Odontólogo. Experto en Implantología Oral y Prótesis sobre Implantes. Instituto de Estudios Superiores. Fundación Universitaria San Pablo. CEU / Antonio Bowen Antolín. Médico Odontólogo. Doctor en Medicina y Cirugía. Director Curso Superior de Implantología Oral y Prótesis sobre Implantes. Instituto de Estudios Superiores. Fundación Universitaria San Pablo CEU
Introducción
El éxito del tratamiento en implantología se basa en una minuciosa planificación del mismo. La exploración inicial del paciente, el estudio de sus expectativas, la historia clínica y el encerado diagnóstico son básicos para la correcta planificación del tratamiento.
El método indispensable es la aplicación de las técnicas de radiodiagnóstico para obtener una completa integración del protocolo diagnóstico.
Desde las primeras técnicas de radiodiagnóstico en odontoestomatología, siempre se ha partido de éste como el método indispensable para cualquier intervención quirúrgica en la cavidad oral. El desarrollo de la técnica de la ortopantomografía vino a solucionar numerosas complicaciones que no podían ser previstas anteriormente, si bien las limitaciones de esta técnica hacen que deba ser completada por otras para su correcta aplicación en el protocolo de diagnóstico radiológico en implantología.
En este protocolo partimos siempre de la radiografía panorámica como primer paso, a fin de obtener la información necesaria sobre enfermedades, alteraciones, anomalías y topografía básica de la cavidad oral y del área donde se va a realizar el tratamiento implantológico.
La radiografía panorámica presenta desventajas importantes (técnica bidimensional, existencia de distorsión y superposición de estructuras anatómicas) por las cuales se hizo necesario desarrollar técnicas más precisas para el estudio tridimensional de la boca y maxilares.
Entre estas técnicas la radiografía multimodal (Scanora) supuso un importantísimo avance ya que permitió el estudio tridimensional de los maxilares con una alta fiabilidad gracias al sistema de barrido lineal de rayo estrecho que proporciona un alto contraste (Tanmisalo, 1992). El hecho del control informático de las radiografías y su realización de forma automática permitió también un estricto control del área a estudiar (Schwarz, 1988). Sin embargo, el largo tiempo de exposición a la radiación y la magnificación utilizada en estos estudios, hicieron que se desarrollara una Tomografía Axial Computarizada específica que es la que proporciona una mayor definición y una imagen radiológica más aproximada de la morfología dentoalveolar y de las estructuras anatómicas relacionadas, siendo este el procedimiento más indicado en la actualidad.
El análisis de las imágenes generadas por cualquiera de estos sistemas puede ser realizado por diferentes medios, siendo el más común el de la técnica de superposición de imágenes sobre el negatoscopio de una forma manual. Existen en el mercado numerosos sistemas de análisis de imagen digitales, pero en algunos de ellos el alto coste lo hacen ser inviable para su aplicación a la clínica diaria; en otros la calidad de la imagen es tan deficiente que no puede ser aplicada para el diagnóstico en implantología, y en otros la complejidad de manejo del sistema obliga a que la formación del odontoestomatólogo sea larga y tediosa.
El desarrollo de un sistema experto de análisis radiográfico y la aplicación para la planificación del tratamiento implantológico es lo que nos motivó a la investigación y el desarrollo del sistema iPcef+ para su aplicación en implantología.
Material y método
Material
1. Hardware
El hardware utilizado es de uso habitual y común en nuestro entorno correspondiendo a las especificaciones más habituales de cualquier equipo doméstico:
— Un ordenador PC (compatible con el sistema windows 98 o posterior).
• Disco Duro 4 Gbytes.
• Procesador Pentium II o posterior.
— Modem 56 Kb.
— Un escáner de sobremesa, recomendable con conexión a puerto USB.
— Una impresora color.
2. Software
El software utilizado fue Macromind Director por sus prestaciones a nivel de desarrollo de aplicaciones informáticas tipo multimedia y la versión beta de la aplicación que proponemos es la
iPcef Beta95.
