Resumen
Se propone evaluar la armonía dentofacial de la paciente, después del tratamiento integral de ortodoncia para una discrepancia oseo-dentaria, estructura oseofacial, espesor de tejidos blandos, raza, sexo, edad y biotipo facial individualizado; tratada con extracciones de primeros bicúspides superiores e inferiores.
Se describen los conceptos diagnósticos, pronósticos y terapéuticos para obtener oclusión funcional, estabilidad y estética.
Se analiza, antes y después del tratamiento activo de ortodoncia, la estética facial del perfil, la relación entre los labios y la arcada dental y entre la trayectoria del borde superior del labio inferior y la curva de la sonrisa.
El objeto es contrastar la propuesta global del tratamiento con la finalidad exclusiva de la paciente de mejorar el diseño de su sonrisa y su aspecto natural.
Palabras clave
Ortodoncia. Estética. Armonía facial. Diseño de la sonrisa. Curva de la sonrisa. Corredor bucal.
Introducción
El culto por la imagen y la estética explica la creciente demanda de tratamientos cosméticos en los consultorios dentales. Este tipo de tratamientos cuya única finalidad es mejorar la estética de la sonrisa se clasifican bajo el nombre de Cosmética Dental 1.
La Ortodoncia no es ajena a este fenómeno. El ortodoncista se enfrenta a diario con la exigencia de alcanzar una armonía estética partiendo de unas alteraciones dentoesqueletales determinadas y de una infinita variabilidad individual en la estructura y espesor de los tejidos blandos. Por ejemplo, con el mismo soporte óseo, la posición anteroposterior de los labios varía con su mayor o menor espesor 2. Lo mismo ocurre con el mentón cutáneo, estructuras blandas submentonianas y cervicales.
La cara puede ser considerada como el órgano de expresión social y afectiva, es donde mejor se reflejan los sentimientos y emociones del individuo.
La estética facial analiza el grado de belleza de una cara correlacionándose con el grado de autoestima, salud y bienestar del individuo.
El paciente cuando formula sus preocupaciones y expectativas sobre la belleza depende de su edad, raza, sexo, cultura 3 y capacidad perceptiva individual 4. El ortodoncista depende de sus principios 5. No hay que renunciar a unos objetivos integrales de tratamiento por el hecho de que el paciente o sus padres sólo estén inicialmente motivados en el área cosmética. No hay que olvidar que las soluciones de la ortodoncia —“cambios de la oclusión”— deben ser válidas para la salud oral del paciente, en toda su vida.
Muchos ortodoncistas (Angle, Jacobs, Burstone, Tweed, Holdaway) han propuesto diferentes criterios estéticos, terapéuticos y filosóficos a la hora de evaluar y tratar a sus pacientes. El doctor Edward Angle preconizaba como proyecto central del tratamiento ortodóncico la expansión de las arcadas con la idea de conservar el número total de piezas dentarias con que la naturaleza había dotado la especie humana. Del mismo modo, para el doctor Grant R. N. Bowbeer, de Ann Arbor (Míchigan), la clave más importante de la belleza facial reside en la posición adecuada del maxilar superior y en la forma y anchura apropiada del arco maxilar 6. Para este autor, en la mayoría de los casos que el maxilar y los incisivos superiores son retruidos, se obtienen desfavorables efectos en el perfil facial y en la articulación temporomandibular. Por ello, en la actualidad más del 90 por ciento de todos sus tratamientos comienzan con aparatología funcional para desarrollar la forma y la anchura del arco maxilar y mandibular, reduciendo las extracciones de bicúspides por debajo del 5 por ciento. Sin embargo, el doctor Charles H. Tweed, de Tucson (Arizona), muy raramente considera la posibilidad de expandir arcadas, sobre todo, en la búsqueda de espacio para resolver un apiñamiento. Él observó que cuando los incisivos de un arco dental mandibular son desplazados hacia delante respecto de su hueso basal se originaba la causa principal de todas las recidivas así como una pobre estética facial.
Para los autores de la escuela de Tweed (Tweed, Andrews, Roth, etc.) la posición del incisivo inferior es el factor clave para el equilibrio oclusal, funcional y estético. El valor ideal del ángulo formado por el incisivo inferior con el plano basal mandibular es de 90º en un paciente mesofacial, admitiéndose hoy en día una oscilación de 10º (94º como valor límite en un braquicefálico y 84º en un dolicocefálico) 7.
