplo, podemos utilizar una cinta adhesiva alrededor del dedo causal, acompañada o no de una mina de bolígrafo, y ésta permanece en el dedo hasta que el hábito desaparece. También podemos utilizar soluciones de mal sabor en el dedo.
Sistema de recompensa: se establece un convenio entre el niño y sus padres o el niño y el odontólogo, donde sólo se mencione que el niño interrumpirá sus hábitos durante un periodo preciso y al final recibirá una recompensa si se satisfacen las exigencias del pacto. Además de la recompensa debemos halagar verbalmente al niño por haber cumplido el pacto.
Tratamiento con aparatología: si el niño después de realizar las técnicas anteriores continúa con el hábito, debemos colocar un dispositivo en la boca que físicamente desaliente el hábito porque complique la succión digital. Este aparato no es un castigo, sino un recordatorio para no colocar el dedo en la boca. La aparatología más utilizada para corregir este hábito son el “Quad helix con reja” y la “reja lingual”. El “Quad helix” es fijo y se emplea para la expansión palatina. La reja lingual sirve para recordar al niño que no debe colocar el dedo en boca. Es versátil porque puede corregir una mordida cruzada posterior y desalentar al mismo tiempo el hábito digital.
La “reja lingual” interfiere en la colocación del dedo e impide la satisfacción derivada de la succión; por lo general se emplea en casos sin mordida cruzada posterior.
Los aparatos usados para desalentar costumbres deben permanecer seis meses en boca (Figuras 4 y 5).
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Succión labial
Es recomendable como terapia concienciar al paciente del problema y sugerir ejercicios labiales. También se recomienda tocar instrumentos musicales de viento…; en casos rebeldes podemos colocar pantallas orales o el “lip bumper” también llamado bompetera labial.
Onicofagia
Se utilizarán técnicas psicológicas.
Bruxismo
La terapéutica debe comenzar con medidas sencillas; es preciso reconocer interferencias oclusales y ajustarlas de ser necesarias. Si no remite el problema, se puede colocar una férula para proteger los dientes y hacer que desaparezca este hábito.
Deglución atípica infantil
Para tratar este problema y evitar las consecuencias nocivas debemos enseñar al niño a deglutir mediante mioterapia funcional: son ejercicios a base de gomas situadas en la punta de la lengua, se le dice al niño que trague y si éste lo hace bien la goma no se caerá. También podemos utilizar para el tratamiento una placa palatina con una señal que le indique al niño dónde tiene que posicionar la lengua (en la papila interincisiva tras los incisivos superiores). También podemos usar una rejilla lingual. Estos tratamientos son más efectivos en dentición mixta.
Uso prolongado del chupete
Se debe instruir a los padres para que mantengan limpio el chupete y no lo embadurnen de miel o cualquier sustancia dulce, para prevenir la aparición de caries.
Para quitar el hábito del chupete podemos recurrir a medidas poco suaves, como sabores desagradables, e incluso coserle hilos.
El hábito debe ser considerado como un patrón de naturaleza multifactorial que, si bien no responde siempre a afectaciones psicológicas importantes, una interrupción brusca del mismo podría causas traumas en el niño (17).
Automutilación
Para prevenirla se pueden utilizar restricciones, almohadillas protectoras y sedación. Como última medida puede ser necesaria la extracción de los dientes selectos.
Tercer nivel de prevención
Comprende el diagnóstico y tratamiento precoz de las anomalías que nos originan la maloclusión establecida. El momento de intervención a este nivel abarca todo el proceso de crecimiento y desarrollo de la cavidad oral, aunque la fase de dentición mixta constituirá el periodo idóneo para este tercer nivel.
El tratamiento precoz de los factores determinantes de la maloclusión puede llevarse a cabo mediante técnicas ortodóncicas sencillas (ortodoncia interceptiva ), o mediante otras técnicas odontológicas (cirugía, prótesis) que revierten todas ellas en la recuperación del desarrollo armónico oclusal.
Debemos de tener en cuenta, desde nuestro enfoque preventivo, que en este nivel el obstáculo ya ha generado un desequilibrio oclusal, y la persistencia en el tiempo junto con la interferencia en la época de crecimiento nos van a originar una estabilidad y un agravamiento de la alteración oclusal previamente establecida.
Los procesos que podremos controlar desde nuestro enfoque preventivo comprenderán:
• Alteraciones de la secuencia de erupción: Las extracciones seriadas pueden ser usadas en ciertos casos concretos en los que se prevé una falta de espacio importante en la arcada y siempre deberán ir precedidas por un minucioso estudio ortodóncico del paciente.