Esta versión ha sido diseñada en Lingo (Lenguaje Informático para Aplicaciones Multimedia) y ha sido desarrollada para ser utilizada como herramienta en la planificación de los tratamientos en implantología.
La versión beta actual ocupa aproximadamente 3 Mbytes, pero potencialmente la versión V.1 tendrá aproximadamente 4 Mbytes.
La presentación de la aplicación guarda similitud con cualquier aplicación informática actual que trabaje bajo entorno Windows y así se distinguen tres partes fundamentales:
a) Menú desplegable, con las barras típicas de archivo, edición y ayuda.
b) Barra de herramientas con las funciones y herramientas necesarias para manejar la aplicación: Importar, Imprimir, Copiar, Contraste, Densidades, Dibujar, Medir, Lupa, Calibrar, Implantes.
c) Panel de trabajo, en el que se trabaja sobre la imagen importada.
Método
1. Adquisición de la imagen
La imagen se puede adquirir a partir de cualquiera de los sistemas convencionales de radiografía, incluso con los sistemas digitales con protocolos médicos convencionales.
2. Digitalización de la imagen
La digitalización de la imagen es el paso indispensable para el plan tratamiento que vamos a realizar, y las técnicas a utilizar son variadas.
Se pueden utilizar desde los sistemas clásicos de radiografía intraoral digital (Radiovisiografía, Dígora, Digident, etc.) hasta las técnicas de captura de imagen mediante cámaras de vídeo digitales, la captura de imagen mediante cámaras de fotografía digital o la captura de imagen mediante escáner de sobremesa.
La captura de la imagen mediante videocámara o cámara fotográfica con ayuda de negatoscopio plantea algunos problemas significativos, uno de ellos es el mantenimiento de unas condiciones de iluminación constantes (dependen tanto del negatoscopio en sí como de la propia luz ambiental), otro problema es el error que se produce si no se ha ajustado correctamente la distancia y la perpendicularidad entre el foco y la imagen a capturar.
Los sistemas clásicos de radiología intraoral digital carecen de la definición óptima para poder trabajar de una forma eficaz y ofrecen una imagen distorsionada si no se usa una técnica adecuada.
Si tenemos en cuenta que su utilización para el diagnóstico en implantología no tienen una indicación precisa, evidentemente no tiene sentido trabajar con ellos.
El sistema de captación de imagen mediante escáner de sobremesa puede llegar a ser el más correcto, ya que obtenemos unas imágenes con un sistema de iluminación constante sin distorsión, con alta definición y de una forma muy sencilla (Lo, 1986).
3. Procesado de la imagen
La técnica de procesado de una imagen, previamente adquirida digitalmente, viene detallada en el software acompañante del sistema digitalizador. Existen una serie de formatos clásicos para los archivos que contienen imágenes. Se pueden clasificar en sistemas con compresión y sistemas sin compresión. Los sistemas sin compresión más habituales son los bmp, tif y pict, a parte de los sistemas propios que puede presentar cada aplicación. Entre los sistemas con compresión el más clásico y extendido es el sistema jpg que permite archivar imágenes de alta calidad y gran tamaño ocupando un menor espacio y sin perder absolutamente nada de calidad. Un sistema aparte que merece especial atención son los protocolos de intercambio de información médica pero que requieren un software compresor extremadamente complejo y costoso. Por ello diseñamos un sistema capaz de trabajar con cualquier tipo de imagen independientemente del formato y tipo de archivo a utilizar.
4. Aplicación del iPcef+
Una vez que tenemos la imagen digital preparada, comenzaremos con la aplicación en sí del sistema. Dado que trabajos con un entorno Windows, no es necesario ningún paso previo, sino sencillamente partir de la opción “abrir archivo” para extraer la imagen al panel de trabajo y comenzar el estudio pertinente.
Resultados
1. Pantalla de trabajo
Tal y como se señala en la Figura 2, la pantalla de trabajo tiene un aspecto similar al de cualquier aplicación que funcione bajo el entorno Windows.