Objetivo del estudio
1. Evaluar la estética facial y del perfil del resultado ortodóncico en una paciente con una discrepancia oseodentaria, estructura craneofacial, espesor de tejidos blandos, raza, sexo, edad y biotipo facial individualizado, tratada con extracciones de primeros bicúspides superiores e inferiores.
2. Determinar si hubo ganancia estética postratamiento y si ésta fue compatible con el equilibrio oclusal, articular y periodontal del caso.
Paciente y métodos científicos de diagnóstico
Lledó P., mujer, de 15,2 años de edad, acude a la consulta por apiñamiento moderado, con la exclusiva finalidad de mejorar su estética dentofacial. Por ello, a la hora de examinar a mi paciente, al igual que describe el doctor Grant, pensé primero en la cara y en el perfil; en segundo lugar, en la sonrisa, y por último, en los dientes. A simple vista nos llamó la atención un aumento de la exposición del incisivo superior por debajo del borde inferior del labio superior (Fig. 1b), acercándose esta distancia a los 6 milímetros. También percibimos a la inspección un perfil blando ligeramente cóncavo y, en particular, con un alto grado de prominencia del labio inferior (Figs. 3, 4 y 5). Y así recogimos las primeras impresiones de una armonía facial, ligeramente alterada en nuestra paciente.
En efecto, con los labios relajados, la visibilidad de los dientes anterosuperiores está ligeramente aumentada, es decir, sobrepasa en más de 5 milímetros a un labio superior en reposo. La distancia normal es de 1 a 5 milímetros 8.
Cuando examinamos la exposición dentaria con los labios en sonrisa visualizamos la arcada dental hasta el vértice papilar (Fig. 1a). Esta exposición debe variar desde 6-7 milímetros de corona hasta 2-3 milímetros de encía, y siempre teniendo en cuenta que una mujer admite mejor una ligera sonrisa gingival 9, resultando ésta atractiva si la salud gingival lo permite.
La diversidad etiológica en la exposición gingival está relacionada con la longitud del labio superior, con la longitud vertical del maxilar, con la longitud de la corona anatómica del incisivo maxilar y con la magnitud de la elevación del labio durante la sonrisa.
En otro orden de cosas, la trayectoria del borde incisal de nuestra paciente, de canino a canino superior (Fig. 1a) “curva de la sonrisa”, es paralela con el curso del labio inferior al reír, al mismo tiempo que aparece un “corredor bucal” positivo (triángulo desprovisto de dientes en las comisuras bucales al reír).
El corredor bucal (Fig. 1a) no es más que la consecuencia de un arco maxilar más estrecho en la sonrisa, lo cual reporta un beneficio estético natural a la forma oval de la cara de nuestra paciente.
De cualquier modo, no nos pasó por alto que nos encontramos ante un rostro de gran belleza natural (boca, nariz y barbilla), sin asimetrías ostensibles (Fig. 1b) y proporcionado en sentido vertical (Fig. 4). Sabemos de la ardua responsabilidad que contraemos al tener como principal motivo y esperanza del tratamiento una mejoría estética, acentuada además, si nos vemos en la necesidad de indicar extracciones terapéuticas.
El siguiente paso debería registrar y cuantificar por métodos científicos de diagnóstico nuestra percepción inicial, investigar las causas y establecer una estrategia de tratamiento.
Para la realización de este estudio se utilizó una telerradiografía lateral de cráneo orientada según el plano de su horizontal verdadera (HV) en posición natural de la cabeza 10 (PNC). Se tomó una radiografía (PNC) observando al paciente de lado en el cefalostato y éste mirando directamente hacia el frente (Fig. 3). La horizontal verdadera es paralela al piso y se define con las pupilas de los ojos. La vertical verdadera es perpendicular al piso. La determinación de una horizontal verdadera por inspección visual de la cara del paciente ha demostrado ser altamente reproducible y tener mayor relevancia para los tejidos blandos que la horizontal de Francfort 12.
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Se describen a continuación los puntos de registro y valores de referencia 11 que han sido aplicados sobre el perfil de la paciente (Fig. 3), orientado en posición natural de la cabeza, para el análisis horizontal y vertical del perfil cutáneo.
Los puntos de referencia cutáneos que definen el perfil humano son:
— Glabela (Gl): Punto más anterior de la región frontal.