• Anomalías del número y tamaño dentario: La extracción precoz de los dientes supernumerarios y odontomas nos evitarán alteraciones eruptivas, desviaciones de dientes adyacentes, diastemas, reabsorciones radiculares e incluso formaciones quísticas. El manejo adecuado del espacio en los casos de agenesia nos facilitará una adecuada oclusión sin migraciones, ni inclinaciones axiales incorrectas de los dientes contiguos. Los mantenedores de espacios y los recuperadores serán imprescindibles para el uso futuro de prótesis o implantes. Los excesos de tamaño dentario, los defectos y otras anomalías también deben ser tenidos en cuenta a la hora de conseguir una correcta intercuspidación dentaria de forma precoz.
• Dientes incluidos, retenidos, impactados: La sencilla aplicación de ligaduras de latón, ligaduras elásticas o resortes facilita la colocación correcta, por ejemplo, del molar permanente respecto a su eje axial y en la línea de arcada.
• Frenillos hipertróficos: Cuando en una fase precoz nos encontramos una hiperfrofia exagerada del frenillo labial superior y además preveemos una persistencia del diastema en el futuro, la exéresis quirúrgica del frenillo con técnica convencional, o mejor aún, con láser, nos va a facilitar el cierre espontáneo del diastema.
• Interferencias oclusales: El tallado selectivo de los contactos prematuros buscando siempre una relación céntrica de la mandíbula y previo al montaje en articulador, si es preciso, deberá ser la prevención precoz y eficaz del problema. En la dentición temporal, si la interferencia no es susceptible de corrección con el tallado solamente, podemos recurrir a la extracción del diente temporal o el movimiento ortodóncico de éste.
• Ortodoncia interceptiva: En este apartado vamos a referirnos de forma escueta a técnicas ortodóncicas muy sencillas, que nos van a permitir solucionar problemas en evolución y aún no conformados de forma estable:
A. Corrección de anomalías sagitales, verticales y transversales
La ortodoncia interceptiva con planos inclinados en los dientes con mordida cruzada (planos de material compuesto, depresores de lengua, etc.) o una sencilla placa de acrílico con planos inclinados y resortes puede ser útil tanto en inclinaciones axiales incorrectas de los dientes como en desviaciones funcionales de la mandíbula, dejando las clases III verdaderas para una planificación ortodóncica más compleja, con el uno de mentoneras y máscaras faciales de tracción maxilar.
En el caso de sobremordida y resalte aumentados, el empleo nocturno de “Preventive Eruption Guidance Appliance” previene la excesiva erupción de los incisivos superiores y reduce estos problemas sin afectar el patrón normal de crecimiento ni la morfología facial (18).
B. Hipotonicidad labial y mentoniana
La hipotonicidad labial a menudo hay que corregirla recurriendo a aparatos de tipo funcional (Frankel o Bionator).
C. Compresiones del maxilar superior
Su tratamiento puede ser realizado bien con aparatología fija, bien con aparatología removible. Cuando nos encontramos una mordida cruzada con desviación funcional mandibular en un paciente en el cual aún no han erupcionado los primeros molares, el tratamiento de elección es un aparato fijo tipo Quad helix anclado en los segundos molares temporales.
Dentro del grupo de la aparatología removible podemos utilizar la placa simple de Schwarz. Ésta es una placa de acrílico con ganchos en Adams a nivel de los primeros molares superiores, arco vestibular, ganchos en bola y tornillo de expansión. No lleva ningún tipo de levante de acrílico o levante de mordida. Esta placa la podemos utilizar en los casos en los cuales la compresión maxilar se acompaña de un ligero apiñamiento en la arcada inferior. Al producir la expansión en la arcada superior y contactar las superficies oclusales con las inferiores se va a producir, por un mecanismo de transmisión de la expansión, un cierto aumento de longitud transversal en la arcada inferior. Sin embargo, esta expansión secundaria en la arcada inferior a menudo es muy recidivante.
Otro aparato a utilizar en estos casos sería el aparato transversal con levantes de acrílico sobre las superficies oclusales de los dientes posterosuperiores. Al expansionar la arcada superior el acrílico protege a toda la arcada inferior la cual no se va a ver afectada por ningún tipo de transmisión de fuerza.
Una ventaja que tiene la utilización de estos levantes de acrílico con el aparato transversal es que la mandíbula pierde su reflejo lesivo propioceptivo que le lleva a una desviación funcional. Los bloques de acrílico rompen ese reflejo y la mandíbula tiende a centrarse espontáneamente. La desventaja más importante de este aparato es la afectación que pueda tener sobre las longitudes verticales del paciente.