2. Función aumentar/disminuir de tamaño
Al importar la imagen, ésta aparecerá en pantalla según el tamaño que tenía predeterminado. Por ello, es necesario adaptar el tamaño de la imagen a nuestro campo visual para trabajar con la mayor comodidad (Fig. 3).
3. Función calibrado de la imagen
El calibrado de la imagen es la función más importante, ya que es en base a ella a lo que vamos a trabajar. Cuando disponemos de un sistema de tomografías axiales en el que ya nos viene una escala numérica conjuntamente con la imagen, el sistema es sencillo (Fig. 4) ya que basta con desplazar los indicadores de calibración a los extremos de la unidad, obteniendo así una medida a todas luces fiable.
En el caso de que no dispongamos de dicha escala junto con la placa, será necesario conocer la magnificación o distorsión de la radiografía para señalar en uno de sus extremos una escala que será la que empleemos para la calibración (Fig. 5).
Una vez señalada dicha escala será sencillo comenzar el trabajo (Figs. 6 y 7).
4. Función medidas
Podemos medir y calcular la distancia que hay entre dos puntos cualesquiera de la imagen mediante el procedimiento de trasladar las dos fechas hacia los extremos del espacio que se desea medir, obteniendo un resultado en milímetros que se indica en la barra de estado en el extremo inferior izquierdo de la pantalla (Figs. 6 y 7).
5. Funciones de imagen
Básicamente son dos: la función de positivado y la de escala colorimétrica.
La función de positivado (Fig. 8) tiene por objeto poder visualizar mejor estructuras que no se pueden distinguir bien con el formato negativo habitual en radiodiagnóstico.
La escala colorimétrica (Fig. 9) puede no tener una mayor aplicación, salvo lo que se puede referir al estudio de densidades óseas y/o de elementos que puedan significar estados patológicos dento-maxilares.
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6. Función lápiz
La función lápiz reviste una gran importancia, ya que nos permite señalar los límites de estructuras anatómicas, señalar áreas poco definidas en la radiografía (Fig. 11) e incluso planificar el tratamiento en base a áreas que necesiten injertos óseos y calcular la extensión de los mismos (Fig. 12).
7. Función simulación de implantes
Esta es la función para la que se diseñó el iPcef, la planificación completa del tratamiento en implantología. Tras la selección del icono correspondiente a implante en la barra de herramientas, se abre una pequeña barra de estado, al lado de dicho icono, en la que se indica el número de implantes de que se dispone (en estas versiones limitado a 15), el tamaño en diámetro (x) y en longitud (y) del implante a utilizar, así como el ángulo que vamos a dar para la inserción del implante (considerando 0º a partir de las doce y en sentido horario).
Una vez que se activa el OK, disponemos de un implante que podemos desplazar hacia la zona de la imagen que consideremos adecuada.
De esta manera, podremos planificarlo en base a imágenes de tomografía computerizada (Fig. 13) o imágenes de ortopatomografías (Fig. 14), combinando éstas últimas con la predicción de tratamiento en base, incluso, a los injertos óseos a realizar.
8. Almacenamiento e impresión de las imágenes
El almacenamiento de las imágenes en estas versiones beta se basa en un sistema de captura de pantallas, de manera tal que la imagen ya finalizada quedará archivada como un fichero gráfico, con la extensión que deseemos utilizar. Está previsto para las versiones definitivas crear el correspondiente sistema de archivo basado en entorno Windows.
Las posibilidades de impresión se limitan por ahora a su impresión en cualquier formato de papel y con cualquier impresora, adaptando la imagen al ancho de página. Posteriormente se desarrollarán los sistemas adecuados para presentaciones más armónicas.
Discusión
Dado que la valoración de una imagen radiológica está siempre subjetivada por la limitación de nuestra capacidad visual, por la interpretación subjetiva nuestra y por la calidad de la imagen radiológica (Villareal-Renedo, 1998), es necesario disponer de un método objetivo para intentar paliar al máximo posible estas limitaciones. Si bien la correlación anatomoradiológica no va a ser nunca exacta, con este sistema conseguimos adecuarnos lo máximo posible al perfil del tratamiento ideal para el caso en cuestión.