— Nasión cutáneo (Nc): Punto más profundo de la curvatura nasofrontal.
— Pronasal (Pn): Punto más anterior de la pirámide nasal.
— Subnasal (Sn): Punto más posterior y superior de la curvatura nasolabial.
— Labio superior (Ls): Punto más anterior del vermilion del labio superior.
— Stomion superior (Sts): Punto más inferior del labio superior.
— Labio inferior (Ls): Punto más anterior del vermilion del labio inferior.
— Supramentale (Sm): Punto más profundo del surco mentolabial.
— Pogonion cutáneo (Poc): Punto más anterior del mentón cutáneo.
— Mentón cutáneo (Mec): Punto más inferior del mentón cutáneo.
Definición de las medidas tomadas sobre la perpendicular a la Horizontal Verdadera:
— Altura del tercio medio de la cara. Distancia del punto glabela al punto subnasal.
— Altura del tercio inferior de la cara. Distancia del punto subnasal al punto mentón cutáneo.
— Longitud del labio superior. Distancia del punto subnasal al punto stomion superior.
— Altura de los 2/3 inferiores del tercio inferior. Distancia del punto stomion superior al punto mentón cutáneo.
Análisis horizontal y vertical del perfil cutáneo 13
El análisis del ángulo de la convexidad facial (Fig. 2) informa de la existencia de una discrepancia en la posición anteroposterior de los maxilares en el análisis de los tejidos blandos. El ángulo Gl-Sn-Poc tiene un valor medio de 12 º y una desviación estándar (DS) de 4 º. Cuando el ángulo aumenta, indica un perfil más convexo que corresponde a una clase II, y cuando disminuye, el perfil se hace más cóncavo, sugiriendo una clase III.
El ángulo de la convexidad facial en nuestra paciente es de 7 º.
Sin embargo, para clarificar cuál de los maxilares puede estar involucrado en una posible discrepancia sagital estudiamos dos medidas lineales que relacionan los puntos de referencia maxilar y mandibular (Subnasal y Pogonion cutáneo) respecto a la perpendicular de la glabela (Fig. 3):
— Punto Sn-Perp. Gl=6 DS de +3 o -3. La distancia en nuestro paciente es de +7.
— Punto Poc-Perp. Gl=0 DS de +4 o -4. La distancia en nuestro paciente es de +2.
Ambos valores dentro de la normalidad.
También puede comprobarse la relación anteroposterior del labio superior e inferior y del pogonion cutáneo con la perpendicular de Sn a la horizontal verdadera (Fig. 3).
— Punto labial sup.-Perp. Sn=0 DS de +2 o -2. La distancia en nuestro paciente es de + 3.
— Punto labial inferior-Perp. Sn=-2 DS de -2 o +2. La distancia en nuestra paciente es de +2.
— Punto Poc-Perp. Sn=-4 DS +2 o -2. La distancia en nuestra paciente es de -4.
Por lo tanto podemos deducir que no existe prominencia de los tejidos blandos del mentón, tratándose de una mandíbula de desarrollo normal y situada en una posición anteroposterior correcta. Cabe destacar la prominencia del labio inferior debido al aumento de espesor de los tejidos blandos y al soporte avanzado que le facilita la protrusión del incisivo inferior (Fig. 5).
El análisis vertical del perfil cutáneo (Fig. 4) tiene que evaluar e investigar si la causa de la exposición aumentada del incisivo superior es debida a un exceso vertical del maxilar o bien a un labio superior corto.
En primer lugar, el análisis vertical del perfil cutáneo pone de manifiesto la relación 1/1 entre la altura del tercio medio de la cara y la altura del tercio inferior, lo que se corresponde con proporciones equilibradas (Fig. 4).
La longitud del labio superior debe ser, aproximadamente, 1/3 de la altura del tercio inferior de la cara; en nuestro caso el labio superior debería contar al menos con 23 milímetros por los 20 que presenta en la realidad. De igual forma, cuando existe armonía facial, la relación entre la longitud del labio superior y la distancia stomion superior a mentón cutáneo es de 1:2; en nuestro caso el labio superior debería contar al menos con 24 milímetros.