Creemos que en la mayoría de los casos, la utilización del Quad helix está mucho más indicada que la utilización de la aparatología removible, debido fundamentalmente a la amplia posibilidad terapéutica que tiene este aparato y a la rapidez de su efecto, unido a la fácil adaptación del paciente (Figuras 6 y 7).
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Cuarto y quinto nivel de prevención
La limitación del daño y la rehabilitación de la función perdida entra de lleno en el campo de la ortodoncia.
Medidas preventivas según la edad
En última instancia, las medidas preventivas están indicadas para cada caso en particular, de modo que hay que establecer una estrategia individualizada en función de la edad cronológica y mental del niño (19):
Niño de 6 meses a 3 años
Son los padres los únicos responsables de la correcta salud dental del niño. Se debe concienciar y transmitir a los padres la gran importancia que tienen los dientes temporales para su correcto desarrollo: son fundamentales en la masticación, estética, pronunciación de algunos fonemas, y la aparición de caries es, aparte de una de las causas de mayor dolor en el niño, origen de pérdidas de espacio que pueden llevar a alteraciones de la oclusión temporal y permanente. El objetivo global será acostumbrar al niño a una alimentación pobre en azúcares, manteniendo una higiene adecuada.
Niño de 3 a 6 años (etapa preescolar)
Suele apreciarse un incremento en el consumo de hidratos de carbono, por lo que es precisa una mayor higiene, educando al niño en su práctica. Si es necesario se puede aplicar flúor tópico. Las revisiones deben ser periódicas.
Niño de 6 a 12 años
Los padres tienen que seguir controlando el programa de remoción de placa, siendo útil el uso de reveladores de placa. El niño tiene edad suficiente para aprender a usar la seda dental. La administración de flúor tópico debe seguir de forma regular, y se valorará la necesidad de colocar selladores de fisuras y de restaurar los dientes afectados. En esta etapa, suceden los mayores cambios en la oclusión, por lo que es necesario valorar la conveniencia de tratamiento ortodóncico.
Niño de 12 a 16 años (adolescencia)
Es vital recordar la importancia de mantener una buena higiene, consumir alimentos pobres en hidratos de carbono y las visitas periódicas al dentista.
Diagnóstico precoz de las maloclusiones
A la hora de la prevención, hemos de considerar el momento en el que el niño es diagnosticado como posible candidato a una futura maloclusión, y quién es el responsable de ello.
Según distintos autores, es preciso concienciar a las autoridades político-sanitarias de la necesidad de incluir en los programas de salud bucodental la ortodoncia preventiva e interceptiva, dentro de las posibilidades de la asistencia primaria, dado que el beneficio es, a corto plazo, totalmente eficaz y al mismo tiempo nos permite optimizar recursos y mejora de la prestación de servicios sanitarios. Realizando ortodoncia preventiva en los centros de salud, y dentro del programa de Salud Bucodental de la población infantil, se propone conseguir en el niño un desarrollo del aparato masticatorio en óptimas condiciones, con medidas rápidas y fáciles de aplicar (20).
En todo caso, cabe añadir que, según Pietila y cols., el diagnóstico realizado por ortodoncistas profesionales y odontólogos generales acerca de la necesidad de tratamiento ortodóncico en niños coincidía, pero variaba en distintos aspectos del mismo, de modo que, globalmente, los dentistas generales atenuaban la gravedad del problema. Por lo tanto, es precisa la formación del odontólogo general en el diagnóstico y prevención de maloclusiones (21).
Conclusiones
En resumen, el objetivo de la ortodoncia debe permitir el desarrollo de la estructura facial que permita la dotación genética del niño, con el mínimo de interferencias ambientales, parafunciones y factores patológicos que puedan alterar este crecimiento. Para ello se propone un posible plan de prevención que se pueda realizar en la asistencia pública:
1. Primer Nivel de prevención: Educación sobre higiene y salud oral a las gestantes, información, promover la lactancia materna…
2. Segundo Nivel de prevención: Mejorar la atención en la etapa de dentición temporal, con control de la dieta y la higiene. Extender entre los pediatras y odontólogos generales la necesidad de actuar sobre hábitos, parafunciones y caries.
3. Tercer Nivel de prevención: Limitar el daño en lo posible, realizando extracción de supernumerarios, tallados selectivos… aconsejando la necesidad de una ortodoncia interceptiva siempre que limite el daño e incluso evite la necesidad de tratamientos complejos. v
(Fotografías tomadas del catálogo del laboratorio de ortodoncia Ortoplus)
Bibliografía
1. Hollenberg RW. Prevention of dental malocclusions in children. J-Gt-Houst-Dent-Soc 1995; 66 (9); 43.
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