Evidentemente el problema con el que nos podemos encontrar es el de la adquisición de la imagen o mejor dicho la digitalización de la imagen. Los sistemas comerciales más avanzados Simplant (Renoguar y Granger 1999), ImPlacer trabajan bajo protocolos médicos de transferencia de imagen, lo que obliga a la existencia de una estación intermedia para transferir los datos al programa. Si bien las técnicas de tomografía computerizada tienen una aplicación más universalizada, también es cierto que en la práctica diaria no es habitual disponer de sistemas capaces de trabajar con protocolos médicos y es lo habitual el que los pacientes acudan con el soporte físico (placa radiográfica para consulta). Por ello la técnica de digitalización es la variable más complicada de poder definir.
Afortunadamente en el mercado existen numerosos escáneres de sobremesa de uso doméstico y fácil conexión que permiten trabajar de una forma sencilla y eficaz al mismo tiempo, pero debemos recordar que siempre hay que tener en cuenta la magnificación o grado de distorsión de la imagen con la que estamos trabajando y la existencia de una distorsión debida al proceso de escaneo, ya que la imagen se explora y adquiere siempre en un código de color, por lo que resulta indispensable eliminar información de colores y pasar a blanco y negro la placa, proceso que es fácilmente realizable con cualquiera de las aplicaciones gráficas disponibles en el mercado.
El módulo destinado a la interpretación radiológica como tal requiere, como se ha enseñado, de una serie de accesorios para la mejor visualización de estructuras y por ello consideramos que la función de positivización y la escala colorimétrica pueden ser eficaces aliados para la identificación de estructuras. También se puede considerar la integración de una escala densitométrica, si bien se podría hablar de una mayor indicación de esta escala para el diagnóstico de patología óseo-dentaria o de evaluación de tratamiento implantológico y mantenimiento más que de utilidad para la planificación.
Una de las ventajas más importantes es la capacidad de ampliación de la imagen, ya que el sistema en el que está programado nos permite ofrecer ampliaciones similares en calidad a lo que serían gráficos de tipo vectorial, y ello se va a traducir en una mayor exactitud en la visualización de estructuras anatómicas comprometidas.
El sistema de calibración es necesario ya que la normalización de la imagen radiológica se ve afectada en tanto en cuanto que no puede ser estandarizada por las variantes anatómica propias de cada individuo. De todas maneras, se trata de un procedimiento extremadamente sencillo que no interfiere con la eficacia de la aplicación.
El simulador de implantes presenta una herramienta extremadamente simple y con una versatilidad y potencia fuera de toda duda, ya que permite adecuar el tamaño, longitud y angulación ideal en cada implante para su correcta inserción al mismo tiempo que ofrece la morfología del perfil óseo adecuado para la correcta función de la restauración.
La función lápiz tiene una determinante aplicación, en el sentido de poder identificar perfectamente estructuras anatómicas, señalar puntos conflictivos y simular un acabado prostodóncico fácilmente comprensible para cada paciente.
El sistema de ayuda permite incluso interactividad on line, al facilitar la exportación de librerías vía Internet y facilitar la utilización del sistema sin ser necesaria experiencia previa.
El desarrollo futuro de este sistema se basará en la posibilidad de crear estructuras tridimensionales con simulaciones completas de cada caso, llegando incluso a ser un sistema experto que pueda plantear, desde un punto de vista teórico, el plan de tratamiento idóneo para cada caso y para cada paciente, y simulando la restauración prostodóncica en base a tipo de aditamentos y morfología oclusal.
Esta aplicación está disponible en la red como Shareware en www.a12media.com.
Conclusiones
El iPcef+ es un sistema válido para el diagnóstico y planificación del tratamiento en implantología.
Se trata de un sistema sencillo, versátil y adaptable.
Su aplicación puede extenderse a otros campos no necesariamente relacionados con el diagnóstico implantológico.
Está disponible en internet como Shareware en www.a12media.com. v
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