Las situaciones de exceso vertical del maxilar presentan un aumento del espacio interlabial asociado a un aumento de la exposición del incisivo superior y a un aumento de la altura del tercio inferior de la cara. Por lo tanto, podemos deducir que sin encontrarnos ante un labio superior anatómicamente corto (menos de 18 milímetros) y aún a pesar de constatar dimensiones dentro de la norma para el sexo femenino (20 DS de +2 o -2 milímetros) la longitud del labio superior está reducida, al menos, en 3 milímetros respecto al resto de proporciones de la cara.
Cefalograma de Ricketts 14
El trazado cefalométrico pone de manifiesto una paciente mesofacial con un patrón esqueletal (relación intermaxilar) de clase I. De todas las mediciones efectuadas resalta la biprotrusión incisiva, sobre todo del incisivo inferior (distancia del incisivo inferior al plano A-Pogonion de +3, 4) y la prominencia del labio inferior (Fig. 5).
Análisis dentario
El examen dentario muestra una dentición permanente con la erupción completa de los segundos molares, ausencia de caries y buena higiene oral. El examen físico en máxima intercuspidación presenta una relación molar y canina de clase I con un resalte incisivo normal y un grado de sobremordida ligeramente insuficiente para establecer la guía anterior (Fig. 7). La carencia completa de guía canina bilateral añade un componente de maloclusión funcional a la percepción inicial de la paciente de maloclusión estética por apiñamiento.
Se registra la desviación de ambas líneas medias dentarias hacia la derecha, en relación con el rafe medio para la superior y con el frenillo lingual para la inferior (Fig. 6a), aunque como dato más aparente de la observación, destaca una deficiencia de -7,1 milímetros en la longitud perimétrica de la arcada inferior (discrepancia óseodentaria), con la lingualización de los incisivos laterales derechos, superior e inferior, colocados en unos arcos dentarios de forma elíptica (Fig. 9a y Fig. 10a).
Análisis de la oclusión en relación céntrica
Operativamente se busca como punto de inicio de la rehabilitación la posición de reposo mandibular. Para obtener tal requisito es necesario que los músculos estén equilibrados en su función y relajados en la posición de reposo. Para ello, se construye una férula neuromiorrelajante (según los criterios de Ramfjord y Ash, Placa de Michigan, 1966) con el objetivo de desprogramar la oclusión en máxima intercuspidación y obtener la reposición mandibular a RC.
Después de la desprogramación oclusal con una Placa de Michigan se determinó una discrepancia sagital (2 milímetros) y vertical de la oclusión entre relación céntrica (RC) y máxima intercuspidación (MIC) con la aparición de contactos prematuros en cúspides céntricas de segundos molares y mordida abierta anterior (Fig. 11). El estudio de la posición condilar, a través del MPI 15 (Slavicek R, Indicador de Posición Mandibular, 1988), no reveló discrepancias significativas (desplazamiento mecánico condilar adaptativo <1 milímetros) entre RC y MIC. Del mismo modo, fue negativa la búsqueda de hallazgos clínicos de disfunción temporomandibular. El objetivo de este análisis es eliminar incertidumbre y racionalizar nuestra operatoria documentando nuestras opciones terapéuticas 16.
Objetivos terapéuticos
1. Obtener la mejor estética facial de la sonrisa y del perfil blando, es decir, reducir la prominencia del labio inferior y la exposición aumentada del incisivo superior, ajustándose a la realidad individual del caso.
2. Corregir el apiñamiento (discrepancia óseodentaria de -7 milímetros), evitando desplazar los incisivos hacia delante.
3. Corregir la posición protuida de los incisivos mandibulares situándolos con una inclinación axial respecto del plano basal mandibular entre 84º y 94º.
4. Obtener la ordenación y relación contactante de los incisivos superiores con los inferiores (guía anterior y canina), objetivo de la oclusión en el sector anterior en todas las etapas de la vida.
5. Obtener la máxima estabilidad ortopédica, es decir, reducir o eliminar la discrepancia oclusal entre RC y MIC.
Como objetivo preliminar se informa a la paciente de que si bien se corrige una deformidad (maloclusión estética y funcional) en el presente, en el futuro se previene de una enfermedad: disfunción temporomandibular, caries y pérdida de piezas, dificultad en la higiene oral y enfermedad periodontal por depósito de placa. Y así, bajo un consentimiento por información, el paciente conoce y participa de que una planificación a largo plazo no es pensar en decisiones futuras, sino en el futuro de las decisiones presentes.
Estrategia terapéutica
La expansión de las arcadas es incapaz de corregir el apiñamiento a la vez que la posición protruida de los dientes en nuestra paciente. A ello se añade el alto índice de recidiva junto con la afectación periodontal de un incisivo proinclinado en exceso. Por otra parte, un arco maxilar más ancho proporcionaría un arco de la sonrisa llano, desapareciendo el corredor bucal y generando la ilusión de boca demasiado llena. La cara ancha y redonda de nuestra paciente aparecerá como más estrecha si conseguimos un arco más cerrado en la sonrisa. Del mismo modo se desaconseja el distalamiento por la posibilidad de producir una rotación posterior de la mandíbula con apertura del eje facial, agravamiento de la mordida abierta anterior y los consiguientes problemas articulares.
Para conseguir nuestro propósito se indican las extracciones de primeros bicúspides superiores e inferiores y se utiliza aparatología fija de Arco Recto con slot de .022 por .025. En la fase de trabajo, tras la primera secuencia de alineación y nivelación de los dientes, planificamos la mecánica de cierre de espacios por retrusión de incisivos con anclaje moderado molar.
Generalmente, desde el punto de vista técnico la extracción de ambos bicúspides nos otorga 15 milímetros de espacio disponible en ambas arcadas, sin embargo la extracción de dichas piezas dentales en nuestra paciente nos provee un espacio de 17 milímetros, de los cuales sólo 7 milímetros serán aprovechados para la resolución del apiñamiento. Por lo tanto, son los 10 milímetros restantes sobre los que debemos dirigir nuestra atención, en función de unos objetivos terapéuticos premeditados (Fig. 12).
Análisis y discusión del tratamiento realizado
Evaluar los resultados del tratamiento y contrastarlos con las propuestas iniciales no debería ser un ejercicio de autocomplacencia, sino más bien, y tal como explica el doctor Juan Canut Brusola 5, “un esfuerzo intelectual necesario y un continuo proceso de autodepuración personal para el ortodoncista que aspira a una independencia de criterio…”. Efectivamente, parece ser que la construcción del conocimiento 17 —autoestructuración— es responsabilidad de cada profesional, a partir de situaciones de enseñanza-aprendizaje organizadas por un sistema docente.
Para llevar a cabo este análisis retrospectivo superponemos el trazado cefalométrico final del tratamiento en Posición Natural de la Cabeza con el inicial y observamos los cambios ocurridos en el perfil cutáneo, en la estética facial, en la posición e inclinación de los dientes, en la oclusión y en la estabilidad ortopédica.
Los cambios en la posición de la mandíbula (rotación anterior) por los efectos del tratamiento, extracciones dentales y mesialización del grupo molar, y por los efectos del crecimiento mandibular hacia delante, condicionan la desviación de la paciente hacia el lado braquifacial. Expresándose este concepto por la disminución del ángulo del plano mandibular y el aumento del ángulo de la profundidad facial, cerrándose el eje facial tan solo en décimas de grado (Fig. 13).
Sabemos que el espesor de los tejidos blandos y los factores dentoesqueletales determinan el perfil 18. Podemos observar cómo no aparecen cambios por el crecimiento en el espesor del labio superior (Ls), labio inferior (Li), ni en el pogónion cutáneo después del tratamiento de ortodoncia (Fig. 14). La superposición cefalométrica, sin embargo, pone de manifiesto los cambios regionales ocurridos en los dientes inferiores (Fig. 15a): retrusión de incisivos de 6 milímetros, 3 por hemiarcada, con una inclinación axial que pasa de 26 a 20º y pérdida de anclaje molar de 4 milímetros, 2 por hemiarcada y los cambios regionales ocurridos en los dientes superiores (Fig. 15b) con perdida de anclaje molar moderada y retrusión con torque radiculo-palatino de incisivos, lo cual garantiza un buen soporte del labio superior.
Para registrar los cambios ocurridos en el perfil cutáneo (Fig. 16) recurrimos a los valores de la armonía facial 18, que describe Arnett como importantes componentes de la belleza facial, a los que añadimos el ángulo nasolabial.
Son valores que miden la distancia horizontal entre diversos puntos señalados en el perfil blando (A’, Ls, Li, B’ y Poc) a la Vertical Verdadera pasando por subnasal. Los puntos A’ y B’ evalúan la posición del maxilar como de la mandíbula en el perfil: no registramos alteraciones ni cambios significativos de estas dos variables antes y después del tratamiento. De la observación de los datos Ls, Li y Poc (Tabla 1) cabe destacar la retrusión moderada y proporcionada de los labios, mayor del labio inferior, sin alterar el ángulo nasolabial fuera de parámetros estéticos y proporcionando un perfil ortognático, es decir, un perfil recto.
A la vista de estos datos cabe pensar, que un tratamiento sin extracciones más la repercusión del crecimiento mandibular (+2 mm en la distancia Sella-Gnation y +4 mm en la distancia Articular-Pogónion óseo), registrado entre los 15 y 18 años de edad, sobre la posición de los tejidos blandos hubieran originado un perfil progénico, no deseado.
El ángulo nasolabial (ANL) está formado por la intersección de las líneas de la columela nasal y del labio superior en Subnasal (Sn). Dado que la posición de las estructuras nasales no está influenciada por cambios posicionales de los dientes en Ortodoncia, su valor es el índice más fiable de la posición anteroposterior del labio superior (Fig. 17b), y este, a su vez, de la posición e inclinación axial (torque positivo) del incisivo superior (Tabla 2).
Por tanto, una evaluación cuidadosa y realista nos determina un perfil ortognático, adecuado e incluso mejorado, pero también nos induce en el terreno de las ideas, a discrepar con el doctor Grant y con otros colegas “conservadores” a ultranza que, como él, afirman que la extracción de bicúspides y la retrusión de incisivos conduce obligatoriamente a perfiles desagradables, excesivamente planos. Trabajos de investigación clínica recientes 19, 20 aportan luz conceptual y sentido práctico a esta controversia.
Al atender la relación que existe entre el factor constante “arcada dental” y el factor dinámico “labio” cuando la paciente ríe y habla, después del tratamiento, constatamos la misma exposición dental que al inicio del tratamiento con los labios en reposo, es decir más de 5 milímetros (Fig. 18a). Así mismo visualizamos hasta 2 milímetros de exposición gingival en sonrisa con máxima elevación del labio superior. Tampoco modificamos con nuestro tratamiento la anchura del arco maxilar, y por tanto respetamos la curva de la sonrisa y un corredor bucal, que genera un balance positivo en la estética facial de la paciente (Fig. 18b).
La rehabilitación oclusal del esmalte dentario con extracciones dentarias y perdida moderada de anclaje molar (hasta 2 milímetros de desplazamiento mesial) permite una rotación anterior de la mandíbula, que elimina la discrepancia sagital por deslizamiento anterior, haciendo coincidir la posición más retrusiva de contacto con la máxima intercuspidación. Al mismo tiempo desaparece la discrepancia vertical, con una sobremordida dentro de los parámetros de una oclusión funcional mutuamente protegida en relación céntrica (Fig. 8).
Conclusiones
1. El análisis cefalométrico de los tejidos blandos muestra la ganancia estética, al reducir la prominencia del labio inferior, después del tratamiento de ortodoncia en una paciente con una discrepancia oseodentaria, estructura oseofacial, espesor de tejidos blandos, raza, sexo, edad y biotipo facial individualizado, tratada con extracciones de primeros bicúspides superiores e inferiores.
2. No se registraron modificaciones, después del tratamiento, en la exposición incisiva y gingival, en reposo y sonrisa, respectivamente, ajustándose a una realidad anatómica individual (longitud del labio superior).
3. Se corrigió el apiñamiento con extracciones de primeros bicúspides superiores e inferiores, evitando desplazar los incisivos hacia delante (inclinación axial respecto del plano basal mandibular 89º).
4. La mejoría estética conseguida fue compatible con logros integrales de salud oral: oclusión funcional, estabilidad ortopédica y salud periodontal.
5. Un consentimiento por información, adecuado y oportuno, nos permitió ser y actuar como agentes promotores de salud, mientras que Lledó P., lejos de convertirse en candidata y receptora de determinados aparatos ortodóncicos con fines cosméticos, durante todo el proceso simplemente fue nuestra paciente.
Agradecimiento
A Lledó P. por haberme brindado la oportunidad de realizar su tratamiento y a todos mis maestros, que tan generosamente me entregaron los recursos y conocimientos que me han permitido ser útil a Lledó, P. v
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